Tireoide e peso: qual a relação?

Atire a primeira pedra quem nunca procurou ou acha que o ganho de peso é culpa da tireoide. Sabe-se que há uma relação entre doença tiroidiana, peso corporal e metabolismo. Alguns pacientes perguntam se o problema deles é a “tireoide que engorda ou emagrece”. Vamos conversar brevemente sobre o assunto.

Baixos níveis de hormônio tiroidiano já foram associados com diminuição do metabolismo e ganho de peso altos níveis com metabolismo mais acelerado e consequente perda de peso.

Quando se fala em ganho de peso, nem toda variação de peso é problema de tireoide… na verdade, a maioria das pessoas não ganham peso por conta da redução do hormônio tireoidiano.

Porém, existem outras substâncias no organismo além dos hormônios tiroidianos que participam do gasto metabólico e não se pode predizer qual a parcela de contribuição da variação apenas  do peso em consequência apenas das variações desses hormônios.

HIPOTIROIDISMO E GANHO PESO 

Algum ganho de peso é associado com o hipotireoidismo. A causa do ganho de peso pode ser complexa e nem sempre relacionada a aumento de gordura, mas muito é devido ao acúmulo de sódio e água que propriamente gordura. Um ganho de peso expressivo é raramente associado ao hipotireoidismo. Em geral, 2,5 a 5,0 kg podem ser atribuídos ao hipotireoidismo, dependendo da gravidade do caso.

Se o ganho de peso é o único sintoma do hipotireoidismo, é pouco provável que esse aumento de peso se deva unicamente a deficiência do hormônio tiroidiano. Outros fatores como excesso de ingesta calórica – dou destaque aos alimentos ultraprocessados – de física devem ser sempre lembrados.

Já que grande parte do ganho de peso com hipotireoidismo é devido ao acúmulo de sal e água, é esperada uma pequena diminuição do peso (cerca de 10%) com o tratamento do hipotireoidismo com a reposição do hormônio tiroidiano. O peso geralmente volta aos patamares antes do início da doença.

TIREOTOXICOSE E PERDA DE PESO

De forma inversa ao hipotireoidismo, o excesso de hormônio tiroidiano, a tireotoxicose, seja na tireoidite no hipertiroidismo pode levar à perda de peso se o paciente não consegue consumir a quantidade de calorias para compensar o aumento do metabolismo. A perda de peso pode ocorrer também por dose excessiva de reposição do hormônio tiroidiano no hipotireoidismo. Uma vez que o hipertiroidismo aumenta o apetite, se a ingesta calórica suplantar o gasto metabólico (mesmo que elevado), alguns pacientes podem ganhar peso ao invés de perdê-lo.

Quando a tireotoxicose é resolvida, há recuperação do peso aos valores antes da doença. Isto é, se a pessoa emagreceu sem dieta, ela recupera o peso mesmo comendo de forma semelhante da época em que estava emagrecendo ou mantendo o peso sem grandes esforços.

Lembrando sempre que o uso de hormônio tiroidiano exclusivamente para perda de peso ou tratamento do hipotireoidismo com doses maiores que as recomendadas podem levar à perda de peso, porém a um preço perigoso para saúde. Não caia nessa cilada!

Referência

Thyroid and weight

Ferritina alta: causas, interpretação e tratamento

Ferritina alta: quando se preocupar?

Temos vistos muitos pacientes com a dosagem da ferritina elevada e de certa forma desesperados para normalizar o exame sem se atentar para causa.

A ferritina hoje está presente muitas vezes na listagem dos exames complementares solicitados como rotineiros por alguns médicos. Por conta do aumento da prevalência de obesidade, síndrome metabólica e diabetes, é muito comum que se observe o aumento dos níveis de ferritina nos exames de sangue na população.

A ferritina é uma proteína que serve como reservatório de moléculas de ferro no organismo. Uma molécula de ferritina guarda cerca de 4500 átomos de ferro.

Ao se deparar com esse exame altarado, há a preocupação de que seja descartada a hemocromatose, que é uma doença (de base genética ou não) que provoca aumento da absorção de ferro pelo intestino. O excesso de ferro se deposita ao longo do tempo em diversos tecidos causando danos em diversos órgãos, tais como: fígado (cirrose), pâncreas (diabetes), coração (arritmias), hipófise, testículos (hipogonadismo masculino), além de escurecimento na pele e problemas nas articulações.

