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Dietas cetogênicas para controle do diabetes tipo 2

Já é bem conhecida a importância da perda de peso exerce um para prevenção e controle do diabetes. A mudança de estilo de vida – dieta e atividade física – vem sempre como coadjuvante às medicações nos estudos que avaliam o controle do diabetes. Nos últimos tempos cresce na estudos de mudança de estilo de vida não só como adjuvante, mas como protagonista no controle e até remissão desse tipo de diabetes.

Há poucos meses foi publicado um estudo que demostrou remissão do diabetes após perda de peso com dieta de baixa caloria e atividade física:  o estudo DiRECT publicado na renomada revista Lancet e que teve destaque na mídia leiga. A remissão do diabetes foi definida como HbA1c < 6,5% após dois meses sem o uso de todas as medicações do diabetes do início do acompanhamento até 12 meses. A remissão do diabetes foi intimamente relacionada à perda de peso e atingida em 86% dos participantes que perderam pelo menos 15 quilos (1).

Com a epidemia de obesidade, alguns pesquisadores têm voltado os olhos para as dietas cetogênicas, que restringem os carboidratos de 20 a 50 g ao dia para tratamento da obesidade e diabetes tipo 2. A revista JAMA publicou no mês passado na sessão de notícias e perspectivas o aumento do interesse na dieta cetogênica para tratamento dessas condições (2).  Pesquisadores expuseram suas opiniões sobre a dieta cetogênica no controle da obesidade e diabetes com base em publicações na área. Explorando sobre o uso da dieta cetogênica no controle do diabetes, destaca-se alguns pontos comentados na publicação pelos entrevistados:

  • A privação de açúcar e amido, o corpo reduz a secreção de insulina usando a gordura como principal combustível para formação de corpos cetônicos.
  • Há melhora da sensibilidade a insulina por mecanismos não inteiramente conhecidos e melhora do controle glicêmico. Em um dos estudos comentados pelos pesquisadores (4) houve melhora da HbA1c, diminuição ou eliminação de antidiabéticos e redução do peso com uma dieta de muito baixa caloria (VLCD) e cetogênica
  • A dieta cetogênica ainda pode ser benéfica para o coração, já que provoca melhora no perfil das gorduras no sangue com diminuição dos triglicérides e aumento do HDL-colesterol, reduz circunferência abdominal e pressão arterial, características laboratoriais e clínicas da Síndrome Metabólica
  • Embora possa haver um aumento do colesterol LDL em certas dietas cetogênicas, a redução dos triglicérides reduz a quantidade de LDL pequenas e densas, características da dislipidemia aterogênica

O efeito adverso mais comum é o que é chamado são sintomas semelhantes a uma gripe – no inglês “keto flu” – que inclui cabeça leve, tontura, fadiga, dificuldade para se exercitar, alterações no sono e constipação. Esses sintomas geralmente passam com poucos dias ou semanas. Hidratação adequada, reposição de minerais, tais como sódio, magnésio e potássio, além de polivitamínico podem minimizar os sintomas. Outra dica é adaptar a atividade física no início da dieta.

“A restrição de carboidratos pode não ser para vida toda para pessoas que precisam perder peso apenas, porém para as que tem diabetes, a restrição precisa ser mantida para o controle da doença”, afirma um dos pesquisadores.

Para pessoas que usam hipoglicemiantes orais ou insulina, o ajuste dessas medicações é fundamental no início e durante a dieta, bem como pode haver necessidade de ajuste de anti-hipertensivos. Desse modo, é fundamental o acompanhamento médico para ingressar nesse tipo de tratamento. Lembrando que há contra-indicação para dietas cetogênicas em pessoas com diabetes tipo 1 pelo risco do desenvolvimento de cetoacidose diabética.

Referências:

  1. LEAN, M. E.  et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, Dec 2017. ISSN 1474-547X.
  2. DEHGHAN, M.  et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, v. 390, n. 10107, p. 2050-2062, Nov 2017. ISSN 1474-547X.
  3. ABBASI, J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA, v. 319, n. 3, p. 215-217, Jan 2018. ISSN 1538-3598.
  4. McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, Volk BM, Link TM, Abner MK, Glon RM, McCarter JP, Volek JS, Phinney SD. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes 2017;2(1):e5. URL: https://diabetes.jmir.org/2017/1/e5. DOI: 10.2196/diabetes.6981

Dieta cetogênica provoca cetoacidose?

O pH significa “potência de hidrogênio”. A quantidade de íons de hidrogênio (H+) em uma solução define o pH. O pH normal do sangue é neutro, variando de 7,35 a 7,45, quando as reações orgânicas acontecem de forma otimizada.

Variações extremas no pH podem ser letais, por isso há diversos mecanismos que garantem o equilíbrio entre ácidos e bases ou equilíbrio ácido-básico (FIg 1).

