O uso de qualquer corticoide pode ser uma faca de dois gumes. Essa afirmação se aplica perfeitamente ao uso da dexametasona para o tratamento do covid-19.
A dexametasona é o mais potente corticoide sintético e seus efeitos colaterais incluem ganho de peso, diabetes, hipertensão, e outros comemorativos da Síndrome de Cushing, detalhada no post anterior.
Tabela de equivalência entre os glicocorticoides. A dexametasona é 30 vezes mais potente que o cortisol.
Além das ações metabólicas, os corticoides têm ainda propriedades anti-inflamatórias e imunossupressoras.
A propriedade anti-inflamatória foi o objetivo quando o corticoide foi escolhido para o tratamento dos casos graves pelo coronavirus. Não podemos esquecer que os corticoides também tem efeito imunossupressor e pode facilitar as infecções por diversos microorganismos por conta da redução das defesas do organismo.
Se seu uso prolongado dos corticoides causa problemas, sua retirada também deve é trabalhosa. A sua parada abrupta dos corticoides após o seu uso prolongado resulta em um quadro de deficiência de corticoide, já que as altas doses de corticoide fazem com que as adrenais entrem em repouso e não produzam os seus hormônios, efeito que ocorre pela inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Quanto mais potente o corticoide e mais proloongado o uso, maior o risco de insuficiência adrenal.
Modelo 1 de retroalimentação (modificado de Gardner e col.)
O anúncio da redução da mortalidade em pacientes hospitalizados por covid-19 que necessitaram de oxigênio tratados com altas doses da dexametasona despertou preocupação entre os endocrinologistas. É tanto que a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) emitiu uma nota de esclarecimento, alertando para os potenciais riscos do uso indiscriminado da dexametasona.
A dexametasona é um medicamento do grupo dos glicocorticoides. Sua aplicação clínica é frequente, principalmente pelos efeitos anti-inflamatórios. Porém, além destes, sua ação glicocorticoide pode provocar vários efeitos colaterais, sendo os mais comuns a elevação da glicose do sangue (“diabetes”), elevação da pressão arterial, ganho de peso, edema (“inchaço”) e, com uso prolongado, osteoporose e insuficiência adrenal.
Trecho retirado da nota da SBEM sobre uso da dexametasona
Alertam ainda que nesse estudo, pacientes com quadros leves não se beneficiaram do uso da dexametasona para o tratamento do covid-19.
Os dados também demonstraram que a mesma terapia com dexametasona não se mostrou eficaz em reduzir a mortalidade em pacientes que não necessitaram de terapia com oxigênio. Portanto, não há qualquer indicação para uso preventivo ou ambulatorial da dexametasona em pessoas assintomáticas ou com quadros leves da Covid-19
Trecho retirado da nota da SBEM sobre uso da dexametasona
Dessa forma, não utilize nenhum corticoide sem indicação médica (com receita, logicamente). Não use dexametasona para o tratamento do covid-19! Essa decisão certamente não será sua, certametente, mas da equipe médica que está acompanhando os casos graves. Mas sabemos que não custa alertar.
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A Síndrome de Cushing é causada pelos efeitos do excesso de cortisol (hipercortisolismo). Foi descrita por Harvey Cushing há mais de um século atrás. Ele chamou sua descoberta de “síndrome pluriglandular” por ter um quadro clínico exuberante de achados endocrinológicos e metabólicos.
O objetivo desse texto é comentar sobre os as alterações clínicas mais relevantes que permitam diferenciar a Síndrome de Cushing, que é rara, das outras síndromes e doenças mais corriqueiras. Os testes de triagem para hipercortisolismo são comentados no próximo post.
Doenças e síndromes comuns podem simular a Síndrome de Cushing
Vamos tratar aqui dos casos em que o paciente não faz uso de corticoides e o que o excesso hormonal tem como fonte as próprias glândulas adrenais, a Síndrome de Cushing endógena, mas as complicações são comuns à Síndrome de Cushing exógena, causada pela administração dos corticoides sintéticos sistêmicos, como a dexametasona, prednisona, entre outros.
No exame físico, também podemos encontrar aumento de pelos no corpo, calvície, acne, acantose nigricante, face arredondada, giba de búfalo, estrias violáceas, entre outros achados.
