Diabetes gestacional: diagnóstico e monitoramento

Quem surge com a glicemia alta na gravidez é diabética ou está diabética? Esse post pretende explicar a diferença. Pode ser um dos tipos mais conhecidos como diabetes tipo 2 e mais raramente o diabetes tipo 1,  LADA, MODY etc. que foi descoberto ou manifesto durante a gestação ou ter o diabetes mellitus gestacional.

Diabetes gestacional é um tipo de diabetes em que a aumento da glicose (hiperglicemia) surge em decorrência da gravidez. Em outras palavra,  a mulher que apresenta diabetes gestacional não tinha o diagnóstico de diabetes pelos valores habituais quando não estava grávida ou logo nos exames do pré-natal no início da gravidez. Nessa última situação temos uma mulher que “é diabética” (mas não sabia) e ficou grávida, diferente da primeira em que uma mulher não diabética desenvolveu diabetes gestacional  e “está diabética”.

O que ocorre na gravidez de diferente e que provoca o aumento da glicose é que diversos hormônios como lactogênio placentário, cortisol, hormônio do crescimento, progesterona e prolactina se elevam e induzem ao aumento da resistência à ação da insulína.  Para tentar compensar a elevação desses hormônios, no pâncreas há um crescimento das células que produzem insulina; porém, nas mulheres que desenvolvem diabetes gestacional esse mecanismo compensatório não consegue sobrepor a resistência insulínica.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DA HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO

Para o diagnóstico de diabetes fora ou no início da gravidez, são usados os mesmos testes e critérios diagnósticos para população geral, (Tab 1).

A importância do diagnóstico  e tratamento do hiperglicemia durante a gestação reside na prevenção das  complicações decorrentes, tais como: macrossomia (peso ao nascimento > 3,8 a 4,0 Kg), pré-eclampsia, polidraminio (excesso de líquido amniótico) e complicações fetais durante e após o parto e ainda perda fetal. A hiperglicemia durante a gestação pode levar também a maior risco do desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica dos filhos dessas mulheres no futuro.

Vários critérios surgiram ou foram modificados desde o primeiro critério sugerido por John B. O’Sullivan e Claire Mahan em 1964. De 1999 a 2013, a Organização Mundial de Saúde  (OMS) tinha como critérios diagnósticos diabetes gestacional valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de glicose iguais ou maiores que 140mg/dL. O teste de sobrecarga de glicose é também conhecido como teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou curva glicêmica.

Fora da gravidez, o TTGO é solicitado para medir apenas dois valores – no tempo que chamamos basal e 2h após a ingesta da glicose. Já para o diabetes gestacional, o TTGO é necessário que seja solicitado com três valores: basal, após 1h e 2h após mesma quantidade de glicose. A glicemia avaliada aqui é a glicemia plasmática.

Glicemia plasmática

Considerando-se esses valores, um estudo brasileiro em 1999 estimou a prevalência do diabetes gestacional em 7,6%. Para resumir a história, o critério mais aceito hoje é o da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações. O IASPSG definiu esses critérios baseando-se grande estudo que correlacionou os valores de glicemia às complicações materno-fetais.

De acordo com o IADPSG, o diagnóstico de diabetes gestacional seria dado quando qualquer um dos valores alterados no teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com 75g de glicose realizado da 24 a 28 semana de gestação, conforme tabela 2. A OMS endossou esses valores com a ressalva quando a glicemia for maior ou igual a 200mg/dL, o diagnóstico seria de diabetes descoberto ou manifesto na gestação e não de diabetes gestacional.

Tabela 2. Critérios diagnósticos para o diabetes gestacional conforme o IADPSG
Tempos IADPSG OMS
Basal ≥  92 mg/dL ≥  92- 125 mg/dL
1h ≥ 180 mg/dL ≥ 180 mg/dL
2h ≥ 153 mg/dL ≥ 153 – 199 mg/dL

O critério da IADPSG “baixou a régua” dos valores diagnósticos. Dessa forma, mais mulheres são diagnosticadas com diabetes gestacional quando se compara ao critério previamente utilizado a OMS, . Reavaliando-se os dados do estudo brasileiro do final da década de 90 utilizando os atuais critérios do IADPSG, a prevalência do diabetes gestacional salta para 18%. Existem outros critérios para diabetes gestacional e ainda não existe consenso qual o melhor critério a utilizar. Todo o histórico dos critérios diagnósticos está escrito em detalhes arquivo da primeira referência bibliográfica desse texto. Esse é também um exemplo de como a mudança de valores de referência impacta na prevalência de uma doença. Não podemos esquecer do impacto da crescimento da obesidade na elevação dos índices diabetes de forma geral.