Quando a ferritina está baixa, provavelmente não há excesso de depósito de ferro no organismo, porém, quando está alta, não quer dizer que a pessoa tem problemas com excesso de ferro.

O aumento da ferritina sem excesso de ferro no organismo pode acontecer em até 90% dos casos, ou seja, a grande maioria dos pacientes não apresentam hemocromatose.

Valores de referência

Níveis de ferritina em jejum

Normais:
<200 ng/mL para mulheres na pré menopausa
ou < 300 ng/mL para homens

Limite superior da normalidade
200 – 300 ng/mL para mulheres na pós menopausa

Nos casos de ferritina > 1000 ng/mL: encaminhar para especialista (hematologista ou gastroenterologista). Quadro 1.

O que pode causar tal confusão é que a ferritina também é uma proteína que se eleva em diversas condições como infecções, processos inflamatórios e alguns cânceres.

A obesidade e síndrome metabólica são reconhecidamente doenças que cursam com aumento da atividade inflamatória no organismo, por isso é comum que tais pacientes tenham aumento da ferritina em seus exames.

Causas de ferritina elevada sem sobrecarga de ferro

Comuns

Menos comuns

  • Tireotoxicose (excesso de hormônio tiroidiano)
  • Infarto agudo do miocárdio

Nos casos de ferritina elevada, a avaliação da saturação da transferrina (grau de ocupação de ferro na proteína que o transporta no sangue) deve ser avaliada. Os resultados da saturação da transferrina podem ser assim interpretados:

  • Saturação baixa – pode haver deficiência de ferro no organismo;
  • Saturação normal – não há sobrecarga de ferro no organismo, e pode não ser necessário o encaminhamento para especialista;
  • Saturação alta – um especialista na área (hematologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para realizar testes adicionais de sobrecarga de ferro;

A determinação de outros marcadores no sangue, a proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), podem ajudar a confirmar que o aumento da ferrtina é secundário a infeção ou inflamação.

ferritina alta Algoritmo de investigação da ferritina alta

Nos casos de ferritina e saturação de transferrina elevados, deve-se considerar a avaliação de um especialista para se descartar hemocromatose ou outras doenças que levam à sobrecarga de ferro no organismo.

É importante destacar que o exame não deve ser solicitado como rotina, a menos que seja para investigação nos casos de anemia ou quando há suspeita clínica de hemocromatose.

Tratamento

O tratamento vai depender da causa. Na maioria dos casos NÃO é necessária sangria. Esse tratamento é reservado para os casos de hemocromatose, que como vimos, é a minoria dos casos. Perda de peso, redução do consumo de álcool e outros tratamento da condição de base devem ser considerados. O importante é que o paciente seja visto como um todo, que se descubra e se trate a causa que leva a alteração do exame e não os números em si. Como foi dito, a ferritina alta é um marcador de uma doença e não a própria doença.

Atualizado em 04/06/18

Referências:

  • KOPERDANOVA, M.; CULLIS, J. O. Interpreting raised serum ferritin levels. BMJ, v. 351, p. h3692, Aug 2015. ISSN 1756-1833
  • https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/hemochromatosis
  • https://www.cdc.gov/nchs/ppt/icd9/att2_berglund_sep09.pdf
  • http://www.racgp.org.au/…/2012/dec…/elevated-serum-ferritin/

Necessidades diárias e fontes de vitamina K e cálcio

Complementando a publicação anterior, mais um pouco sobre necessidades vitamina K e cálcio e suas fontes alimentares.

Necessidades diárias de vitamina K

Além suplementação de vitamina D e cálcio, muito se tem falado da vitamina K no tratamento da osteopenia/osteoporose com a vitamina K2.

