Classificação atual da obesidade

A organização mundial de saúde define obesidade como um “excesso de acúmulo de gordura que prejudica a saúde”. A endocrinologia é uma especialidade que lida com paciente com sobrepeso e obesidade todo santo dia de trabalho.

Uma das formas mais consagradas de classificar a obesidade é pelo índice de massa corporal (IMC) que divide peso sobre altura ao quadrado, mas que tem várias armadilhas e ampla variabilidade de risco individual. A gene vê, por exemplo, pessoas com boa composição corporal, no sentido de quantidade de gordura normal, mas IMC alto. O contrário também é verdadeiro. Exames como a bioimpedância corporal e a densitometria de corpo inteiro podem ajudar na determinação da gordura corporal e suas evoluções.

Classificação	IMC (kg/m2)	Risco de doença
Magro ou baixo peso	< 18,5	Normal ou elevado
Eutrófico ou normal	18,5 a 24,9	Normal
Sobrepeso	25,0 a 29,9	Pouco elevado
Obesidade grau I	30,0 a 34,5	Elevado
Obesidade grau II	35 a 39,9	Muito elevado
Obesidade grau III	> 40,0	Muitíssimo elevado

Na população asiática, o sobrepeso pode ser definido como um IMC > 23 kg/m² e a obesidade com IMC > 27,5 kg/m². Acima dos 60 anos, podemos usar o IMC > 27 kg/m² para sobrepeso, considerando que a composição corporal vai aumentando com a idade.

Nova classificação proposta para obesidade

Considerando que a normalização do IMC é coisa difícil de ser alcançada, mas a redução de 5 a 10% do peso corporal já traz inúmeros benefícios metabólicos, a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) sugeriram uma nova classificação. Essa é uma classificação que não substitui a antiga, mas a complementa.

A porcentagem de peso reduzida considerando como ponto de partida o peso máximo alcançado na vida (excluindo-se peso na gravidez). A gente já sabe que uma redução modesta de peso de 5 a 10% já traz benefícios metabólicos e para a saúde e a perda de 5 a 15% mostrou reduzir mortalidade em estudos randomizados e controlados, que são os mais robustos do ponto de vista científico .

A ideia de colocar uma doença crônica como “controlada” não é nova, haja vista o exemplo do diabetes, que é considerado controlado quando o paciente alcança uma hemoglobina glicada de 7%, mesmo sendo acima do valor normal de referência.

Sendo assim, a nova proposta tem classifica como obesidade “reduzida” e “controlada” conforme a porcentagem de peso perdida a partir do IMC máximo.

IMC máximo	Não modificada	Obesidade reduzida	Obesidade controlada
30-39,9 kg/m²	< 5%	5 – 9,9%	>10%
40-50 kg/m²	< 10%	10 -14,9%	>15%

Essa classificação não se aplica também a indivíduos com doenças terminais, pois não há benefício da perda de peso para eles. Ainda não se aplica para pacientes com uso crônicos de corticoide ou que tenham Síndrome de Cushing, ou àqueles que estejam usando drogas que façam ganhar peso por período curto.

A perda de peso também não pode ser involuntária, ou seja, decorrente de outros problemas de saúde que levam à perda de peso, como diabetes e hipertireoidismo descompensados.

Essa nova classificação pode ser melhorada e validada por estudos futuros antes de seu uso disseminado.

Considerações finais

O tratamento da obesidade é feito com batalhas em diversas frentes: redução calórica, atividade física, manejo dos transtornos psíquicos, quando presentes, boa qualidade de sono etc. As medicações podem ajudar, mas precisam atuar numa base que inclui toda mudança de estilo de vida, senão a perda de peso não é sustentável em longo prazo.

Considerando a dificuldade em normalizar o IMC ou a gordura corporal, para nós, endocrinologistas, já há um ganho considerável em reduzir o peso para melhorar a saúde metabólica. Essa sugestão de classificação é interessante nesse aspecto.

A gente sabe que muitos pacientes querem reduzir o peso para um número que se considera ideal, mas mesmo que isso não aconteça, temos que deixar claro que as reduções proporcionais já são uma grande vitória.

O que você achou dessa nova proposta?

Referências

1. Diretriz Brasileira de Obesidade (ABESO)
2. Halpern B, Mancini MC, de Melo ME, Lamounier RN, Moreira RO, Carra MK, Kyle TK, Cercato C, Boguszewski CL. Proposal of an obesity classification based on weight history: an official document by the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM) and the Brazilian Society for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome (ABESO). Arch Endocrinol Metab. 2022 Apr 28;66(2):139-151. doi: 10.20945/2359-3997000000465. Epub 2022 Apr 11. PMID: 35420271.