Num esforço para se chegar a uma padronização no Brasil, em 2017, diversas entidades se reuniram para definir um consenso a ser utilizado aqui no país. Foram elas: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

O documento resultante da força tarefa dessas entidade defende que TODAS as mulheres devem ser avaliadas para presença de diabetes no início da gestação pelos critérios da IADPSG/OMS , independente dos fatores de risco clássicos para o diabetes tipo 2 e dos antecedentes obstétricos desfavoráveis ou sugestivos de diabetes gestacionais. A sugestão do rastreamento universal aumenta a possibilidade do diagnóstico de diabetes gestacional (sobrediagnóstico) e, possivelmente, em paralelo o aumento dos casos de testes falso positivos (quando o teste é positivo e a pessoa não tem a doença). Lembrando que a hiperglicemia é fator de risco para as complicações e não a própria complicação. Deve-se considera-la num  avaliada num contexto clínico materno-fetal para que se evite o excesso de tratamento (sobretratamento) .

A população de risco são aquelas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes (semelhante à população geral), que são:

  • Idade acima de 45 anos para população geral
  • Para diabetes gestacional, o aumento do risco é paralelo à  idade

Em qualquer idade na presença de

  • hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão)
  • dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL)
  • sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m2 em asiáticos)
  • história familiar de DM2
  • sedentarismo
  • doença cardiovascular
  • síndrome de ovários policísticos
  • outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)

Antecedentes obstétricos:

  • história prévia de diabetes gestacional
  • história de anntecedentes obstétricos:
    • duas ou mais perdas gestacionais prévias
    • polidrâmnio
    • macrossomia
    • óbito fetal/neonatal sem causa determinada
    • malformação fetal

O documento final produzido pelo grupo considerou aspectos como viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto. Foi definido como: “Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região”. O teste considerado com melhor sensibilidade/especificidade, isto é, como diagnosticar corremente os doentes e saudáveis conforme o resultado do teste foi o TTGO com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS em 2013 e pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) em 2015.”

Quando colocados os critérios de viabilidade financeira e disponibilidade técnicas, dois cenários foram colocados, resumido no nos organogramas 1 e 2.

Rastreamento sem limitações financeiras ou técnicas
Em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, todas as mulheres devem realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com a maior brevidade possível. Estima-se que assim sejam detectados 100% dos casos
Organograma 1. Rastreamento do diabetes gestacional sem restrição financeira ou técnica. Modificado da Ref 1.
Rastreamento com limitação financeira e/ou técnica
Em situações de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, todas as gestantes devem realizar a glicemia de jejum no início do pré-natal para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação e caso o resultado do exame apresente valores inferiores a 92 mg/dL, antes de 24 semanas de idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 28 semanas. Estima-se que assim sejam detectados 86% dos casos
Organograma 2. Rastreamento do diabetes gestacional com restrições financeiras e ou técnicas. Modificado da Ref 1. 

METAS GLICÊMICAS PARA O CONTROLE DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada considerando-se os seguintes valores como alvos:

  • jejum ≤95mg/dL
  • 1h após refeição (pós-prandial) ≤140mg/dL
  • 2h após refeição (pós-prandial) ≤120mg/dL

A quantidade de glicemias capilares que devem ser realizadas por dia varia de 4 a 8 vezes, conforme orientação da equipe de saúde.

Glicemia capilar

O Sistema Flash – freestyle libre ®-  já foi aprovado em outros paises para uso na gestação. Esse sistema de monitorização contínua avalia a glicose intersticial. Em um estudo com gestantes, o sistema mostrou boa acurácia e maior comodidade em relação às monitorização com glicemias capilares. No estudo, apenas as medidas pré-prandiais foram analisadas. No Brasil o uso ainda não está aprovado.

Sistema Flash – glicose intersticial

A hemoglobina glicada para avaliação do tratamento pode ser solicitada e o alvo sugerido é até o valor de 6% ou ponto percentual acima do valor de referência do método.

O tratamento é feito com mudança de estilo de vida deve ser prontamente estimulado. O objetivo é o controle do ganho de peso e da hiperglicemia. Para controle da glicemia, a quantidade de carboidrato deve ser ajustada, dando preferência a carboidratos complexo e evitando os carboidratos simples. Atividade física deve também ser encorajada.

Quando essas medidas não são suficientes, o tratamento com insulina deve ser instituído como primeira linha. As insulinas humanas são seguras para o uso na gravidez. Dos análogos de insulina, a insulina detemir tem melhor perfil de segurança, mas as pacientes diabéticas que engravidaram em uso de insulina glargina e têm bom controle glicêmico, podem continuar o uso dessa.

Muito se debateu sobre o uso de antidiabéticos orais glibenclamida e metformina durante a gestação. As duas medicações atravessam a barreira placentária. Evidências científicas não mostraram aumento de eventos adversos materno-fetais com o dessas duas medicações, mas ainda permanece a contraindicação durante a gestação nas respectivas bulas dos medicamentos.

