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Temas gerais em endocrinologia

Modulação hormonal, regulação e eixos

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O que é modulação hormonal?

Nos estudos preparativos para esse post, deparei-me com um subtítulo do primeiro capítulo de um livro de endocrinologia básica que tenho em minha prateleira. O subtítulo em inglês é “modulation of hormones levels” em tradução livre: modulação dos níveis hormonais ou poderia ser a inspiração para o termo “modulação hormonal” que tanto se ouve hoje em dia?  Definitivamente, esse texto não é sobre as milagrosas terapias que hoje muitos profissionais descrevem para equilibrar os hormônios.

Modelos de regulação hormonal

Seguimos adiante então para a regulação hormonal que o capítulo descreve, e entender os transtornos endocrinológicos primários, secundários e terciários.

Há dois principais modelos de controle da produção hormonal pelas glândulas endócrinas:

  1. Eixo hipotálamo-hipófise-alvo
  2. Glândulas independentes

Eixo hipotálamo-hipófise-alvo

Como exemplos temos os eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-testículos (ou ovários), hipotálamo-hipófise-tiroide.

Nesse modelo, estímulos advindos do sistema nervoso central, do ambiente e de outras fontes modulam a produção de hormônios hipotalâmicos (hormônios liberadores) que estimulam a liberação de hormônios da hipófise ou pituitária (hormônios tróficos) e que, por sua vez, estimulam o crescimento e secreção a glândula-alvo em questão.

Tomando como exemplo o eixo hipotálamo-hipófise-tiroide. O hipotálamo libera o hormônio TRH (thyrotropin-release hormone) que estimula a secreção do TSH (thyroid-stimulating hormone) pela hipófise e que estimula a liberação de T3 e T4 pela tiroide.

O controle da secreção nos níveis mais elevados se dá por retroalimentação ou feedback positivo ou negativo através da quantidade circulantes dos hormônios das glândulas-alvo.

Modulação hormonal 1
Modelo 1 de retroalimentação (modificado de Gardner e col.)

Disfunções primárias, secundárias e terciárias

Nas disfunções glandulares primárias, a glândula-alvo está disfuncional. Um exemplo comum é o hipotireoidismo primário, quando a tiroide não produz hormônio suficiente por tireoidites ou cirurgias. Os níveis mais baixos dos hormônios tireoidianos servem como estímulo (feedback positivo) para liberação de mais hormônios que estimulam a secreção, no caso TSH e TRH. A interpretação sempre conjunta dos níveis de TSH e T4L servem para o diagnóstico e controle de reposição hormonal no hipotireoidismo. Podemos fazer uma analogia que as disfunções primárias seriam um problema na execução da tarefa da glândula, a despeito do aumento ou diminuição dos comandos (estímulos).

Regulação da produção dos hormônios tiroidianos pela hipófise

Já nas disfunções secundárias, há um problema na hipófise que aumenta ou diminui a liberação de seus hormônios. Com isso há um problema no eixo de comando e a glândula-alvo recebe muito ou pouco estímulo.  Tomemos como exemplo agora o hipogonadismo. No caso do hipogonadismo secundário, hipófise não secreta o hormônio FSH e LH, que por sua vez estimula os testículos ou ovários. Os exames laboratoriais vão demonstrar níveis reduzidos de hormônios sexuais e níveis baixos ou inapropriadamente normais das gonadotrofinas (FSH e LH).  A glândula-alvo agora executa ou não sua função de acordo com a intensidade do comando (hormônios hipofisários).

Subindo mais um nível no comando, temos as disfunções terciárias. Essas são causadas por problemas numa parte do cérebro chamada de hipotálamo. Lesões no hipotálamo comprometem todo o eixo. Os hormônios hipofisários e dos órgãos-alvo estarão baixos.

Como saber se o problema está na hipófise ou no hipotálamo?