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Fig 1. Variações do pH no sangue. Valores abaixo de 6,8 (acidose) e acima de 8,0 (alcalose) são incompatíveis com a vida

Um ácido é uma molécula capaz de doar íons de hidrogênio (próton) e uma base é uma molécula capaz de receber prótons. Os corpos cetônicos são compostos ácidos e têm o potencial de diminuir o pH do sangue.

Como exemplos de acidose no sangue por aumento de corpos cetônicos (Fig 2) temos cetoacidose diabética, que é considerado uma emergência médica.

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Fig 2. Corpos cetônicos resultantes da quebra de gordura

Nas dietas cetogênicas, bem como na cetoacidose diabética, há também aumento dos corpos cetônicos, porém em menor quantidade.

Uma pergunta que se pode fazer é:

Dietas cetogênicas podem causar acidose ou cetoacidose?

Para tentar responder essa pergunta um estudo avaliou a variação do pH no sangue de 20 indivíduos submetidos a um programa de emagrecimento que incluía dieta cetogênica por quatro meses.

A dieta em questão é baseada em preparações de proteínas de alto valor biológico. Cada preparação contém:

  • 15 g de proteína
  • 4 g carboidratos
  • 3 g de gordura
  • 50 mg de ômega 3
  • 90–100 kcal

Dependendo do peso ideal a ser atingido, a quantidade de sachês varia de 4 a 6 por dia. A quantidade de calorias diárias seriam de

  • 600 a 800 kcal/dia
  • pobre em carboidrato (<50g ao dia através da ingesta de vegetais)
  • pobre em gorduras (apenas 10g de azeite de oliva por dia).
  • 0,8 a 1,2 g de proteína por quilo de peso ideal.

Vários parâmetros sanguíneos foram avaliados durante o estudo.

Dos resultados principais, não foi observado diminuição o pH sanguíneo abaixo dos níveis que configuram cetoacidose. Importante destacar que pessoas com diabetes foram excluídas do estudo (Fig 3).

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Fig 3. Variação do pH em indivíduos submetidos a uma dieta cetogênica de muito baixa caloria

O ß hidroxibutirato é um dos corpos resultante da quebra da gordura foi avaliado no sangue capilar  (cetonemia)  feito pelos indivíduos durante suas atividades do seu dia a dia. A maioria dos valores obtidos pelas 460 medidas desse composto capilares estiveram abaixo de 3nmol/L (Fig 4).

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Fig 4. Plotagem dos valores das 460 medidas de cetonemia capilar

Foram avaliadas também outras substâncias que comumente se alteram durante uma cetoacidose diabética, tais como bicarbonato, cloro, sódio, potássio e encontraram diferenças marcantes entre os valores resultantes de uma dieta cetogênica e da cetoacidose diabética.

Os autores concluem que a dieta de muito baixa caloria e cetogênica em questão é segura para o tratamento de obesidade.

A redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Essa afirmação pode ser aplicada a pessoas sem diabetes, embora o diabetes tipo 2 (principalmente o não-insulinodependente) não seja uma condição que contraindique e possa se beneficiar desse tipo de abordagem dietética.

É importante reforçar que a dieta cetogênica é contraindicada e potencialmente muito perigosa para algumas pessoas, especialmente pelo risco de desenvolvimento de cetoacidose. É fortemente recomendável a avaliação médica caso você queira iniciar a dieta e o acompanhamento por uma equipe multiprofissional ao longo desse tipo de tratamento.

Referências

GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine, v. 58, n. 1, p. 81-90, Oct 2017. ISSN 1559-0100.

HUSSAIN, T. A.  et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition, v. 28, n. 10, p. 1016-21, Oct 2012. ISSN 1873-1244.

Avaliação da composição corporal por bioimpedância

Como se mede quantidade de gordura e músculo no corpo?

A oposição à passagem de uma pequena corrente elétrica (impedância) ao longo dos tecidos do corpo é o princípio do exame de bioimpedância para avaliação da composição corporal. Sabe-se que a corrente elétrica é melhor pelos íons contidos nos fluidos. A partir desse princípio, é possível determinar a quantidade de água corporal, que é a percentagem de fluidos no corpo e geralmente é indicada em porcentagem.

Tecidos que tenham mais água e íons na sua composição, como o músculo e sangue, oferecem menor resistência (menor impedância) à passagem da corrente elétrica, o mesmo não acontece com os tecidos adiposo, pele e ossos.

Por esse princípio, o composição corporal é dividida em dois componentes:

  • massa livre de gordura, ou massa magra: inclui músculos, ossos, pele
  • massa gorda  (total menos massa magra)

Há também de se considerar que a massa muscular inclui diversos tipos de músculo:

  • músculo esquelético presente principalmente nos membros
  • outros tipos de músculo que compõem órgãos como o coração (cardíaco), intestino, aparelho respiratório etc (músculo liso) – presente principalmente no tronco

O músculo esquelético corresponde a aproximadamente 56,6% da massa magra.