Por último, mas não menos importante: toda mulher com o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser reavaliada após seis semanas do partoO teste que deve ser utilizado de preferência para reclassificação após o parto é a curva glicêmica (TTGO). A alternativa seria a glicemia de jejum quando não for possível fazer o TTGO.  A hemoglobina glicada não foi citada no documento discutido nos parágrafos acima. Em uma publicação anterior, já comentei sobre a falta de acurácia da hemoglobina glicada para o rastreamento do diabetes.

Após o parto, por definição, a glicemia volta ao normal nas mulheres com diabetes gestacional, e muitas mulheres não são reavaliadas por diversos motivos. Essa mulher que “estava diabética na gestação” tem grande chance de  “ser diabética” no futuro, com risco de até sete vezes maior que a população geral. Elas não podem ser esquecidas!

Referências bibliográficas

  1. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL
  2. MACK, L. R.; TOMICH, P. G. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am, 44, n. 2, p. 207-217, Jun 2017. ISSN 1558-0474. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499531 >.
  3. SCOTT, E. M.; BILOUS, R. W.; KAUTZKY-WILLER, A. Accuracy, User Acceptability, and Safety Evaluation for the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System When Used by Pregnant Women with Diabetes. Diabetes Technol Ther, v. 20, n. 3, p. 180-188, 03 2018. ISSN 1557-8593. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470094 >

Monitorização contínua da glicose – sistema Flash: tempo no alvo e outras informações

Atualizado em 03/11/2019

Os sistemas de monitorização contínua de glicose têm sido uma revolução no manejo dos níveis glicêmicos de pessoas com diabetes. Nesse post, serão detalhados alguns aspectos de resultados do Sistema Flash de Monitoramento da Glicose (FreeStyle Libre).

Nesse sistema de monitorização contínua de glicose, um sensor dura em média 14 dias. A medida da glicose intersticial (líquido que banha as células) pode ser obtida a qualquer momento pela aproximação do sensor ao leitor e sem picadas! Independentemente das leituras por aproximação, as medidas de glicose são continuamente armazenadas.

SETAS DE TENDÊNCIA

A monitorização contínua também fornece a tendência de subida ou queda e a velocidade dessas variações pelas setas de tendência. Na figura abaixo, a seta de tendência não está inclinada e demostra que naquele momento os níveis glicêmicos estão estáveis. Como as variações  da glicemia no sangue (glicemia capilar ou ponta de dedo) vêm primeiro que as variações da glicose no interstício (medida pelo sensor), pode haver um atraso da detecção de uma uma hiper ou hipoglicemia na glicose medida no sensor quando comparada à medida obtida pela glicemia capilar.

Podemos imaginar as variações entre essas duas medidas como vagões do trem numa montanha russa, sendo o primeiro vagão a glicemia capilar e a glicose intersticial um vagão que viria atrás. Desse modo, nas subidas e descidas esses vagões não estariam num mesmo nível. Dito isto, para avaliar a acurácia da medida da glicose intersticial (sensor) comparada à glicemia capilar, deve-se procurar momentos onde a seta de tendência está reta no leitor. 

freestyle
Sistema Flash – leitura dos dados do sensor com leitor próprio

BAIXANDO OU COMPARTILHANDO OS RESULTADOS

Os resultados dessa leitura contínua pode ser visualizados através de gráficos no próprio leitor ou relatórios dos resultados baixados no programa do fabricante. 

Atualmente, também é possível a leitura dos sensor por  determinados smartphones. Os resultados são enviados para uma nuvem e podem ser compartilhados com outras pessoas e profissionais de saúde em tempo real através da  nova plataforma – o Libreview.

ANALISANDO OS GRÁFICOS

Um dos gráficos mais úteis é o que resulta da sobreposição dos valores de glicemia dos 14 dias para construir um relatório dos padrões diários com perfil de glicose ambulatorial ou AGP (do inglês – Ambulatory Glucose Profile). Fig 1

Fig 1. Exemplo de gráfico de padrões diários (AGP).

O AGP fornece:

  • Glicemia média diária, que a partir da qual estima-se a HbA1c por uma fórmula matemática

Dividindo-se a amplitude entre o maior e o menor valor ao longo do dia em 4 partes (quartis), obtemos 3 tipos de curvas:

  • Quartil 1 que corresponde à curva do percentil 25 – 25% das valores estão abaixo dessa curva e 75% acima
  • Quartil 2 que corresponde à curva do percentil 50 ou mediana –  divide metade das medidas para cima e para baixo, representada pela curva escura central (Fig 2)
  • Quartil 3 que corresponde à curva percentil 75 –  25% dos valores estão acima
AGP 2 mediana
Fig 2. Curva representativa da mediana das medidas de glicose

O intervalo interquartílico abrange a área onde estão 50% dos valores da glicemia, representado pela área azul escura (Fig 3). É um dos parâmetros que pode ser utilizado para a avaliação da variabilidade glicêmica. Se toda área azul escura estiver contida nos limites definidos como alvo (retas superior e inferior), teremos que 50% dos valores glicêmicos encontram-se dentro do esperado.