Já que os hormônios hipotalâmicos não são dosados na prática clínica, tomamos mão dos testes dinâmicos através da interpretação das respostas aos estímulos da hipófise e órgãos-alvo à administração dos hormônios hipotalâmicos ou outros estímulos que sabidamente estimulam a liberação dos hormônios hipofisários. Os testes dinâmicos em endocrinologia são exames complexos e utilizados em situações muito específicas para avaliar a integridade dos vários eixos.

Glândulas endócrinas independentes

Essas glândulas não são comandadas por hormônios estimuladores, mas por outras substâncias circulantes no corpo. Como exemplos temos as células beta das ilhotas pancreáticas, cujo principal estímulo à liberação da insulina são os níveis de glicose circulante, e as paratireoides, que são reguladas pelos níveis de cálcio e vitamina D na circulação.

Modulação hormonal 2
Modelo 2 de retroalimentação (modificado de Gardner e col.)

Explorando um pouco mais as paratireoides, vimos em outro post o que seria hipoparatireoidismo. No lado oposto, temos os casos de hiperparatireoidismo primário, o problema está na glândula, que aumenta a secreção do PTH de forma autônoma (perde a resposta ao feedback) e consequentemente aumenta os níveis de cálcio no sangue, mas isso não é capaz de diminuir a secreção do primeiro. Por sua vez, o hiperparatireoidismo secundário cursa com o aumento da liberação do PTH em resposta a baixos níveis de cálcio ou de vitamina D. O tratamento do hiperparatireoidismo primário e secundário são completamente diferentes.

É essencial sabermos onde está o problema para pensar na possibilidade de tratamento e qual tratamento, que pode diferir e muito entre si.

Considerações finais

Na interpretação dos exames, o endocrinologista vai montando uma linha de raciocínio, encaixando as peças do quebra-cabeças, buscando origem dos distúrbios para propor um tratamento adequado. Ao final desse texto, espero ter juntado pontos de informações e promovido algum conhecimento adicional; ao mesmo tempo, e não menos importante, gostaria de deixar claro que modulação hormonal (no sentido leigo da expressão) pode alterar eixos que estão em pleno equilíbrio e as reposições hormonais devem ser criteriosas e sempre acompanhadas por um profissional habilitado.

Lembrando que a Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM) já emitiu uma nota oficial para alertar a população sobre os riscos dessas terapias não cientificamente validadas. O assunto ressurgiu posteriormente com um novo posicionamento da SBEM afirmando que não existe especialista em modulação hormonal.

PS – Esse post comenta o que se chama de “modulação” e reposição hormonal em pessoas cisgênero no que se refere aos hormônios sexuais. Para pessoas com disforia de gênero (transgênero), a terapia hormonal é um capítulo à parte. Em 2017, foi publicada uma diretriz pela sociedade americana de endocrinologia e também uma proposta para um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas no SUS para o a terapia hormonal em pessoas transgênero. 

Referência

  1. Gardner, D. G., Shoback, D. M., & Greenspan, F. S. Greenspan’s basic & clinical endocrinology. New York: McGraw-Hill Medical.

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Diabetes e hipoglicemia

Dosagem de insulina e peptídeo C – do diabetes à hipoglicemia

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Para que serve a dosagem de insulina?

Vamos nesse post comentar qual a utilidade da dosagem da insulina e do peptídeo C nas condições de resistência à insulina, passando pelo diabetes e, finalmente, pela hipoglicemia.

Mas antes de comentar sobre a dosagem de insulina, devemos considerar alguns fatos:

  • O aumento da glicemia é acompanhado pelo aumento da secreção de insulina, e a queda da glicemia é acompanhada da queda e da suspensão da secreção de insulina na hipoglicemia (modelo de feedback). A sincronia entre esses glicemia e insulina determina os níveis de glicemia considerados normais, conforme exemplificado na figura 1.
  • O aumento desproporcional da insulina circulante em relação à glicemia causa hipoglicemia enquanto a redução da ação (resistência) da insulina ou da sua secreção leva ao diabetes.
  • Medir a glicemia é já um dos exames de rotina para promoção de saúde em relação ao diabetes, principalmente nos casos de obesidade.
  • O peptídeo C é secretado em quantidades iguais à insulina produzida pelo pâncreas.
Metabolismo normal da insulina e glicose
Fig 1. Representação esquemática das variações da glicemia e insulina ao longo do dia, demostrando as variações de forma sincronizada entre as duas.