Como o músculo é rico em água, um aumento de água corporal no exame de bioimpedância pode ser reflexo do aumento da massa muscular.

Outra informação útil que podem ser obtidas é o índice de sarcopenia, que é perda de musculatura esquelética dos membros (apendicular). A manutenção da massa magra é importante para qualidade de vida ao longo dos anos. O índice de sarcopenia é calculado dividindo-se a massa muscular dos quatro membros pela altura ao quadrado.

Informações adicionais estimadas pela bioimpedância:

Taxa metabólica basal – estimativa de quanto seria o gasto energético para manter as funções vitais do organismo em repouso. A taxa metabólica basal é diretamente proporcional ao peso e à quantidade de músculo.

Ingestão calórica diária – estima a necessidade energética (ingestão calórica) necessária para manter a taxa de metabolismo basal e gastos de atividade física. Em programas que visem redução do peso corporal, um valor menor diário deve ser utilizado para eventualmente programar uma dieta hipocalórica.

Idade Metabólica – o valor corresponde à taxa metabólica basal média de determinada idade cronológica. Se sua idade metabólica é maior do que sua atividade atual, é sinal que precisa que precisa melhora-la através de exercícios físicos que aumentem a massa muscular.

BMR – basal metabolic rate (taxa metabólica basal estimada). TBW – total body water (água corporal)

Os resultados podem ser representados de diferentes formas, como no exemplo abaixo.

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Diferente forma de excposição dos dados coletados: massa magra, massa gorda (adiposa), massa muscular, músculo esquelético e água corporal e índice de sarcopenia

Condições que modifiquem a quantidade de água no organismo podem subestimar ou superestimar a quantidade de massa magra e, consequentemente, massa gorda.

Os aparelhos tetrapolares (eletrodos para os quatro membros) permitem a avaliação da composição corporal por segmento: membros superiores, inferiores e tronco e oferecer mais informações, como índice de sarcopenia.

Exemplo de aparelho tetrapolar: a corrente elétrica passa por cada segumento do corpo

Pela análise individualizada de cada segmento corporal, é possível obter os resultados de massa magra nos quatro membros e tronco.

Análise para cada segmento do corpo e equilíbrio da massa muscular

Alguns programas possibilitam também a avaliação da evolução das mudanças de composição corporal ao longo do tempo.

Evolução de peso, massa muscular e massa gorda ao longo do tempo

Como vimos, a quantidade de água medida é essencial para determinar a composição corporal. Portanto, alguns cuidados são necessários garantir um grau de hidratação normal e uma boa acurácia do resultado do exame, bem como evitar artefatos que modifiquem a velocidade da corrente elétrica, um preparo antes do exame torna-se necessário.

Quem não pode ou deve fazer o exame

  • Usuários de marcapasso ou outro aparelho elétrico implantado no corpo
  • Pessoas com com peças metálicas no corpo tais como placas e parafusos
  • Gravidez ou suspeita de gravidez

A avaliação sequencial da composição corporal é mais indicada que uma medida isolada. Os programas comercialmente disponíveis podem dar não só uma avaliação pontual, mas a evolução ao longo do tempo num programa de emagrecimento e também atividade física.

A avaliação da composição corporal é mais acurada que a medida do índice de massa corporal (IMC) para avaliar o excesso de gordura, característica da obesidade; duas pessoas podem ter o IMC exatamente igual, mas composições corporais totalmente diferentes.

. A massa magra é o principal componente que mantém um bom nível de metabolismo para evitar um reganho de peso no futuro.

preparo para fazer o exame inclui:

  • jejum de 4h antes do exame
  • não ingerir bebidas alcoólicas 8h antes do exame
  • evitar consumo excessivo de alimentos ricos em cafeína (chocolates, chás escuros, cafés)
  • evitar atividade física intensa e sauna no dia anterior ao exame
  • evitar realizar no período menstrual
  • beber aproximadamente 500 ml de água 2h antes do exame
  • esvaziar a bexiga antes da realização do exame
  • retirar metais do corpo (brincos, anéis, piercings)

Orienta-se usar roupas leves para realização do exame

Quem não pode ou deve fazer o exame

  • Usuários de marcapasso ou outro aparelho elétrico implantado no corpo
  • Pessoas com com peças metálicas no corpo tais como placas e parafusos
  • Gravidez ou suspeita de gravidez

A avaliação sequencial da composição corporal é mais indicada que uma medida isolada. Os programas comercialmente disponíveis podem dar não só uma avaliação pontual, mas a evolução ao longo do tempo num programa de emagrecimento ou para avaliação de programas de atividade física.

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