AGP 2 IIQ
Fig 3. Representação dos percentis 25 e 75 e intervalo interquartílico

Ainda temos nos gráficos a representação de dois mais dois percentis:

  • Curva do percentil 90 – 90% dos valores está abaixo dessa curva e 10% acima. A área azul clara superior representa os valores entre o percentil 75 e 90.
  • Curva do percentil 10 – 10% das valores estão abaixo dessa curva. A área azul clara inferior representa os valores entre o percentil 10 e 25. Fig 4
AGP 2 10
Fig 4. Representação dos percentis 10 e 90

O intervalo entre esses dois percentis abrange 80% dos valores dos valores de glicemia. Em outras palavras,  se toda área entre as inferior e a superior 80% dos valores estarão dentro da área das retas que limitam os alvos definidos (área hachurada). Fig 5

Fig 5. Representação da mediana e diversos percentis

VARIABILIDADE GLICÊMICA

Quanto maior a amplitude entre essas curvas, maior a variabilidade glicêmica. De forma inversa, quanto menores essas áreas, menor a variabilidade da glicose.

A variabilidade glicêmica é por muitos autores considerada como um fator de risco para complicações do diabetes, principalmente, as macrovasculares.Em outras palavras, a variabilidade glicêmica é um processo caracterizdo pela amplitude, frequência e duração das flutuações da glicose.

Há algumas formas matemáticas de avaliar a variabilidade glicêmica, entre elas estão o desvio-padrão e o coeficiente de variação. A percentagem do coeficiente de variação (CV) foi eleita para determinar o limite númerico entre a glicemia estável e instável. Níveis estáveis de glicose são definidos como tendo um CV  < 36%, e níveis instáveis de glicose são definidos como  CV ≥36%.

TEMPO NO ALVO – TIME IN RANGE (TIR)

Uma vez definidos os valores de glicemia mínima e máxima para cada pacientes ainda temos o tempo e a percentagem dentro, acima e abaixo dos alvos propostos.

Há alguns anos, literatura científica começou  a falar em tempo no alvo, do inglês time in range (TIR).  Esse novo parâmetro determina porcentagens aceitáveis de valores abaixo, acima e dentro do intervalo de alvo padronizado como 70 – 180 mg/dL. Fig 6

Em 2019, a Sociedade Brasileira de Diabetes chancelou o Consenso de Tempo no alvo, que determina: 

“Como recomendação para a maioria dos pacientes com DM1 e DM2 ficaram estabelecidos, como indicadores de um bom controle glicêmico:

  • > 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
  • < 4% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
  • < 1% do tempo < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
  • < 25% do tempo > 180 mg/dL (> 10.0 mmol/L)
  • < 5% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

Para pacientes fragilizados e com risco maior de hipoglicemia:

  • > 50% do tempo no alvo entre 70-180 mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
  • < 1% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
  • < 10% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

Para gestantes:

  • 70% do tempo entre no alvo entre 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)
  • < 4% do tempo < 63 mg/dL (< 3.5 mmol/L)
  • < 1% do tempo entre < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
  • < 25% do tempo acima de > 140 mg/dL (>7.8 mmol/L).”

Para diabetes gestacional, a avaliação contínua de glicose não é aprovada aqui no Brasil, mas já foi aprovada para uso em outros países para avaliação pré-prandial.

Ao longo do tratamento, esses números podem ser avaliados comparativamente para um mesmo indivíduo. 

Gráfico mostrando o tempo no alvo. No exemplo em questão, o tempo no alvo foi de 88% com 2% de hipoglicemia (intervalo entre 70 -180mg/dL)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Além da comodidade para os usuários, as novas tecnologias trazem mais informações para as tomadas de decisões dos próprios pacientes e ajudar profissionais nas suas condutas para obeter o controle do diabetes. Dois indivíduos que tenham uma mesma HbA1c podem ter valores muito diferentes no que se refere à variabilidade glicêmica, tempo no alvo e episódios de hipoglicemia. O sistema de monitorização contínua ajuda a revelar se uma HbA1c no alvo representa também um controle glicêmico estável.

As novas tecnologias vieram para ficar! Entretanto, elas representam uma parcela no controle do diabetes. Sem educação em diabetes, as novas tecnologias são insuficientes para seu propósito. Por falar nisso, tem um post muito legal que escrevi para o Slow Medicine. Convido você a conferir esse texto também!

Referências:

  1. http://www.freestylelibrepro.us/
  2. SBD chancela o Consenso de Tempo no Alvo (Time in range, TIR)
  3. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring

Avaliação do controle glicêmico no diabetes: além da hemoglobina glicada

Atualizado em 03/11/2019

A avaliação da controle do diabetes pode ser realizado através de glicemia capilar, proteínas glicadas e mais recentemetente da avaliação da glicose intersticial. 