A vitamina K está contida em fontes alimentares vegetais, animais e ainda produzido por bactérias intestinais. É uma vitamina lipossolúvel, sendo dessa forma necessária a presença de gorduras, além de bile e suco pancreático para ser absorvida pelo intestino. Existe em três principais formas:

  • vitamina K1 (filoquinoma) – é a forma contida nos vegetais, principalmente folhas verdes
  • Vitamina K2 ((menaquinonas) – encontrada nos alimentos fermentados, animais e também sintetizada por bactérias intestinas. Inclui vários subtipos dependendo do tamanho da molécula
  • K3 (menadiona) – é um composto sintético que pode ser convertido em K2 no trato intestinal

Quantidades recomendadas, segundo o Institute of Medicine

  • Adolescentes e adultos
    • De 14 a 18 anos: 75mcg ao dia (também gestantes e lactantes)
  • Acima de 19 anos
    • Mulheres – 90mcg/dia (inclui gestantes e lactantes)
    • Homens – 120mcg/dia

Fontes de vitamina K na dieta

O alimento mais rico em vitamina K2 é um prato japonês chamado Natto, feito com soja fermentada. Cada 100g de Natto contêm 1298mcg de vitamina K2. Alimentos de origem animal, como fígado, e queijos ferementados também são fontes ricas dessa vitamina.

Faixa de concentração de vitamina K (filoquinona) por 100g de alimento

Alimento Quantidade de vitamina K
Salsa 548 mcg
Espinafre 380 mcg
Repolho 339 mcg
Agrião 315 mcg
Brócolis 179 mcg
Óleo de soja 173 mcg
Óleo de oliva 80 mcg
Natto

Necessidades diárias de cálcio

Adultos têm cerca de 1000g de cálcio no corpo, dos quais 99% estão nos ossos. A necessidade média é de 1000 a 1300mg/dia de cálcio elementar para adultos. Uma dieta livre de derivados de leite contém cerca de 250 mg de cálcio. Para verificar a sua ingesta de cálcio na dieta, você pode utilizar a calculadoras disponíveis na internet (https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator).

Recomendações para ingesta diária de cálcio, segundo o Institute of Medicine

Idade Quantidade de cálcio elementar
0-6 meses 200mg
6-12 meses 260 mg
1-3 anos 700 mg
4-8 anos 1.000 mg
9-18 anos 1.300 mg
18-50 anos 1.000 mg
51-70 anos F = 1.200 mg; M = 1.000 mg
> 70 anos 1200 mg

Fontes de cálcio na dieta

Os laticínios são as fontes mais ricas de cálcio na dieta. Além dos derivados de leite, folhas verdes escuras, nozes e sardinha em lata são alimentos ricos nesse mineral.

Alimento Porção Quantidade de cálcio
Leite de vaca 200ml 240mg
Leite de cabra 200ml 380 mg
Iogurte natural 150 g 207 mg
Queijo muçarela 60 g 207 mg
Queijo firme (minas, prato, parmesão 30g 180 mg
Alimentos ricos em cálcio

Suplementação de cálcio

Para quem tem preocupação com aumento do colesterol, leite desnatado e queijo branco podem ser opções. Para quem, por opção ou necessidade, precisam excluir ou restringir da dieta esses compostos, as fontes vegetais também são opções possíveis.

Se mesmo assim, não for possível atingir a quantidade mínima necessária, suplementos de cálcio podem ser utilizados. Nos suplementos, o cálcio elementar vem na forma de complexos com outros minerais. Dessa forma temos:

Composto % de cálcio elementar
Carbonato de cálcio 40,0%
Citrato de cálcio 24,1%
Fosfato tribásico de cálcio 38,8%

Partindo dessa informação, 1500mg de carbonato de cálcio tem 600mg de cálcio elementar.

Essa informação no rótulo nem sempre está clara e pode ser que a quantidade do composto seja confundida com a quantidade de cálcio elementar.

A melhor forma de suplementar cálcio é na dieta. Há evidências científicas que a suplementação de cálcio através de comprimidos seja danosa aos vasos e coração. Com o cálcio alimentar não há esse problema. Saiba mais no texto sobre o paradoxo da calcificação.

Paradoxo da calcificação: osso versus coração

Paradoxo da calcificação: suplementação de cálcio e vitamina K2

A diminuição da quantidade cálcio no osso em paralelo com o aumento da deposição de cálcio nos vasos é um fenômeno conhecido como “paradoxo da calcificação”, ou seja, o cálcio vai para o lugar errado. O paradoxo da calcificação é comum nas mulheres pós menopausa e pessoas com doença renal crônica. Nesse texto, discutiremos brevemente suplementação de cálcio e da vitamina K2 sobre a saúde óssea e cardiovascular.