E onde se encaixa a utilidade da dosagem de insulina e do peptídeo C nessa história?

Uma dosagem de insulina de 10, 20 ou 40 µUI/mL é normal? A resposta é: depende da glicemia.

Já que a insulina no sangue está intimamente relacionada à glicemia, é imprescindível interpretá-las em conjunto. Vamos ver em detalhes como a dosagem de insulina é útil em diferentes situações. Quando a dosagem de insulina não é útil, podemos lançar mão do peptídeo C.

1. Dosagem da insulina na detecção da resistência à insulina

Para manter a glicemia normal, maiores quantidades de insulina são necessárias pois existe uma menor sensibilidade à ação desse hormônio em facilitar a entrada de glicose para dentro da célula.

Sabe-se que a resistência à ação da insulina está presente na síndrome metabólica, sendo um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 e para outros tipos de doenças, tais como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e esteatose hepática.

Para determinar se a quantidade de insulina está desproporcionalmente alta para a glicemia, vários modelos matemáticos foram desenvolvidos, sendo o mais conhecido deles o HOMA-IR (do inglês, homeostatic model assessment). Muito utilizado nos estudos populacionais, o HOMA-IR tem maior facilidade de realização que o exame padrão para determinação de resistência insulínica, o clamp. As dosagens no JEJUM são consideradas para o cálculo.

Para o uso na prática clínica, ainda há de se considerar a metodologia e padronização do laboratório para interpretação dos resultados. Além dessas limitações metodológicas, se a pessoa tem sinais fortemente ligados à presença da resistência insulínica, como por exemplo: acantose nigricante, obesidade central, SOP associada à obesidade,  a determinação de HOMA-IR torna-se questionável. Quanto maior a resistência à insulina, maior o resultado do HOMA IR.  Os valores podem ser ajustados para o índice de massa corpórea (IMC).

homa
Tabela 1. Exemplo de resultados do HOMA-IR com os mesmos valores de glicemias e valores crescentes de insulina utilizando calculadora

2. Dosagem de insulina nas pessoas com diabetes

Não se costuma dosar a insulina em pacientes com diabetes bem controlada em uso de insulina exógena ou nos pacientes que estão tomando medicações que estimulam a secreção da insulina (secretagogos de insulina) a menos que haja dúvida no diagnóstico e planos para mudança de tipo de medicação.

Nos casos mais típicos de diabetes tipo 1 ou tipo 2, não há necessidade de dosagem de insulina, pois já é bem conhecida a fisiopatologia de cada uma das doenças. Quando há dúvida sobre o tipo de diabetes (se tipo 1, tipo 2 com falência pancreática, após pancreatite, MODY , LADA, etc), a dosagem não da insulina, mas do peptídeo C pode ajudar a diferenciar os tipos de diabetes e saber qual medicação será mais útil em controlar o diabetes.

Peptídeo C e determinação da secreção da insulina pelo pâncreas

A dosgem do peptídeo C reflete a quantidade de insulina que o pâncreas produz, já que é uma molécula que aparece a partir da clivagem da pró-insulina, como exemplificado na figura 2. Para cada molécula de insulina, uma molécula de peptídeo C é produzida, em termos técnicos, são moléculas produzidas de forma equimolar.

Em pacientes que já fazem uso de insulina, a medida da insulina no sangue dosa tanto a insulina injetada quanto a insulina produzida pelo pâncreas. Sendo assim, a dosagem de peptídeo C consegue espelhar apenas a insulina que o próprio pâncreas produz.

Se o peptídeo C é muito baixo, é possível inferir que a produção da insulina pelo pâncreas também é reduzida e será necessária a administração da insulina subcutânea para controle da glicemia; se a dosagem do peptídeo C é alta, o pâncreas ainda produz insulina, mas não suficiente para controlar a glicemia e precisa de medicação adicional.