Proteínas glicadas

A glicação (ligação da glicose sem ajuda de enzimas)  pode acontecer em várias outras moléculas em qualquer parte do corpo. No diabetes, esse processo é exacerbado pelas altas concentrações de glicose no sangue.

Para avaliar o grau de glicação no organismo, o exame mais utilizado e reconhecido é a hemoglobina glicada. O termo “hemoglobina glicada” (A1C) representa a ligação da glicose a uma parte da hemoglobina, proteína presente nas hemácias (células vermelhas do sangue), e reflete o grau de glicação a outros tecidos, principalmente naqueles em que a glicose tem livre acesso (olho, rim, nervos, vasos). É aquele exame de sangue que os médicos pedem a cada 3 meses para ver o controle do diabetes. 

O aumento dos níveis de A1c foram relacionados ao aumento do risco de complicações do diabetes e é o exame utilizado principalmente para avaliar o controle e recentemente foi incluído também para diagnóstico do diabetes, com suas limitações e críticas. O valor proposto para diagnóstico é a A1c ≥6,5%, já os valores para avaliar o controle, pode variar de 6,5 a 8,5% dependendo da faixa etária, presença de complicações crônicas, risco de hipoglicemia etc., devendo ser o alvo definido de forma individualizada.

No diabetes, ao se iniciar um tratamento (medicamentoso ou não) para diminuir os níveis de glicose no sangue, o esperado é que haja uma diminuição do processo de glicação como um todo, e que é monitorado pela queda da A1C. Como a glicose se liga de uma forma irreversível à hemoglobina, a diminuição da porcentagem da glicação é vista apenas à medida em que as células vermelhas são destruídas. A vida média de uma hemácia é de 90 a 120 dias, o que quer dizer que se houver normalização dos níveis de glicemia, apenas haverá normalização da quantidade de A1c depois que todas as hemácias forem substituídas por novas que não sofreram maior glicação.

Da mesma forma que a hemoglobina, outras proteínas do sangue terão maior quantidade de glicose combinada a elas quando o diabetes está descompensado. O exame de frutosamina leva em consideração esse princípio e representa a glicação das proteínas do sangue em geral, mas principalmente da albumina, cuja vida media é de 2 a 3 semanas.

Outros exames no sangue

Outro exame mais recente disponível é o 1,5 anidroglucitol (1,5-AG), também conhecido como 1-deoxiglicose, que avalia as variações de glicemia nas últimas 24h a 72h. A dosagem é feita no sangue, sendo inversamente proporcional à glicemia, isto é, quanto mais baixo, melhor o controle glicêmico (Fig 1).

hemoglobina glicada

A partir desse conhecimento, esses exames podem ser  utilizados na prática clínica para avaliar se uma tratamento (intervenção) dependendo do tempo que se quer reavaliar. Esses exames são feitos em laboratório a partir do sangue.

É importante lembrar que a relação do aumento da frutosamina com as complicações do diabetes não foi diretamente estudada, e sua solicitação geralmente é recomendada apenas quando há problemas na interpretação da A1c por alterações na estrutura ou condições que alterem os níveis de hemoglobina, como anemias e doença renal crônica.

Glicemia capilar

A glicemia capilar é indispensável para os pacientes que usam insulina. As medidas realizadas  pelas próprias pessoas com diabetes (automonitorização glicêmica – AMG). As avaliações da automonitorização podem ser realizadas em curtos períodos de tempo, e os métodos mais utilizados são a glicemia capilar (pequenos vasos diminutos como fios de cabelo) ou “ponta de dedo” (local onde se obtem a gota de sangue).  É importante destacar que os resultados da automonitorização servem para o ajuste de insulina e para que os próprios pacientes tome decisões frente a um resultado alterado. 

Glicose intersticial

Aqui não falamos de “glicemia” pois este termo se refere à glicose no sangue. A glicose intersticial é a glicose do líquido que está entre as células. A medida dessa glicose é feita pelos dispositivos de  monitorização continua da glicose (Fig 2). Programas de computador e aplicativos estão disponíveis para avaliar os dados da automonitorização e os dados podem ser compartilhados com a equipe multidisciplinar  em tempo real.

No exemplo abaixo de um gráfico de monitorização contínua de glicose, apesar da glicada estimada ser de 6,5%, que estaria no alvo para a maioria das pessoas com diabetes, o paciente em questão apresenta vários episódios de  hipoglicemia assintomática e tempo considerável abaixo do alvo previamente determinado seria prioridade para o ajuste da dose de insulina.

Gráfico mostrando o tempo no alvo. No exemplo em questão, o tempo no alvo foi de 88% com 2% de hipoglicemia (intervalo entre 70 -180mg/dL)

A partir de 2017, se começou a falar em tempo no alvo, do inglês time in range (TIR).  Esse novo parâmetro determina porcentagens aceitáveis de valores abaixo, acima e dentro do intervalo de 70 – 180 mg/dL. 