As doenças respiratórias têm aumentado em paralelo à elevação dos casos da obesidade nas últimas décadas. Talvez, os problemas respiratórios mais conhecidos relacionados à obesidade sejas a apneia obstrutiva do sono e a síndrome de obesidade-hipoventilação (“síndrome de Pickwick”), mas vamos tratar aqui de doenças menos lembradas nas pessoas com obesidade, como a asma e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Vou comentar também sobre a disanapse, que pode explicar maior risco de asma em crianças com obesidade e em adultos não fumantes. Se você ainda não conhece esse termo, vai achar muito interessante, como eu também achei.

Para explicar dessas doenças pulmonares da obesidade, vamos fazer uma analogia aqui entre os pulmões e bexigas dentro de uma de uma garrafa.

Os corpos redondinhos das bexigas são os alvéolos, e a boca da bexiga são os brônquios (figura 1). A garrafa é a caixa torácica, que poderíamos imaginar que ela também expande e retrai. Os capilares não estão representados circulando as bexigas, mas são, no pulmão real, o locais das trocas dos gases respiratórios (oxigênio e gás carbônico).

As bexigas se enchem até o limite do volume interno da garrafa.  

Uma pessoa com obesidade tem uma caixa torácica que expande menos do que uma pessoa sem obesidade, por conta do excesso de gordura que a circunda. É como as paredes da garrafa ficassem mais grossas e expandissem menos. Sendo assim, o volume interno para as bexigas fica menor e menos ar entra nelas.

Essa restrição de espaço dá o nome do distúrbio respiratório comum no paciente obeso e isso tem um nome que é o distúrbio ventilatório “restritivo” (Fig 2).

Mas vamos, sem mais delongas, falar agora da obstrução das vias aéreas inferiores causadas por um processo inflamatório (asma) e a desproporção entre o tamanho do tecido pulmonar e árvore brônquica.

Obesidade e doenças pulmonares obstrutivas
Obesidade e asma

A asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são doenças que dificultam principalmente a saída de ar, mas também a entrada nas vias aéreas inferiores. Voltando à nossa analogia das bexigas, é aquela situação de puxar a boca do balão para reduzir o diâmetro da saída de ar quando ele está sendo esvaziado. O ar sai com dificuldade e fazendo um barulho (realmente eu não sei se o chiado da asma seria por esse mecanismo mesmo). Além da falta de ar, o quadro clínico inclui tosse e expectoração.

Nos pulmões, a obstrução é decorrente da constrição da musculatura dos brônquios e do aumento da secreção dentro deles (Figura 3).

A asma em crianças tem mecanismos distintos da asma dos adultos, e ainda a asma em uma pessoa sem obesidade é diferente de uma outra com obesidade. Vamos comentar sobre as crianças quando falarmos da disanapse. Aqui, vamos tratar da asma nos adultos com obesidade.

Obesidade e asma: duas doenças ligadas pela inflamação

Hoje em dia, usa-se a terminologia asma T2 alta para os casos de asma mediados pela célula T helper-2 e citocinas relacionadas, que corresponde à antiga terminologia de asma alérgica ou eosinofílica. Essas células são relacionadas ao processo imunológico desse tipo de asma, que responde bem ao uso corticoides.

Porém, a asma predominante nos pacientes com obesidade é a T2 baixa, cuja inflamação é determinada principalmente por outras células do sistema imune chamado de neutrófilos. Seria uma asma não alérgica. Esse subtipo de asma não responde bem ao tratamento convencional, incluindo até aos corticoides orais.

O possível link entre obesidade e asma está nas adipocinas do tecido adiposo, das quais falamos no post anterior. As adipocinas podem dar reflexo no processo inflamatório nos pulmões, e pode estar envolvido na patogênese da asma na obesidade. Por exemplo, a adiponectina, um mediador anti-inflamatório produzido no tecido adiposo, reduz a inflamação nas vias aéreas, enquanto a leptina, também produzida no tecido gorduroso, é pró-inflamatória e aumenta a hiperreesponsividade (contração da musculatura) na árvore brônquica.

Entretanto, as vias precisas pelas quais as adipocinas resultam na asma ainda não estão bem esclarecidas, bem como a interferência do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e o estresse oxidativo, também aumentados no processo inflamatório da obesidade.

A asma da pessoa com obesidade é de difícil controle e não reponde bem ao uso de corticoide.

Disanapse, asma e DPOC

A grande novidade (pelo menos para mim) é o fenômeno chamado disanapse. Foi descrito há bem pouco tempo. O que acontece é que a árvore brônquica é desproporcionalmente menor e incompatível com a quantidade de alvéolos. A disanapse é fator de risco para asma em crianças obesas e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em adultos. Não é clara a associação da disanapse com obesidade em adultos.