Figura 2. Representação da quebra da pró-insulina com formação de uma molécula de insulina e uma molécula de peptídeo C

A determinação da produção de insulina endógena (reserva insulínica) a partir da dosagem do peptídeo C pode ser útil para diferenciação do diabetes tipo 1 de tipos raros de MODY. Se o peptídeo C é mais alto, podemos estar diante de um caso de MODY e a insulina pode ser substituída por uma sulfonilureia.

Na diferenciação de um quadro diabetes tipo 2 que necessitou de insulina ao diagnóstico de uma pessoa com diabetes tipo 1, há muita sobreposição dos valores de peptídeo C, quando este é dosado muito próximo ao diagnóstico. No início do diabete tipo 1, há uma fase em que a secreção de insulina não é tão reduzida e consegue controlar sem grandes dificuldades a glicemia, essa fase é conhecida por “lua de mel”. Após essa fase, no diabetes tipo 1 a reserva de insulina vai ficando acabando, da mesma forma no diabetes tipo LADA – com menor velocidade – enquanto no diabetes tipo 2, a reserva insulínica dura mais tempo e os níveis de peptídeo C estarão mais elevados que no diabetes tipo 1.

Para uma pessoa com diabetes tipo 2 em uso de insulina, mas com alguma reserva de insulina endógena, outras medicações podem ser consideradas, como aquelas que aumentam a sensibilidade à insulina e eventualmente mudança da insulina exógena para seus secretagogos (medicações que estimulam a secreção de insulina).

A dosagem de peptídeo C é preconizada para avaliar a reserva insulínica após 3 a 5 anos do diagnóstico. Pode ser dosado no basal (sem estímulo) ou em testes de estímulo com glucagon ou glicose.

3. Dosagem de insulina na investigação da hipoglicemia

É para investigação das causas da hipoglicemia que a insulinemia é mais útil e consagrada. Na hipoglicemia, a dosagem de insulina deve estar indetectável.

A hipoglicemia divide-se basicamente em dependente de insulina e não-dependente de insulina. Durante a hipoglicemia, a dosagem de insulina, peptídeo C e outros fatores semelhantes à insulina são realizados.

Hipoglicemia dependente de insulina

Nesse caso, a hipoglicemia é decorrente da ação desproporcionalmente alta da insulina em relação à glicemia. Para cada situação, as dosagens de insulina e peptídeo C são realizadas para tentar elucidar a causa. A seguir, veremos as situações mais comuns de hipoglicemia e qual o resultado esperado das dosagens de insulina e peptídeo C.

Em pessoas com diagnóstico de diabetes:

  • Administração excessiva de insulina exógena: níveis altos de insulina e níveis baixos de peptídeo C;
  • Excesso de secretagogos medicações que estimulam a secreção de insulina pelo pâncreas): níveis altos de insulina e ainda de peptídeo C.

Em pessoas sem diagnóstico de diabetes

  • Hipoglicemia reativa: dosagem de insulina e peptídeo C altos (acontece pós-refeição);
  • Tumores produtores de insulina (insulinomas): níveis altos de insulina e peptídeo C;
  • Outras causas raras.

A hipoglicemia recorrente pode levar à hipoglicemia sem sintomas de alerta e ser potencialmente grave.

Hipoglicemia não-dependente de insulina

Como o próprio nome já diz, nesses casos, a insulina não é o fator causador da hipoglicemia. Pode decorrer da falta de ingesta de calorias ou, muito mais raramente, por ação de substâncias semelhantes à insulina. Mais uma vez, o peptídeo C e a insulina são úteis.

  • Maioria dos casos de hipoglicemia no jejum – insulina e peptídeo C baixos;
  • Tumores não-insulinomas – produzem substâncias semelhantes à insulina. A dosagem de insulina e peptídeo C estarão baixas e a dosagem dessas substâncias semelhantes à insulina estarão altas.