Em 2019, a Sociedade Brasileira de Diabetes chancelou o Consenso de Tempo no alvo, que determina: 

Como recomendação para a maioria dos pacientes com DM1 e DM2 ficaram estabelecidos, como indicadores de um bom controle glicêmico:

  • > 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
  • < 4% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
  • < 1% do tempo < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
  • < 25% do tempo > 180 mg/dL (> 10.0 mmol/L)
  • < 5% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

Para pacientes fragilizados e com risco maior de hipoglicemia:

  • > 50% do tempo no alvo entre 70-180 mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
  • < 1% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
  • < 10% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

Para gestantes:

  • > 70% do tempo entre no alvo entre 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)
  • < 4% do tempo < 63 mg/dL (< 3.5 mmol/L)
  • < 1% do tempo entre < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
  • < 25% do tempo acima de > 140 mg/dL (>7.8 mmol/L).

Para diabetes gestacional, a avaliação contínua de glicose não é aprovada aqui no Brasil, mas já foi aprovada para uso em outros países para avaliação pré-prandial.

Em resumo, os níveis de glicose podem ser verificados de formas alternativas à A1c, embora a A1c ainda continue sendo o exame de referência na avaliação do tratamento. A avaliação contínua da glicose vêm ganhando força como uma ferramenta auxiliar, para essa última muito se tem falado em objetivos de controle glicêmico com tempo no alvo glicêmico e redução da variabilidade glicêmica, já que a A1c oferece uma média, e não reflete os altos e baixos da glicemia. A interpretação e solicitação dos exames laboratoriais que avaliam a glicação (e consequentemente níveis glicêmicos), glicemia ou glicose devem considerar o tempo no qual o pacientes estará ou esteve submetido ao tratamento recomendado.

Para saber mais sobre a avaliação contínua da glicose pelo Sistema Flash, confira o post: Monitorização continua da glicose.

Mensagem de fim de ano

Independentemente de religião, crença ou superstição, nos próximos dias a maioria de nós terá um tempo específico para confraternizações, festejos, rituais e resoluções para um novo ciclo que se iniciará em breve. Desejo que tenha momentos agradáveis com a família de sangue ou de coração, e que sejam renovadas as suas energias do corpo, alma e espírito.

Também reservarei um tempo para o descanso e para visitar minha família na terra natal. Retorno em 15 de janeiro de 2020 às atividades normais, mas o agendamento online continuará ativo. 

A Clínica Holus, onde atendo,  entrará em recesso no dia 20/12/19 e retornará em 06/01/20 para atendimento por telefone e presencial. 

Boas Festas e excelente 2020!

Suzana

Feocromocitoma e paraganglioma

As adrenais ou suprarrenais são glãndulas singulares! São de pequenas dimensões mas de grande importância e multifuncionais. Estão situadas acima dos rins e liberam vários tipos diferentes de hormônios ou neurotransmissores, cada um produzido em compartimentos anatômicos diversos. Já é bem conhecido que o cortisol é o hormônio do estresse. Muitos profissionais até o dosam de forma inapropriada para dizer que há “fadiga adrenal” ou dizer que o paciente “estressado” e merece fazer uma “modulação hormonal” (termos entre aspas mesmo, já que esse tipo de diagnóstico e tratamento não são cientificamente reconhecidos).

O cortisol é sim um hormônio de resposta crônica ao estresse e é produzido pelo córtex adrenal, região mais externa da glândula adrenal. Mas vamos falar, na verdade, dos neurotransmissores de resposta aguda ao estresse, a famosa resposta de luta ou fuga. Esses hormônios ou neurotransmissores são a adrenalina, a noradrenalina e a dopamina, também conhecidas por catecolaminas e produzidas na parte interna ou medula adrenal e algumas estruturas do sistema nervoso autônomo. As células que produzem as catecolaminas nesses dois locais podem ser fontes de tumores conhecidos como feocromocitoma e paraganglioma, respectivamente.

Corte da adrenal demonstrando as principais regiões anaômicas: córtex e medula

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

Mas antes de falar desses tumores propriamente ditos, vamos comentar um pouco sobre fisiologia e anatomia do sistema nervoso. Temos uma parte desse sistema que é chamado autônomo, isto é, não está sob nosso controle como temos os neurônios que inervam os músculos esqueléticos quando decidimos fazer um movimento com nossos corpo, por exemplo.

O sistema nervoso autônomo compreende o sistema simpático e parassimpático. Enquanto o primeiro é responsável pela respostas fisiológicas que preparam os seres vivos para lutar ou fugir: acelerando os batimentos cardíacos, dilatando as pupilas, elevando a pressão arterial, dilatando os brônquios, aumentando a glicose no sangue etc., o segundo sistema atua de forma contrária: desacelerando esses processos e restabelecendo o organismo após uma situação de emergência atuando, predominante, em situações de calmaria. As respostas do sistema simpático não só aparecem em situações de grandes ameaças à vida, estressores mais simples do dia a dia e emoções fortes (boas e ruins) também ativam esse sistema.