A DPOC é uma síndrome que inclui a bronquite crônica e o enfisema pulmonar. Tem início na vida adulta, acima dos 40 anos, com quadro de falta de ar progressiva, tosse, expectoração (catarro) e chiado no peito. Há também história prévia de exposição ao cigarro ou outros gases tóxicos, como fumo de cachimbo, narguilé, maconha, queima de lenha para cozinhar e a própria poluição ambiental.

Porém, há adultos que nunca fumaram e desenvolvem DPOC. A disanapse pode ser uma explicação para isso.

Na analogia das nossas bexigas, teríamos a disanapse assim: em lugar de cada bexiga ter sua boca, teríamos mais de um “corpo” de bexiga para uma só boca. Há uma redução do número, mas não do diâmetro das vias de saída em princípio, mas que são fatores de risco para uma futura obstrução.

Nem todo mundo que tem disanapse um diagnóstico de uma doença, mas foi visto que mais disanapse foi mais frequente em crianças com asma e adultos com DPOC do que aquelas pessoas que não a tem.

Exames complementares

Cada problema do trato respiratório tem seu exame específico.

A apneia do sono é avaliada pelo exame de polissonografia. A avaliação da circulação do ar e nos pulmões é feita pelo exame de espirometria ou prova de função pulmonar.

Já a oxigenação do sangue é verificada com o exame de gasometria arterial e de forma mais fácil e rápida com a oximetria de pulso.

A disanapse é avaliada nos estudos através de tomografia computadorizada, onde se vê a relação entre o parênquima pulmonar e árvore brônquica. Acredito que ainda não é metodologia padronizada na maioria dos laboratórios de imagem, por ser uma novidade.

A polissonografia é o exame que o endocrinologista pode pedir na avaliação da apneia do sono obesidade. Às vezes, a história é tão sugestiva que a gente espera para ver se o paciente melhora com a perda de peso e não pede esse exame de imediato.  

O médico generalista pode solicitar os exames relacionados à asma e DPOC.

Já os outros exames mencionados anteriormente, ficam mais à cargo do pneumologista.

Tratamento dos distúrbios respiratórios na obesidade

A perda de peso de 5 a 10% do peso original com ou sem cirurgia bariátrica melhora a função pulmonar. A asma ligada à obesidade, como já falamos, é de difícil controle e resistente ao uso de corticoide oral e a perda de peso melhora esse aspecto também. Se não dá para tirar medicação, podemos reduzir a quantidade delas.  

Nós, endocrinologistas, focamos o tratamento do paciente na perda de peso. O tratamento próprio das doenças respiratórias mais complexas fica com os demais especialistas no assunto. Nada impede, entretanto, que os casos menos complexos sejam tratados pelos médicos generalistas.  O tratamento é feito com medicações inalatórias e orais, quando necessárias, que não entraremos em detalhes aqui.

Considerações finais

Aqui foi uma parte das doenças respiratórias relacionadas com a obesidade.

Como recado final para os médicos é que não deixem de perguntar se o paciente tem sintomas de falta de ar e quais medicamentos ele usa para o trato respiratório, incluindo as “bombinhas”; para os pacientes: não esqueçam de relatar para o seu médico os sintomas de falta de ar, tosse e chiado no peito. Pode ser asma.

Referências

1. Reis AP, Machado JAN. Biomarcadores e imunobiológicos na asma. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(4):405-415
2. Umetsu DT. Mechanisms by which obesity impacts upon asthma. Thorax. 2017 Feb;72(2):174-177. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-209130. Epub 2016 Sep 26. PMID: 27672120
3. Arismendi E, Bantulà M, Perpiñá M, Picado C. Effects of Obesity and Asthma on Lung Function and Airway Dysanapsis in Adults and Children. J Clin Med. 2020 Nov 22;9(11):3762. doi: 10.3390/jcm9113762. PMID: 33266383; PMCID: PMC7700658.
4. Smith BM, Kirby M, Hoffman EA, Kronmal RA, Aaron SD, Allen NB, Bertoni A, Coxson HO, Cooper C, Couper DJ, Criner G, Dransfield MT, Han MK, Hansel NN, Jacobs DR Jr, Kaufman JD, Lin CL, Manichaikul A, Martinez FJ, Michos ED, Oelsner EC, Paine R 3rd, Watson KE, Benedetti A, Tan WC, Bourbeau J, Woodruff PG, Barr RG; MESA Lung, CanCOLD, and SPIROMICS Investigators. Association of Dysanapsis With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among Older Adults. JAMA. 2020 Jun 9;323(22):2268-2280. doi: 10.1001/jama.2020.6918. PMID: 32515814; PMCID: PMC7284296.
5. Athayde RAB, Oliveira Filho JRB, Lorenzi Filho G, Genta PR. Obesity hypoventilation syndrome: a current review. J Bras Pneumol. 2018 Nov-Dec;44(6):510-518. doi: 10.1590/S1806-37562017000000332. PMID: 30726328; PMCID: PMC6459748.

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