O cortisol é um tipo de glicocorticoide. Os glicocorticoides levam esse nome pela sua atuação no metabolismo dos carboidratos e elevação da glicemia, mas atuam também no metabolismo de proteínas e gorduras. Quando o cortisol está alto (hipercortisolismo), também observamos quadro de resistência insulínica grave.
Mas, por que o quadro clínico do hipercortisolismo é tão diverso, com sinais de aumento de hormônios masculinos e hipertensão se há predominantemente excesso de cortisol?
Alguns hormônios, quando em excesso, começam a agir em seus próprios receptores e nos receptores dos hormônios que tenham estruturas moleculares semelhantes (fig 1). Esse fenômeno acontece com os esteroides adrenais.
Por isso, os altos níveis cortisol agem também nos receptores dos mineralocorticoides, levando a quadros de hipertensão arterial com hipocalcemia (potássio baixo), simulando o hiperaldosteronismo primário, e de excesso de hormônio masculino nas mulheres, simulando a Síndrome dos Ovários Policísticos.
Figura 1. Hormônios esteroides produzidos pela adrenal e esteroides sexuais produzidos pela conversão periférica ou nas gônadas
Causas da Síndrome de Cushing
Sem dúvida, a causa mais comum de Síndrome de Cushing é o uso de corticoides exógenos, ou seja, é observada naquelas pessoas que fazem uso de corticóides em forma de comprimidos e injeções por longos períodos, principalmente.
Quando falamos em Síndrome de Cushing endógeno, quando a produção de cortisol é pelo próprio corpo, pode ser reflexo de:
1. da produção aumentada de hormônio adrenocorticotrófico, o ACTH, por conta de um tumor hipofisário produtor desse hormônio ou
2. em decorrência de um tumor no córtex da adrenal produtor de cortisol.
Diagnóstico diferencial: novos e antigos desafios
Quando foi descrita há mais de um século atrás, a Síndrome de Cushing tinha o diagnóstico clínico mais fácil diferenciação, já que as doenças que a simulam, como a obesidade e a síndrome metabólica não eram tão frequentes na população com são hoje.
Na prática clínica, pode haver muita confusão se procurarmos excesso de cortisol em todos os pacientes obesos e com síndrome metabólica. Entretanto, não podemos deixar de fazer o diagnóstico da Síndrome de Cushing só pela sua raridade.
Considerando que a obesidade aumentou muito, em grande parte devido às várias revoluções das últimas décadas, não poderíamos e nem deveríamos investigar o excesso de cortisol em toda pessoa com obesidade.
Nos dias de hoje, estima-se a prevalência da Síndrome de Cushing não diagnosticada é cerca de 75 casos por milhão de pessoas. A prevalência de síndrome metabólica em pessoas obesas é estimada em 10%. Aproximadamente de um terço da população americana é obesa.
Fazendo as contas com todas essas prevalências da população americana, a chance de encontrar um paciente com Síndrome de Cushing no universo de pessoas com obesidade, hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia e hirsutismo é cerca de 1 para 500.
Desta forma, uma pequena porcentagem de pacientes obesos com síndrome metabólica pode ter a Síndrome de Cushing. Para complicar um pouco mais, os testes para o diagnóstico do excesso de cortisol (hipercortisolismo) podem ser falsamente positivos na obesidade, na depressão e no alcoolismo, situações que denominamos pseudocushing. Inclusive esses pacientes com pseudocushing apresentam várias semelhanças físicas com a Síndrome de Cushing.
O diagnóstico incorreto pode levar a procedimentos diagnósticos e até cirurgias desnecessários.
Quando suspeitar da Síndrome de Cushing?
Existem alguns achados clínicos mais específicos de Síndrome de Cushing que podem ajudar a diferenciá-la das outras doenças já mencionadas.
Em 2018, o consenso americano para diagnóstico da Síndrome de Cushing elencou os achados clínicos mais e menos específicos (1). Eles estão resumidos na tabela abaixo.
Tabela 1. Condições e achados clínicos comuns na Síndrome de Cushing e em outras condições médicas.
Um artigo muito interessante de Lynn Loriaux, publicado na revista New England Journal of Medicine (2), focou no diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing procurando os achados que seriam mais específicos do hipercortisolismo. Para esse desafio, ele cita o pesquisador Fuller Albright, que em 1947 descreveu as ações do cortisol no osso como sendo mais antianabólicos que catabólicas.
Na tentativa de diferenciar a Síndrome de Cushing da síndrome metabólica se tomarmos em consideração apenas o anabolismo do tecido gorduroso (obesidade central) não teríamos muito sucesso, já que o aumento da gordura é um achado comum às duas situações. O tecido ósseo, muscular, cutâneo e vascular podem dar melhores pistas. Para saber mais sobre a diferença de anabolismo e catabolismo, tem um post sobre o tema.
Impacto do hipercortisolismo nos ossos
Sabemos que o tecido ósseo está sempre em processo de formação e de reabsorção, fenômeno esse chamado de remodelação óssea.
Pelo aumento do estímulo mecânico do peso corporal, pacientes obesos raramente têm osteoporose. Na osteoporose decorrente do excesso de cortisol haveria predominantemente a inibição na formação (efeito antianabólico).
Uma densitometria óssea com osteoporose ou baixa massa óssea (índice Z < -2) em um paciente com obesidade por excesso de cortisol é 11 vezes mais comum que em um paciente obeso com osteoporose sem hipercortisolismo.
Figura 2. Exemplo de densitometria e descrição do índice T e Z. O índice Z compara a densidade mineral óssea de um paciente comparado ao indivíduo de mesma faixa etária e sexo. No exemplo acima, a densitometria é normal.
Efeitos do hipercortisolismo em outros tecidos
Não só na osteoporose, mas também nos achados de fraqueza muscular, pele fina e equimoses espontâneas o efeito antianabólico causado pelo excesso de cortisol seria preponderante.
Em relação à pele, uma espessura menor que 2mm é 116 vezes mais encontrada em pacientes com Síndrome de Cushing em relação aos pacientes obesos com síndrome metabólica, mas sem Síndrome de Cushing.
Figura 3.. Avaliação da espessura da pele. No exemplo acima, a espessura da pele foi de 3mm.
Considerando uma prevalência estimada de síndrome de Cushing de 0,2%, se encontrarmos em um paciente obeso com síndrome metabólica, osteoporose, pele fina e equimose, temos uma chance de 95% desse paciente ter síndrome de Cushing. Um teste positivo de cortisol livre urinário nesse paciente elevaria essa probabilidade a 100%.
Figura 4. Quadro clínico da Síndrome de Cushing e seus achados mais específicos (em verde)
Diagnóstico laboratorial da Síndrome de Cushing
Para iniciar essa conversa, é importante frisar que não existe um teste laboratorial perfeito para todas as situações em que há suspeita de Síndrome de Cushing. Cada um dos testes utilizados tem suas limitações dependendo do perfil de cada paciente. Mais de uma amostra do mesmo tipo de exame, ou ainda associação de exames diferentes são necessários para confirmar o hipercortisolismo.
Outro ponto FUNDAMENTAL é que o cortisol medido no sangue na manhã sem preparo prévio NÃO deve ser utilizado para diagnóstico de excesso de cortisol. Desculpem-me as letras garrafais, é que a solicitação desse exame é extremamente comum e fora de contexto clínico, ou seja, de forma indiscriminada e inapropriada.
Os diversos testes e demais exames utilizados para o diagnóstico de Síndrome de Cushing está no próximo post.
Referências
1. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. doi: 10.1210/jc.2008-01
2. Loriaux, D. L. Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing’s Syndrome. N Engl J Med. 2017. doi: 10.1056/NEJMc1705984
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Esteatose hepática, esteato-hepatite não-alcoólica, esteato-hepatite não-alcoólica com fibrose, cirrose e finalmente câncer hepático: essa pode ser a possível evolução sequencial da doença hepática gordurosa não relacionada ao uso de álcool.
A esteatose hepática, mais conhecida como gordura no fígado, está fortemente associada ao sobrepeso e obesidade, ao diabetes e à síndrome metabólica. Atualmente, representa um diagnóstico comum no consultório do endocrinologista e de outros médicos (especialistas ou não), sendo também considerado um problema de saúde pública em várias regiões do globo.
Esse texto foi baseado em dois artigos científicos recentemente publicados em renomadas revistas médicas. O objetivo é dar um rápido panorama – da epidemiologia ao tratamento – da Doença Hepática Gordurosa Não-Alcoólica (DHGNA).
Espectro da doença hepática gordurosa não-alcoólica
A DHGNA engloba um espectro de alterações no tecido hepático que vai desde simples deposição de gordura ao câncer. Mas para dizer que o insulto principal é pela gordura, é necessário excluir outras causas de lesão do fígado, tais como o consumo excessivo de álcool, as infecções (principalmente as hepatites virais) e a autoimunidade.
No espectro da DHGNA, temos:
Esteatose hepática simples – estágio inicial quando há apenas deposição de gordura nas células hepáticas. O fígado está gorduroso, mas não está com sinais de inflamação ou fibrose.
Estato-hepatite não-alcoólica, também conhecida por NASH (do inglês – Nonalcoholic Steatohepatitis) – há depósito de gordura (esteatose) em mais de 5% do tecido hepático associado a outros achados patológicos nos hepatócitos (células hepáticas), como a degeneração em balão (ou balonamento hepatocelular) e o infiltrado inflamatório.
Cirrose – há fibrose intensa e difusa com desenvolvimento de nódulos de hepatócitos;
Hepatocarcinoma – crescimento desordenado das células hepáticas decorrente de mutações genéticas. A cirrose é um fator de risco para o hepatocarcionoma.
Não faz muito tempo (eu cheguei a ouvir isso durante a faculdade), dizia-se que a esteatose hepática era uma doença benigna, que não evoluía para cirrose e que médico e paciente não precisavam se preocupar. Hoje, nós sabemos que a gordura no fígado não é tão boazinha assim. De poucas décadas para cá, descobrimos que a esteatose é uma grande vilã: pode evoluir para cirrose, necessidade de transplante e até câncer hepático, além de ser um fator de risco para doença cardiovascular.
A DHGNA pode evoluir para cirrose e câncer
Didaticamente, fala-se que a DHGNA é a doença dos 25% – conforme esquematizado na figura 1 – pois dados estatísticos dos Estados Unidos (1) indicam que:
Cerca de 25% de todos os indivíduos adultos têm gordura no fígado (esteatose);
Dos pacientes com esteatose, 25% desenvolvem esteato-hepatite (NASH);
Dos pacientes que desenvolvem esteato-hepatite, 25% evoluem para cirrose;
Finalmente, dos pacientes com cirrose uma porcentagem desconhecida evolui para câncer hepático.
Figura 1. Evolução dos pacientes com doença gordurosa hepática não-alcoólica.
No outro artigo de revisão consultado, a evolução da doença que foi descrita é bem parecida (2). Destaque para a possibilidade de regressão da esteato-hepatite para esteatose em cerca de 5% dos pacientes. Na figura 2, observa-se aparência das biópsias hepáticas em cada uma das fases, com aparecimento e acúmulo de tecido fibroso (em verde).
Figura 2. Esquema do espectro da DHGNA e sua possível evolução.
Cerca de 80% dos pacientes com estato-hepatite têm sobrepeso ou obesidade, 72% deles têm dislipidemia e 44% receberam o diagnóstico de diabetes tipo 2. Essa frase eu achei muito interessante: “a gordura no fígado seria o correspondente hepático da síndrome metabólica“. Esse fenômeno pode ser explicado pela lipotoxicidade causada pelo “transbordamento da gordura” para esse órgão.
Na América do Sul, estima-se que a doença gordurosa não-alcoólica do fígado afete 30% da população. Em vários países, ela já ganhou o primeiro lugar na indicação de transplantes de fígado em mulheres e espera-se que ultrapasse a cirrose hepática alcoólica em homens.
Como a doença hepática gordurosa é diagnosticada?
Médicos generalistas e nós, endocrinologistas, fazemos uma avaliação inicial do acometimento hepático como parte do rastreamento de complicações do sobrepeso e obesidade.
Nos casos mais graves de gordura no fígado ou quando há alguma dúvida quanto diagnóstico e tratamento, o médico hepatologista deve ser incluído na avaliação e tratamento. Consideramos a história clínica, sinais e sintomas e solicitamos exames complementares.
História clínica
Para dizer que a é doença “não-alcoólica”, é preciso que a pessoa tenha um histórico de consumo de álcool que não ultrapasse duas doses por dia para mulheres e três doses para os homens. Uma dose de álcool seria o correspondente 30 ml de bebida destilada ou 120 ml de vinho ou 360 ml de cerveja.
Sinais e sintomas da gordura no fígado
Na maioria das vezes, a esteatose é uma doença assintomática. O diagnóstico é feito após o resultado de exames de imagem, principalmente ultrassonografia de abdome.
Como a esteatose, a esteato-hepatite (NASH) é também assintomática ou se apresenta com sintomas leves, tais como uma dor abdominal inespecífica ou fadiga. Se o paciente não tem cirrose, o exame físico pode demonstrar apenas aumento da circunferência abdominal em decorrência do aumento de gordura visceral.
Exames de sangue e de imagem (caso o paciente já não os tenha) são solicitados para complementar a investigação da doença hepática. Vamos ver alguns desses exames com mais detalhes.
Exames laboratoriais
Dos exames de sangue, as transaminases são os marcadores sempre solicitados para auxiliar na avaliação do dano da gordura ao fígado. As transaminases são representadas pelas:
Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO), também conhecida por aspartato aminotransferase (AST);
Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP), também conhecida por alanina aminotransferase (ALT).
Por convenção, os estudos sobre o tema incluem pacientes suspeitos para esteato-hepatite aqueles que tenham aumento das suas transaminases em 1,5 vezes o limite superior da normalidade. Por exemplo, se o normal da TGP para um determinado método é até 40 U/L, o valor considerado como sugestivo de esteato-hepatite é um número igual ou superior a 60U/L.
Se utilizarmos esse corte de transaminases mencionado acima para rastreamento de DHGNA, conseguimos detectar corretamente apenas 72% dos doentes (sensibilidade), com cerca de 28% de resultados falso-negativos, e só em 51% dos indivíduos saudáveis teríamos valores normais de transaminases (especificidade), ou seja, há 49% de resultados falso-positivos. Em outras palavras, valores normais de transaminases não excluem o diagnóstico de esteato-hepatite.
Ademais, o grau de aumento das transaminases não se correlaciona com o diagnóstico de esteato-hepatite, grau de fibrose ou de inflamação. O aumento da TGP é geralmente correlacionado com resistência insulínica e grau de gordura no fígado em pacientes com esteato-hepatite.
A relação TGO/TGP (ou AST/ALT) é utilizada como uma pista para a causa da doença hepática. Na DHGNA, há aumento semelhante da TGO e da TGP, resultando uma relação entre TGP/TGO = 1.
A dosagem de albumina, de plaquetas e de alguns índices de coagulação sanguínea podem ser solicitados para avaliar a gravidade da doença. Esses marcadores podem ser utilizados em modelos matemáticos, juntamente com dados clínicos do paciente, para estimar o grau de fibrose no fígado.
Como é preciso excluir outras doenças, as sorologias para hepatites virais devem ser sempre solicitadas. Marcadores séricos para excluir hepatite autoimune, além marcadores de doenças hepáticas mais raras podem ser necessários.
Exames de imagem
A ultrassonografia é o método de imagem mais difundido, fácil e barato para quando se há suspeita de esteatose. Não é de fácil realização em indivíduos muito obesos e a interpretação depende do médico que a faz. A ultrassonografia é comumente realizada em pacientes com sobrepeso, obesidade e síndrome metabólica com ou sem diabetes para avaliação de DHGNA. É o exame solicitado na investigação inicial.
A Tomografia Computadorizada também pode ser realizada para diagnóstico esteatose, mas é mais cara que a ultrassonografia e utiliza radiação. A ressonância magnética é o método mais sensível para avaliar a esteatose hepática, mas é um método mais caro que e menos disponível a ultrassonografia. Tanto a tomografia como a ressonância pode ser solicitada após a ultrassonografia para complementar a investigação da DHGNA.
Biópsia hepática
O diagnóstico de esteato-hepatite não-alcoólica requer biópsia hepática. Mas como a biópsia é um procedimento invasivo, tem riscos consideráveis e ainda não muda muito a estratégia de tratamento, deve ser um procedimento muito bem pensado.
Reserva-se a biópsia para casos em que há dúvida no diagnóstico, estando o paciente de acordo com o procedimento. Geralmente, ela é indicada e interpretada pelo médico hepatologista.
Elastografia hepática
Na tentativa de substituir a biópsia hepática, métodos não-invasivos para determinar o grau de fibrose vêm sendo cada vez mais utilizados. Como toda metodologia nova, não está amplamente disponível e tem alto custo.
Um dos métodos não-invasivos mais validados é elastografia hepática por ultrassonografia, que avalia a rigidez (ou elasticidade) do tecido pela propagação das ondas emitidas. Quanto mais fibrótico o tecido, mas rígido ele é, e mais rapidamente as ondas do ultrassom se propagam. Há também elastografia por ressonância magnética.
Figura 3. ilustração da elastografia hepática por ultrassonografia,
O Fibroscan® é um dos aparelhos aprovados para realização da elastografia hepática transitória, detecta corretamente a fibrose avançada em 85% e cirrose em 92% dos pacientes acometidos.
Abaixo, nas figuras 4 e 5, temos uma proposta de investigação diagnóstica pelo artigo de revisão mais recente (2).
Figura 4. Algoritmo de investigação diagnóstica.
Figura 5. Algoritmo de investigação diagnóstica (continuação).
Tratamento da doença hepática gordurosa não-alcóolica
Ainda não existem tratamentos medicamentosos eficazes para eliminar o acúmulo de gordura no fígado e suas consequências. A vitamina E e a pioglitazona são medicações que mostraram benefício para pacientes com esteatose hepática em estudos desenhados primariamente para outras finalidades, mas ainda não existe uma recomendação universal para utilização desses compostos na DHGNA.
Existe alguma evidência que a dieta mediterrânea seja benéfica para pacientes com DHGNA. Além disso, aconselha-se limitar o consumo de bebidas ricas em frutose e beber duas doses de café (cafeinado) por dia. O consumo de álcool deve ser cessado ou muito limitado (<1 dose para mulheres e < 2 doses para homens) para não danificar mais ainda o fígado.
Perder peso é necessário!
Mesmo após 30 anos da descrição desta entidade clínica, o tratamento mais eficaz para a esteato-hepatite não-alcoólica é a mudança de estilo de vida, leia-se dieta e atividade física com o objetivo de perda de peso.
Para pacientes com sobrepeso ou obesidade, a restrição calórica mostrou ser a medida mais eficaz no tratamento da doença gordurosa hepática não-alcoólica.
A atividade física diminui a quantidade de gordura no fígado independentemente da quantidade de peso perdida.
O objetivo do tratamento é que a perda de peso seja, pelo menos, de 7 a 10% do peso original. Nessas porcentagens, já se verifica regressão parcial ou total do depósito de gordura nas células hepáticas. Perda de peso superior a 10% foi relacionada até a quadro de regressão da fibrose em estudos com biópsia hepática.
Nos casos de falha do tratamento não medicamentoso para perda de peso, deve-se considerar o uso de medicações antiobesidade e ainda a indicação de cirurgia bariátrica.
Por fim, não podemos esquecer que, na maioria das vezes, a DGHNA é uma comorbidade do sobrepeso e obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia. Em conjunto, essas doenças aumentam muito o risco de doença cardiovascular. Sempre devemos lembrar de associar o tratamento específico de todas as comorbidades já citadas através da mudança de estilo de vida e medicações quando devidamente indicadas.
Referências
DIEHL, A. M.; DAY, C. Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med, 377, n. 21, p. 2063-2072, 11 2017.doi: 10.1056/NEJMra1503519
SHEKA, A. C.; ADEYI, O.; THOMPSON, J.; HAMEED, B. et al. Nonalcoholic Steatohepatitis: A Review. JAMA, 323, n. 12, p. 1175-1183, 03 2020. doi: 10.1001/jama.2020.2298
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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