Considerações finais

Em resumo, a dosagem da insulina é útil em casos bastante selecionados, principalmente na investigação de hipoglicemia. Portanto, a dosagem de insulina não deve ser considerada isoladamente, mas em conjunto com a glicemia nos casos de investigação de resistência à insulina. Para a avaliação da reserva insulínica no diabetes, o peptídeo C deve ser utilizado em lugar da dosagem de insulina.

Referências

  1. Calculadora para HOMA (em inglês)
  2. JONES, A. G.; HATTERSLEY, A. T. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabet Med, v. 30, n. 7, p. 803-17, Jul 2013. ISSN 1464-5491. doi: 10.1111/dme.12159
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Análogos de insulina para diabetes tipo 1

2 Comentários

Secreção de insulina basal e prandial

Para iniciar a discussão sobre os análogos de insulina, precisamos pincelar os perfis de secreção de insulina em pessoas sem diabetes.

Em pessoas sem diabetes, o pâncreas secreta insulina em dois padrões:

Insulina basal – mantém o metabolismo em estado anabólico; é uma secreção contínua nas 24h do dia;

Insulina prandial – picos de liberação para a captação de nutrientes da refeição, principalmente carboidratos.

No tratamento do diabetes tipo 1, o grande desafio é mimetizar os dois padrões de secreção fisiológica de insulina pelo pâncreas normal. Para isso, dois tipos de insulina são necessários: um de ação mais lenta que imitaria a insulina basal e outra de ação mais rápida, que faria o papel da insulina prandial.

Terapia insulínica basal-bolus

A insulina basal é administrada de forma independente da refeição e a insulina prandial em “bolus” antes de cada refeição. Esse esquema da utilização de dois tipos de insulina é conhecido como basal-bolus.

A insulina de ação rápida também pode ser usada para reduzir os níveis de glicemia para valores menores quando há um grande aumento dos seus níveis (hiperglicemia). Essa é a insulina de correção, que vem para corrigir o pico de glicose, enquanto a dose de insulina prandial é utilizada para prevenir o pico pós-refeição.

Na hipoglicemia, o pâncreas deixa de secretar insulina (endógena). Em pessoas com diabetes que fazem uso de insulina exógena na forma de injeções, a queda dos níveis de glicose não tem ação sobre a quantidade de insulina circulante. A falta desse feedback  negativo (ausência da ação da insulina na hipoglicemia) é uma das complicações do tratamento no diabetes tipo 1 que foi minimizada com a chegada dos análogos de insulina.

Insulinas subcutâneas

A descoberta da insulina foi um marco na vida de vários pacientes diabéticos e um grande avanço na medicina. A história da descoberta da insulina por Banting e Best em 1921 está em um post especial.

De lá para cá, a produção de novos tipos de insulinas só vem avançando. Entretanto, o uso de insulinas modernas não é uma realidade para a maioria dos pacientes. Dessa forma, é necessário incluir nesse post as insulinas humanas também para diferenciá-las dos análogos.

Insulinas humanas

Insulina regular

A insulina regular tem a mesma estrutura da insulina produzida pelo pâncreas: seis monômeros em torno de um íon de zinco que formam juntos um hexâmero. . Ela surgiu da forma que conhecemos hoje por engenharia genética no final dos anos 70.

Quando administrada diretamente no sangue, os hexâmeros da insulina regular rapidamente se dissociam em monômeros, forma que interage imediatamente com o receptor de insulina para exercer sua ação de facilitar a entrada de glicose nas células.

Se administradas no tecido subcutâneo, os hexâmeros devem se dissociar em monômeros para então serem reabsorvidos pela corrente sanguínea. Essa necessidade de dissociação, faz com que haja um atraso no início de ação da insulina e um “desencontro” do pico de glicemia do alimento com o pico de ação de insulina, motivo pelo qual a insulina regular deve ser administrada pelo menos 30 minutos antes da refeição.

Insulina humana NPH (Neutral Protamin Hagedorn)

Em 1936, Hans Hagedorn e B. Norman Jensen descobriram que o efeito da insulina dos extratos de pâncreas animal poderia ser prolongado pela adição de uma substância chamada protamina, isolada do esperma de peixes, e misturada em proporções exatas com zinco e fenol. Essa mistura mantém o pH neutro e forma cristais que lentificam a absorção e prolonga o tempo de ação.  A insulina NPH tem esse nome como acrônimo de Neutral Protamine Hagedorn). Surgia assim uma insulina de ação mais lenta que é ainda é utilizada para mimetizar a insulina basal. Essa tecnologia foi utilizada depois para a insulina humana NPH.

Como principais limitações principais da insulina NPH, temos a grande variabilidade de sua ação, necessidade de lanches entre as refeições e a não cobertura das 24h por uma única dose diária. O risco de hipoglicemia noturna também é maior que com a insulina NPH que com as insulinas análogas.

Análogos de insulina

Nos últimos 20 anos, tomando como base as insulinas humanas, novas insulinas foram criadas por mudanças nas suas estruturas moleculares que modificam características com o tempo para o início ou a duração de ação, as chamadas insulinas análogas ou análogos de inulina. De semelhante modo às insulinas humanas, temos insulinas de ação rápida e de ação lenta (Fig 1).

Análogos de insulina de ação rápida

Disponíveis na década de 90, os análogos de insulina de ação rápida são modificações da molécula da insulina humana para que os hexâmeros se dissociem mais rapidamente em monômeros.

Insulina asparte, insulina lispro e glulisina

Os representantes da classe dos análogos de insulina de ação rápida são as insulinas asparte, insulina lispro e glulisina.

Essas insulinas, por terem um início de ação mais rápido e menor tempo de duração, “cobrem” de forma mais adequada o aumento da glicemia após uma refeição. Devido à essa característica, podem ser administradas de 15 minutos antes até imediatamente após a refeição, o que melhora a flexibilidade da administração e aumenta a satisfação do paciente com o seu tratamento.

Adicionalmente, há menor risco de hiperglicemia pós-prandial e hipoglicemia noturna quando se compara a utilização dos análogos de insulina rápida em comparação com a insulina regular.

Insulina asparte ultrarrápida

Em 2020, chegou ao Brasil a insulina asparte de ação ultrarrápida, comercializada sob o nome de insulina Fiasp. A nova insulina asparte tem de diferente a adição da vitamina B3 (nicotinamida) e o aminoácido L-arginina à molécula da antiga aspart (figura 1). Com isso, os monômeros dessa nova insulina se dissociam mais rapidamente que todas as insulinas anteriores. Isso permite que a sua administração de dois minutos antes da refeição, no momento da refeição ou até 20 minutos após.

analogos insulina DM1
Figura 1. Diferenças entre diversas insulinas humanas e análogas em relação à estrutura molecular, velocidade de absorção e tempo de ação

Na Figura 2, temos o gráfico comparativo das concentrações no sangue dos diversos tipos de insulina prandiais.

analogos insulina DM1
Figura 2. Concentração no sangue das insulinas de ação rápida. Comparadas com a insulina humana regular, as insulinas aspart, lispro e glulisina tem um início de ação mais rápida, um pico mais alto de concentração e uma duração menor.

As insulinas asparte e lispro são as de eleição para o sistema de infusão contínua ou bomba de insulina. Nesse tipo de terapia, pequenas doses de insulina de ação rápida são liberadas de forma contínua por um dispositivo para mimetizar a insulina basal, e quando necessário, doses maiores são administradas (bolus) para cobrir as refeições ou corrigir a hiperglicemia.

bomba de insulina
Fig 3. Exemplo de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina)

Análogos de insulina ação prolongada

Essas insulinas foram desenhadas para terem um tempo maior de ação e serem injetadas uma vez ao dia. Por terem menor variabilidade que a insulina NPH, os análogos de insulina conferem menor risco de hipoglicemia (notadamente, a hipoglicemia noturna).