As catecolaminas são liberadas na comunicação (sinapse) entre o neurônios da medula espinhal e neurônios presentes em gânglios nervosos concentrados na região cranial e sacral (sistema nervoso autônomo parassimpático) e paralelamente à medula espinhal (sistema nervoso simpático).

Nas sinapses dos gânglios nervosos do sistema nervoso autônomo, a noradrenalina é a principal catecolamina secretada. A medula adrenal funcionaria com um grande neurônio pós-sináptico e que libera principalmente adrenalina diretamente na circulação.

A estrutura primitiva que dá origem ao sistema nervoso, a crista neural, originam aos gânglios nervosos e outras células de estrutura semelhante à medula adrenal que ficam próximos dos gânglios nervosos e por isso são chamados de paragânglios, que podem ainda estabelecer conexões com outros plexos simpáticos.

Sistema nervoso autônomo de onde se originam os paragangliomas e feocromocitoma

FEOCROMOCITOMA E PARAGANGLIOMA

A palavra feocromocitoma é utilizado para tumores da medula adrenal secretores de catecolaminas. Esse termo deriva do grego: phaios (escuro), chroma (cor) kitos (célula) e oma (tumor). São os tumores de células cromafins, nome esse dado pela afinidade das células em concentrar o corante com sais de cromo, conferindo-lhes a coloração escura. Da mesma natureza que o feocromocitoma, os tumores cromafins extra-adrenais originados dos paragânglios são chamados paragangliomas.

Células cromafins da medula adrenal

Esses tumores que produzem catecolaminas dão origem ao quadro clínico clássico de hipertensão arterial paroxística ou sustentada (90% dos casos); paroxismos de palpitação, cefaleia, sudorese profusa (50 – 75% dos casos).

Em pacientes, principalmente mais jovens, com hipertensão arterial que utilizam várias medicações ou que não obtenha bom controle mesmo que bem medicado, associada ou não aos outros sinais e sintomas de excesso de catecolaminas, pode-se pensar que seja uma hipertensão secundária endócrina ao feocromocitoma/paraganglioma. Embora esses tumores representem apenas cerca de 0,2% de todos os casos de hipertensão, essa é uma causa curável de hipertensão e deve ser sempre lembrada.

Cirurgia e gravidez podem desencadear crises adrenérgicas em um feocromocitoma até silente.

Feocromocitomas e paragangliomas são muito raros, com incidência estimada de 0,6 casos por 100.000 pessoas ao ano. e acontecem na sua maioria de forma esporádica, ou seja, não ligado à defeitos genéticos e acontece de forma isolada.

Neurofibromatose tipo 1, Doença de von Hippel–Lindau e Neoplasia Endócrina Múltipla do tipo 2 são exemplos de síndromes genéticas em que o feocromocitoma/paraganglioma pode estar presentes. Existem ainda as síndromes familiares onde o feocromocitoma/paraganglioma aprecem como único tipo de tumor. Cada uma dessas síndrome tem um gene específico que está defeituoso e essa mutação pode ou não passar para os descendentes.

De forma didática, falava-se que o feocromocitoma seguiam a regra dos dez por cento:

  • 10% são familiares (causa genética)
  • 10% malignos (com metástases à distância)
  • 10% extra-adrenais (paragangliomas)
  • 10% bilaterais
  • 10% em crianças

Porém com o desenvolvimento e disseminação de exames de imagem e técnicas de mapeamento genético, essa regra não parece valer mais, já que revisões mais recentes demonstraram que mutações genéticas foram encontradas em até de 40% dos casos.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico não é fácil: os sinais e sintomas de hipersecreção de catecolaminas pode simular mais de 30 doenças diferentes e confundir muitos médicos. Como exemplos, podemos citar crises de ansiedade e pânico que são muito comuns na população e compartilham de sintomas semelhantes ao feocromocitoma.

Na endocrinologia, é quase uma regra que o diagnóstico laboratorial deva vir antes da imagem, mas podemos ter a inversão dessa ordem nos casos de incidentalomas adrenais ou presença de mutação ou síndromes genéticas em que cursam com feocromocitomas no seu quadro clínico.

O diagnóstico de feocromocitoma ou paraganglioma requer ambos: a prova do excesso de liberação de catecolaminas mais a documentação anatômica do tumor por exames de imagem.

Diagnóstico laboratorial: o aumento das substâncias resultantes da degradação (metabólitos) das catecolaminas no sangue, a metanefrina e normetanefrina (denominadas em conjunto de metanefrinas séricas) detecta 97% dos casos quando positivas e estão negativas em 93% dos pacientes sem a doença, ou seja, tem respectivamente boa sensibilidade e especificidade.

Testes confirmatórios podem ser solicitados.