Suplementação de cálcio

A necessidade média é de 1000 a 1200mg/dia de cálcio elementar para adultos. Confira o próximo post para saber a necessidade diária em outras faixas etárias e fontes alimentares.  Uma dieta livre de derivados de leite contém cerca de 250mg de cálcio. Para verificar a sua ingesta de cálcio na dieta, você pode utilizar a calculadoras disponíveis na internet . Para as pessoas que não conseguem atingir a quantidade recomendada desse mineral, pode-se complementar (usaremos a palavra suplementar) com compostos contendo cálcio. Os suplementos de cálcio mais comuns estão na forma de carbonato, citrato ou fosfato de cálcio.

Graves deficiências de cálcio podem levar a quadros de raquitismo e osteomalácia e são mais raras. Temos a osteopenia e a osteoporose como doenças osteometabólicas mais frequentes, sendo para elas a principal indicação para a suplementação de cálcio para melhora da função musculoesquelética e objetivo final de reduzir fraturas ósseas. Para essas condições, tem sido questionado se a suplementação de cálcio seria útil para redução de fraturas 1. Além dos eventos adversos gastrointestinais, risco de cálculo renal quando associado à vitamina D, ainda há um risco recentemente aventado do aumento do risco cardiovascular decorrente da suplementação de cálcio.

Em relação ao aumento do risco cardiovascular, estudos observacionais (os que mostram associação, mas não provam relação causa-efeito) com resultados conflitantes foram publicados na última década. Em 2016, à luz das evidências da época, algumas sociedades definiram como valores seguros de ingesta de cálcio valores de não excedessem 2.500mg/dia, com ou sem suplementação, seriam seguros do ponto de vista cardiovascular.

Um artigo publicado em 2016 no Journal of  the American  Heart  Association mostrou a associação do uso de suplementos de cálcio com aumento da calcificação em coronárias em 22%, avaliada por tomografia computadorizada em cerca de 2700 pacientes após um período de 10 anos. O aumento do risco foi observado com os usuários de suplementos (em comprimidos) de cálcio, mas não com o cálcio proveniente dos alimentos, pelo contrário, o maior consumo de cálcio alimentar mostrou proteção cardiovascular2.

Suplementação de vitamina K

Além suplementação de vitamina D e cálcio, muito se tem falado da vitamina K no tratamento da osteopenia/osteoporose na forma de vitamina K2.

A vitamina K está contida em fontes alimentares vegetais, animais e ainda produzido por bactérias intestinais com detalhado no post seguinte.

O fígado é o principal órgão de estoque de vitamina K, onde são sintetizados os fatores de coagulação dependentes dessa vitamina. A deficiência da vitamina K pode levar a sangramentos, por isso o nome da vitamina é derivado da palavra “koagulation.” Esse é um papel já bem conhecido da vitamina K.

Além da sua ação hépatica, a vitamina K também é responsável por modificações em diversas proteínas pela através do processo de carboxilação. A osteocalcina no osso e outras proteínas na parede dos vasos sofrem influência do processo que é dependente de vitamina K. As proteínas carboxiladas ou pouco carboxiladas podem influir no processo de mineralização óssea ou calcificação extraesquelética, como veremos a seguir.

Ação da vitamina K no osso

O colágeno é a principal proteína do osso, correspondendo a 90% de toda matriz proteica. Dos 10% restantes, a osteocalcina é a proteína predominante. Apesar de ser a principal proteína não-colágena, a osteocalcina não desempenha um papel de destaque na mineralização. Essa proteína está envolvida no metabolismo da glicose e na síntese de testosterona, eixos que podemos detalhar em futuras publicações. Na prática clínica, é um marcador de formação óssea, já que é produzida pelas células envolvidas na formação do osso (osteoblastos).

Há evidências da associação da deficiência de vitamina K2 com uma quantidade menor de carboxilação da osteocalcina e redução da densidade mineral óssea.

Uma revisão sistemática  descreve vários estudos que avaliaram o efeito da vitamina K no osso e a conclusão foi que a suplementação de vitamina K2 não deve ser recomendada de rotina para mulheres pós menopausa com osteoporose por falta de boas evidências científicas3.