Insulina glargina

Foi o primeiro análogo de insulina desenvolvido e uma das insulinas mais prescritas. No recipiente, o pH da solução de insulina é ácido. Quando administrada no tecido subcutâneo, que têm o pH neutro, a insulina forma agregados que vão lentamente liberam seus hexâmeros. A primeira apresentação disponível é a glargina U100 (100 unidades em 1ml de solução). Recentemente, foi lançada a insulina glargina U300 (300 unidades em 1ml de solução) que leva mais tempo que a insulina glargina U100 para liberar toda quantidade de insulina injetada, prolongando sua duração.

Insulina detemir

As modificações na estrutura molecular dessa insulina permitem a disposição da insulina em di-hexâmeros no local da injeção e a ligação a uma molécula de albumina na corrente sanguínea. Essas duas características conferem um prolongamento do tempo de ação da insulina detemir em relação ao da insulina NPH.

O tempo de ação médio da insulina detemir é de 21,5 horas. Uma proporção maior de pacientes precisará de duas doses de insulina para cobrir as necessidades basais diárias de insulina em comparação à insulina glargina. Entretanto, estudos que compararam pacientes usando duas doses de detemir versus uma dose de insulina glargina, demostraram menor risco de hipoglicemia noturna com a insulina detemir.

Insulina degludeca 

É um análogo de insulina mais recente. A insulina degludeca quando aplicada no subcutâneo, forma uma longa cadeia de hexâmeros (multi-hexâmeros) e ainda se liga à albumina. Uma vez atingido o estado de equilíbrio, a insulina degludeca pode ter duração de ação de até 48h. Essa ação ultraprolongada permite que a insulina seja administrada uma vez ao dia em horários diferentes. Também foram observadas menores taxas de hipoglicemia noturna com a insulina degludeca quando comparada à insulina glargina.

Figura 4. Tempo de duração da inulina NPH e análogos de insulina de longa duração

As insulinas humanas e os análogos de insulina aspart, lispro e detemir podem ser utilizados na gravidez.

Os prós e contras do uso de análogos de insulina versus insulinas humanas

INSULINAS DE AÇÃO RÁPIDA

Favorecem análogos de insulina versus insulinas humanas

  • Insulinas de longa duração
  • Rápido início de ação
  • Controle da glicose pós refeição
  • Curta duração
  • Menor risco de hipoglicemia diurna
  • Não há necessidade de lanches
  • Menor risco de hipoglicemia noturna
  • Flexibilidade (injeções no horário da refeição)
  • Uso de infusão subcutânea contínua (bomba de insulina)

Por terem menor risco de hipoglicemia. é uma estratégia para reversão da hipoglicemia sem sintomas de alerta.

Favorecem insulinas humanas versus insulinas análogas

  • Custo
  • Experiência clínica
  • Acesso (disponibilidade no sistema público)

INSULINAS DE AÇÃO LENTA

Favorecem análogos de insulina versus insulinas humanas

  • Duração da ação
  • Sem pico de ação
  • Variabilidade da resposta
  • Menor risco de hipoglicemia
  • Sem necessidade de lanches
  • Menor risco de hipoglicemia noturna
  • Maior flexibilidade
  • Disponibilidade em formas concentradas

Favorecem insulinas humanas versus insulinas análogas

  • Custo
  • Experiência clínica
  • Acesso (disponibilidade no sistema público)

Considerações finais

O desenvolvimento dos análogos de insulina e toda tecnologia hoje disponível para o tratamento do diabetes tipo 1 trouxe mais segurança ao tratamento através dos menores índices de hipoglicemia, maior flexibilidade e satisfação com o tratamento. Efeito positivo também foi observado em relação ao menor ganho de peso com a insulinoterapia. Vale a pena lembrar que o tipo de insulina, dispositivos, utilização de monitorização de glicose, sejam eles antigos ou modernos, por vezes não são suficientes para atingir o bom controle da glicemia. A educação em diabetes ainda persiste como um grande desafio, e sem dúvida é uma peça indispensável na conquista diária do bom controle da glicemia.

Referência

MATHIEU, C.; GILLARD, P.; BENHALIMA, K. Insulin analogues in type 1 diabetes mellitus: getting better all the time. Nat Rev Endocrinol, Apr 2017. ISSN 1759-5037.

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