A dosagem das próprias catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina) não tem boa sensibilidade, a não ser que os seus níveis estejam mais de duas vezes o valor superior de referência do método. Elevações modestas de metanefrinas e catecolaminas no sangue e na urina são comuns em pessoas sem feocromocitoma. Medicações psicotrópicas utilizadas para transtornos psiquiátricos podem também elevar a dosagem dessas substâncias, sendo aconselhável a suspensão dessas medicações por duas semanas antes de realizar testes laboratoriais. Outras medicações comuns podem interferir nós níveis de catecolaminas.

Documentação anatômica: três cenários devem ser considerados:

  1. Sintomas e sinais típicos (hipertensão, cefaleia, palpitação, sudorese etc) combinados com aumento dos níveis de metanefrinas ou catecolaminas: realizar tomografia com contraste ou ressonância magnética;
  2. Incidentaloma adrenal ou de massa retroperitoneal: se o exame que detectou incidentalmente a massa adrenal é uma tomografia sem contraste e tem um atenuação dos feixes de RX da massa de 10 unidades Hounsfiel (UH) ou menos, descarta-se feocromocitoma e não é necessário fazer os testes bioquímicos. Essa medida é geralmente fornecida no laudo do exame. Se a massa tiver > 10UH, complementar investigação;
  3. Mutação genética ou síndrome associada: vai depender da mutação ou síndrome diagnosticada.

Existem achados radiológicos nos casos suspeitos na tomografia e ressonância e que ainda podem ser complementados com exames de cintilografia documentar com mais segurança a localização anatômica desses tumores. Esse tópico poderá ser detalhado em publicações futuras.

Análise genética – todos os pacientes diagnosticados com feocromocitoma ou paraganglioma devem ser submetidos à análise molecular. Quando alguma mutação de interesse é detectada, a vigilância ativa para aparecimento de outros problemas relacionados à síndrome em questão deve ser iniciada, juntamente com programas de aconselhamento a depender de cada caso. Na prática, as síndromes genéticas comumente são acompanhadas por equipe multidisciplinares em centros médicos especializadas. Essas síndromes são complexas e poderiam ser capítulos inteiros à parte.

TRATAMENTO

A retirada cirúrgica é o tratamento de escolha para o feocromocitoma e/ou paraganglioma Para tal afirmação não há controvérsia. O que existe é alguma discordância na literatura é quanto ao tempo oportuno, preparo pré-operatório e a técnica cirúrgica para retirada do tumor. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas por via endoscópica têm sido realizadas. O sucesso do tratamento cirúrgico também depende em grande parte da experiência do cirurgião.

CONCLUSÃO

Mais de um século se passou desde a descrição do primeiro caso de feocromocitoma. O avanço de técnicas diagnósticas nos casos suspeitos, a frequente descoberta de massas incidentais em exames de rotina e o desenvolvimento de técnicas de mapeamento genético mudaram a abordagem e o entendimento dessa doença no decorrer de todo esse tempo. A regra dos 10% não parece valer mais, pelo menos para a representação das síndromes genéticas. Para o tratamento, novas técnicas foram desenvolvidas. Devemos estar atentos à constante evolução no manejo desse tumor que eu diria ser, no mínimo, enigmático.

Referência

NEUMANN, H. P. H.; YOUNG, W. F.; ENG, C. Pheochromocytoma and Paraganglioma. N Engl J Med, v. 381, n. 6, p. 552-565, 08 2019. ISSN 1533-4406. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31390501 >.

PS – para mais referências, siga os links!

AvanSUS – podcast no dia mundial do diabetes

Por trabalhar no Sistema Único de Saúde (SUS) a maior parte da minha vida profissional, por ser diabetes um tema que tenho especial interesse e ainda por ter me envolvido com a Sociedade Brasileira de Diabetes como representante no Departamento de Saúde Pública (biênio 2016/2017), encontrei pelo caminho pessoas extraordinárias da blogosfera do diabetes. A Débora Aligieri do Blog Diabetes e Democracia e o Ronaldo Pineda Wieselberg, o Arquimago da Insulina, são exemplos dessas pessoas extraordinárias que compartilham informações de qualidade com ética e responsabilidade para vários públicos, além de serem ativistas de primeira grandeza na defesa dos interesses das pessoas com diabetes.

Tive a honra de dividir com eles esse podcast, de outro lugar de fala, mas com interesses comuns na defesa da boa qualidade de informação e do SUS, nosso sistema gratuito e universal de saúde, modelo para o mundo. Ainda conversamos sobre autonomia e autocuidado e compartilhamento de decisões – um dos princípios do Slow Medicine.

Abaixo, links do podcast com essa dupla. Agradeço o convite e o trabalho de toda equipe do AvanSUS, podcast da Associação Paulista de Saúde Pública.

Dia Mundial do Diabetes – AvanSUS sptify

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Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Colaboradora do Slow Medicine Brasil

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