Ação da vitamina K nos vasos

Proteínas ricas em ácido γ-carboxiglutâmico (Gla) são apontadas ainda como importantes fatores para evitar a calcificação nos tecidos moles. Portanto, a deficiência de vitamina K2 levaria à redução de proteínas Gla ricas nos vasos e maior predisposição à deposição do cálcio nos vasos sanguíneos.

Dessa forma, a deficiência de vitamina K estaria relacionada problemas na estrutura de osteocalcina – que teria um papel (menor) na formação do osso – e também na síntese de proteínas que evitariam a calcificação extra esquelética nos vasos. Esse seria o racional para a adição da vitamina K2 aos suplementos de cálcio, ou seja, proteger o osso sem aumentar o risco cardiovascular e minimizar o paradoxo da calcificação.

Ações da vitamina K. OCc – osteocalcina carboxilada; OCpc – osteocalcina pouco carboxilada; GPCc -Gla proteínas da matrix carboxilada; GPMpc – Gla proteínas da matriz pouco carboxilada

Suplementar ou não suplementar? E como?

Sem dúvida, a ingesta adequada de vitaminas e minerais para manter a saúde óssea é fundamental. Parece que há um consenso que a melhor forma de suplementar o cálcio é pela dieta, já que não haveria aumento do risco vascular. Seria, portanto, desnecessário e possivelmente danoso suplementar cálcio em pessoas com ingesta de cálcio alimentar adequada.

A vitamina K2 tem sido suplementada em conjunto com o cálcio para (1) melhorar a calcificação no osso e (2) impedir a calcificação em outros tecidos como vasos. Se esse segundo motivo for o principal para a indicação da prescrição de vitamina K, mais simples seria tentar suplementar o cálcio na alimentação. Administrar um complexo vitamínico e mineral com objetivo minimizar o potencial efeito deletério de um deles torna o assunto mais complexo…com permissão do trocadilho.

Os estudos com a vitamina K não avaliaram fraturas e eventos cardiovasculares como infarto e derrame.

Sabemos que o leite e derivados são as fontes ricas de cálcio, mas não são alimentos baratos. Pacientes de mais baixa renda quando questionados sobre o consumo de queijo, por exemplo, referem que conseguem fazê-lo apenas em certa época do mês, quando recebem seus salários ou benefícios.

Em algumas cidades os suplementos de cálcio  precisam ser comprados e não são baratos. Por exemplo, no município de São Paulo, há liberação na rede pública apenas para casos de grávidas como dieta pobre em cálcio, grávidas com maior risco de pré-eclampsia, no tratamento de fósforo elevado na insuficiência renal crônica ou distúrbios do metabolismo ósseo relacionados à doença renal crônica e nos casos de hipoparatireoidismo.

Pode ser que o valor investido em alimentos seja semelhante ao que seria investido em suplementos, com melhor custo-benefício para saúde.Alguém já fez essa conta? É mais vantajoso ir à feira ou à farmácia?

Referências

1                      CHIODINI, I.; BOLLAND, M. J. Calcium supplementation in osteoporosis: useful or harmful? Eur J Endocrinol, v. 178, n. 4, p. D13-D25, Apr 2018. ISSN 1479-683X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29440373 >.

2                      ANDERSON, J. J.  et al. Calcium Intake From Diet and Supplements and the Risk of Coronary Artery Calcification and its Progression Among Older Adults: 10-Year Follow-up of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Heart Assoc, v. 5, n. 10, 10 2016. ISSN 2047-9980. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27729333 >.

3                      PALERMO, A.  et al. Vitamin K and osteoporosis: Myth or reality? Metabolism, v. 70, p. 57-71, 05 2017. ISSN 1532-8600. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28403946 >.

Tecnologias em diabetes e Slow Medicine

Reflexões sobre cuidado das pessoas com diabetes frente às diversas possibilidades tecnológicas, necessidade de educação em diabetes, papel de cada um no controle da doença e interface com o movimento Slow Medicine. Confira clicando no link abaixo:

Contribuição para o portal do Slow Medicine

Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Diretora Médica da Clínica Holus

%d blogueiros gostam disto: