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Outros temas, Temas gerais em endocrinologia

Por que o meu blog fala tanto sobre exames?

Esse é um dos poucos textos, ou melhor, o primeiro post que escrevo em primeira pessoa. Nele, tento compartilhar os motivos que me levam a escrever sobre exames complementares.

Em 2015, o retorno à assistência após um período de afastamento por mudanças de trabalho trouxe-me certa apreensão. Eu me perguntava:

Conseguirei recuperar as informações que havia perdido durante o tempo que fiquei mais distante do consultório ou ambulatório?

Como compensar a rapidez da informação, a quantidade de novas publicações científicas, o avanço das novas tecnologias?

Os atendimentos de muitos novos pacientes (no serviço público ou privado) para uma nova consulta em endocrinologia, acompanhamento de um problema já diagnosticado pelo colega que me antecedeu ou ainda uma segunda opinião foram acompanhados quase sempre de uma “tarefa de casa” –  entender a bateria de exames que o paciente já trazia consigo e ser atual e racional nas minhas requisições de exames.

No setor privado, principalmente, os pacientes já tinham passado por vários médicos para um check up: ginecologista, cardiologista, dermatologista, raramente um generalista. Para minha surpresa, descobri também que o endocrinologista também era consultado para checar se estava tudo bem, pois as pessoas nunca tinham passado por um e achavam que deveriam fazê-lo. Razões para essa fragmentação do cuidado existem várias, o que foge ao objetivo desse texto.

Frequentemente, o exame alterado e não propriamente uma suspeita de uma doença ou um diagnóstico que requeresse um especialista era o motivo da consulta. Esses e outros outros resultados de exames solicitados como rotina me foram desafiadores. Casos de nódulos de tiroide incidentalmente encontrados, deficiência de vitamina D, aumento de ferritina, testosterona, SHBG, densitometria óssea em mulheres na pré-menopausa são alguns temas frutos dos exames trazidos a mim durante a consulta.

As “tarefas de casa” frutificaram como textos para o blog atual. Serviram para esclarecer minhas dúvidas ou mesmo tentar formar uma opinião sobre assuntos controversos no passado em certa época. Atualmente, os textos servem para complementar conversas com meus pacientes e expandir também para outras pessoas que não são da área médica. Adicionalmente, espero contribuir com temas da especialidade com colegas não especialistas.

Os exames complementares são ferramentas valiosas, principalmente para a minha especialidade, mas a solicitação deles deve ser forma racional. Como o próprio termo diz, os exames são complementares: complementares à anamnese e exame físico do médico à formulação de um diagnóstico, prognóstico, estadiamento de uma doença; ao estabelecimento, monitoramento e modificação de um tratamento.

Na verdade, um dos grandes desafios para uma gama de médicos, nos quais me incluo, é de não pedir muitos exames sob o risco de serem julgados como pouco cuidadosos ou competentes quando comparados a seus pares que a lista de exames é extensa. Grande quantidade de exames não são sinal de boa medicina, muito pelo contrário. A boa medicina se baseia no uso racional dos exames complementares.

Não faz muito tempo que assisti a uma apresentação já não é recente no tempo, mas ainda muito atual sobre a prática médica, a qual deixo aqui como sugestão. Nela, o Dr. Verguese fala da importância do exame físico do paciente.

Outra sugestão de leitura para reflexão é do movimento Slow Medicine e Choosing Wisely, que convida a uma medicina sem pressa e racional.

Desde o retorno mais intensivo à assistência, as apreensões sobre novos exames, novos medicamentos, novos tratamentos foram se dissipando. Os diagnósticos mais simples continuam sendo o comum, os diagnósticos raros continua sendo o incomum. As pessoas continuam ou deveriam ser o objeto do cuidado médico e não somente os exames que elas portam.

Sobre

Links adicionais:

http://www.slowmedicine.com.br/choosing-wisely-e-slow-medicine-caminhos-compartilhados-2/

http://www.slowmedicine.com.br/essencial-conceito/

https://academiamedica.com.br/blog/exames-complementares-na-medicina

Temas gerais em endocrinologia

O bom, o mau e os triglicérides

COMO ENTENDER OS RESULTADOS DAS “GORDURAS” NO EXAME DE SANGUE

Colesterol total, colesterol LDL (às vezes, mais de um resultado), colesterol HDL, colesterol não-HDL, colesterol VLDL, triglicerídeos. Todos ou alguns desses resultados são possíveis quando o médico solicita o exame: colesterol total e frações e triglicérides (ou COLT+ frações, TG). O que quer dizer cada um e como obter o valor dos demais quando todos esses resultados não estão expostos?

Primeiramente, vamos aos resultados possíveis no exame de sangue e, posteriormente, o que cada uma dessas gorduras ou lipídeos significa e sua principal função.

Nos resultados dos exames laboratoriais, temos como possibilidades:

COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES:

Colesterol total

Medido de forma direta, isto é, temos o valor impresso no resultado do exame igual à leitura feitas no aparelho dos laboratórios de análises clínicas. Representa a soma do colesterol contido no LDL+HDL+ VLDL (frações do colesterol total).

Frações do colesterol:

  • HDL colesterol (colesterol bom)– dosado de forma direta
  • LDL colesterol (colesterol ruim)– podem vir expresso na forma de dois valores nos resultados:
    • LDL estimado – é obtido de forma estimada pela Equação de Friedewald:
    •  LDL colesterol= Colesterol total – HDL-colesterol – (Triglicerídeos/5).

Existem várias calculadoras para se chegar a esse resultado quando não está explicitado no resultado do exame, por exemplo em no endereço eletrônico:http://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=10

Um aspecto muito importante na estimativa do colesterol LDL é que seu valor pode ficar mais longe do real (subestimado) quando os níveis de triglicérides são maiores que 150mg/dL, mais notadamente acima de 400mg/dL, por exemplo. Dessa forma, quanto maior os níveis de triglicérides, mais o LDL fica falsamente menor, podendo dar a impressão que o paciente está “protegido” quando o alvo do colesterol deve ser menor.

  • LDL colesterol dosado – é obtido de forma direta por uma metodologia mais recente, ainda não disponível em todos os laboratórios de análises clínicas
  • Colesterol não-HDL – vem surgindo como uma alternativa na estimativa do risco cardiovascular, diante dos problemas na estimativa do LDL ou na não há indisponibilidade para medida direta do LDL-colesterol. Obtido pela simples subtração do colesterol HDL do colesterol total
  • HDL-colesterol – medido de forma direta, como o colesterol total
  • VLDL –colesterol – o resultado é estimado de a partir do valor dos triglicerídeos = TG/5

TRIGLICÉRIDES

Os triglicerídeos são medidos de forma direta.

Mais importante que avaliar os valores absolutos de cada um dos resultados, seria contextualizar os diversos níveis das frações de colesterol e triglicérides para cada paciente. Por exemplo, interpretar por conta própria os resultados obtidos comparando-os com os valores de referência contidos ao lado de cada resultado pode levar equívocos. É possível que o resultado de colesterol total esteja acima dos valores de referência podem ser reflexo de valores relativamente mais altos de HDL-colesterol (um resultado bom no conjunto), enquanto níveis normais de colesterol total, mas com um valor de LDL-c de 120 mg/dL pode ser adequado para a maioria dos indivíduos, mas não para os portadores de diabetes. Portanto, é muito importante a avaliação médica para determinação dos valores de alvo de cada lípide em relação a cada indivíduo conforme sua condição clínica.

Entendendo um pouco mais: Continue lendo “O bom, o mau e os triglicérides”

Diabetes, Obesidade, pronokal, vlcd

Dietas cetogênicas para controle do diabetes tipo 2

Já é bem conhecida a importância da perda de peso exerce um para prevenção e controle do diabetes. A mudança de estilo de vida – dieta e atividade física – vem sempre como coadjuvante às medicações nos estudos que avaliam o controle do diabetes. Nos últimos tempos cresce na estudos de mudança de estilo de vida não só como adjuvante, mas como protagonista no controle e até remissão desse tipo de diabetes.

Há poucos meses foi publicado um estudo que demostrou remissão do diabetes após perda de peso com dieta de baixa caloria e atividade física:  o estudo DiRECT publicado na renomada revista Lancet e que teve destaque na mídia leiga. A remissão do diabetes foi definida como HbA1c < 6,5% após dois meses sem o uso de todas as medicações do diabetes do início do acompanhamento até 12 meses. A remissão do diabetes foi intimamente relacionada à perda de peso e atingida em 86% dos participantes que perderam pelo menos 15 quilos (1).

Com a epidemia de obesidade, alguns pesquisadores têm voltado os olhos para as dietas cetogênicas, que restringem os carboidratos de 20 a 50 g ao dia para tratamento da obesidade e diabetes tipo 2. A revista JAMA publicou no mês passado na sessão de notícias e perspectivas o aumento do interesse na dieta cetogênica para tratamento dessas condições (2).  Pesquisadores expuseram suas opiniões sobre a dieta cetogênica no controle da obesidade e diabetes com base em publicações na área. Explorando sobre o uso da dieta cetogênica no controle do diabetes, destaca-se alguns pontos comentados na publicação pelos entrevistados:

  • A privação de açúcar e amido, o corpo reduz a secreção de insulina usando a gordura como principal combustível para formação de corpos cetônicos.
  • Há melhora da sensibilidade a insulina por mecanismos não inteiramente conhecidos e melhora do controle glicêmico. Em um dos estudos comentados pelos pesquisadores (4) houve melhora da HbA1c, diminuição ou eliminação de antidiabéticos e redução do peso com uma dieta de muito baixa caloria (VLCD) e cetogênica
  • A dieta cetogênica ainda pode ser benéfica para o coração, já que provoca melhora no perfil das gorduras no sangue com diminuição dos triglicérides e aumento do HDL-colesterol, reduz circunferência abdominal e pressão arterial, características laboratoriais e clínicas da Síndrome Metabólica
  • Embora possa haver um aumento do colesterol LDL em certas dietas cetogênicas, a redução dos triglicérides reduz a quantidade de LDL pequenas e densas, características da dislipidemia aterogênica

O efeito adverso mais comum é o que é chamado são sintomas semelhantes a uma gripe – no inglês “keto flu” – que inclui cabeça leve, tontura, fadiga, dificuldade para se exercitar, alterações no sono e constipação. Esses sintomas geralmente passam com poucos dias ou semanas. Hidratação adequada, reposição de minerais, tais como sódio, magnésio e potássio, além de polivitamínico podem minimizar os sintomas. Outra dica é adaptar a atividade física no início da dieta.

“A restrição de carboidratos pode não ser para vida toda para pessoas que precisam perder peso apenas, porém para as que tem diabetes, a restrição precisa ser mantida para o controle da doença”, afirma um dos pesquisadores.

Para pessoas que usam hipoglicemiantes orais ou insulina, o ajuste dessas medicações é fundamental no início e durante a dieta, bem como pode haver necessidade de ajuste de anti-hipertensivos. Desse modo, é fundamental o acompanhamento médico para ingressar nesse tipo de tratamento. Lembrando que há contra-indicação para dietas cetogênicas em pessoas com diabetes tipo 1 pelo risco do desenvolvimento de cetoacidose diabética.

Referências:

  1. LEAN, M. E.  et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, Dec 2017. ISSN 1474-547X.
  2. DEHGHAN, M.  et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, v. 390, n. 10107, p. 2050-2062, Nov 2017. ISSN 1474-547X.
  3. ABBASI, J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA, v. 319, n. 3, p. 215-217, Jan 2018. ISSN 1538-3598.
  4. McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, Volk BM, Link TM, Abner MK, Glon RM, McCarter JP, Volek JS, Phinney SD. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes 2017;2(1):e5. URL: https://diabetes.jmir.org/2017/1/e5. DOI: 10.2196/diabetes.6981
Diabetes

Hipoglicemia sem sintomas no diabetes

Tremor, palpitação, sudorese, fome, nervosismo, ansiedade são sintomas e sinais de alerta clássicos da hipoglicemia (glicemia < 70mg/dL) que auxiliam a pessoa com diabetes a tomar providências para resolver a queda do açúcar no sangue. Se os níveis de glicose baixarem progressivamente, haverá também redução da glicose no sistema nervoso central com consequente alteração do comportamento, redução do nível de consciência, convulsões, coma, arritmias cardíacas e até morte.

Em alguns casos, a hipoglicemia pode não ser acompanhada por esses sinais e sintomas, conhecida por hipoglicemia sem sintomas de alerta ou assintomática, e progredir diretamente para as manifestações da baixa glicose no cérebro e morte neuronal (Fig 1).

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Figura 1. Sinais e sintomas associados a hipoglicemia progressiva

A hipoglicemia grave é caracterizada pela necessidade da participação de uma terceira pessoa para resolvê-la. Apesar de toda hipoglicemia sem sintomas ser potencialmente grave, pode ser que seja resolvida pela própria pessoa assim a glicemia ou ainda ter resolução espontânea antes que os níveis críticos para o sistema nervoso central sejam atingidos.  Pessoas com hipoglicemia assintomática têm até seis vezes mais risco de hipoglicemia grave.

A hipoglicemia sem sinais de alerta é mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer também no diabetes tipo 2 em uso de insulina, e mais raramente ainda outras causas de hipoglicemia.

A seguir, discutiremos rapidamente os mecanismos de defesa e adaptativos à hipoglicemia e estratégias para sua prevenção.

Resposta contrarregulatória à hipoglicemia

Como o cérebro utiliza glicose como o principal combustível, o organismo tem uma série de mecanismos para manter a glicemia em níveis normais. Quando a glicemia cai abaixo de 80 mg/dL, inicia-se uma série de eventos para aumentar a glicemia (contrarregulação). O primeiro mecanismo é a supressão da secreção de insulina e liberação do glucagon, seguindo-se de liberação de hormônios que aumentam a glicemia no sangue (cortisol, adrenalina) e redução da utilização de glicose pelos tecidos (Fig 2). Nas pessoas que usam insulina exógena, não há diminuição dos níveis circulantes da insulina, e a queda da glicemia progride.

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Mecanismos contrarreguladores da glicose na hipoglicemia

O principal fator de risco para hipoglicemia sem sinais de alerta são hipoglicemias recorrentes. A resposta normal à hipoglicemia é uma adaptação celular para evitar a morte celular, como a utilização de energias alternativas (ex. lactato) e aumento do transporte de glicose na célula. Durante uma hipoglicemia subsequente, a célula adaptada experimenta menor grau de depleção energética e estresse metabólico fazendo com que sejam menos susceptíveis à morte, porém ativa menos o sistema nervoso autonômico responsável pela liberação dos hormônios que aumentam a glicemia e provocam os sinais e sintomas de alarme. A falência da ativação do sistema autonômico e da resposta da adrenal à hipoglicemia recorrente (HAAF – do inglês: hypoglycemia-associated autonomic failure) é um dos principais mecanismos aventados na gênese da hipoglicemia assintomática. Questiona-se se é um mecanismo adaptativo ou maladaptativo, por tornar o paciente ao mesmo tempo menos vulnerável e mais propenso à hipoglicemia grave (Fig 3).

HAAF
Falência autonômica secundária a hipoglicemia: mecanismo proposto para ausência de sintomas

Prevenindo e tratando a hipoglicemia sem sinais de alerta

Pessoas com diabetes tipo 1 mais velhas, com maior tempo de diabetes, e com baixos níveis de HbA1c têm maior risco de hipoglicemia sem sinais de alarme. Extremos de idade, como crianças e idosos também são mais susceptíveis.

Estratégias para prevenir hipoglicemias recorrentes – que levam à hipoglicemia assintomática – incluem a educação em diabetes, automonitorização frequente da glicemia, adequação da dose de insulina conforme ingestão de carboidratos (ex. contagem de carboidrato) e exercício físico e, quando necessário, a utilização dos análogos de insulina e tecnologias como monitorização contínua da glicose associadas ou não ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina). Recentemente foi lançada no mercado um modelo de bomba de insulina que suspende a infusão quando a glicemia cai a níveis pré-determinados.

Felizmente, os sinais e sintomas de alarme podem ser recuperados em três semanas se as hipoglicemias forem evitadas e para isso, muitas vezes é necessário deixar menos rígido o controle glicêmico com elevação das metas glicêmicas por um determinado tempo.

Não custa relembrar que os alvos glicêmicos devem ser individualizados e aqui vale a regra do menos é mais: para pessoas com diabetes que tenham histórico de hipoglicemias graves, crianças, idosos, que tenham complicações do diabetes ou baixa expectativa de vida, o alvo glicêmico pode ser uma HbA1c de 8% em lugar de 7%, como para maioria dos pacientes.

Referências bibliográficas

MARTÍN-TIMÓN, I.; DEL CAÑIZO-GÓMEZ, F. J. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes, v. 6, n. 7, p. 912-26, Jul 2015. ISSN 1948-9358.

RENO, C. M.  et al. Defective counterregulation and hypoglycemia unawareness in diabetes: mechanisms and emerging treatments. Endocrinol Metab Clin North Am, v. 42, n. 1, p. 15-38, Mar 2013. ISSN 1558-4410.

Tireoide

Revisitando o risco de malignidade para nódulos de tiroide

A reclassificação de um tipo de tumor de tiroide – antes considerado como maligno para benigno no ano de 2016 –  motivou uma nova publicação no fim do ano passado para atualizar os riscos de malignidade conforme resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tiroidianos. Essa mudança se refere à antiga “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” agora chamada de “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”.

A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. Se indicada a PAAF, muito provavelmente será classificada conforme o Sistema Bethesda. Cada categoria pode ter mais e uma possibilidade de resultado que muitas vezes só pode ser confirmado após a retirada do tumor após cirurgia.

A categoria II compatível com benignidade, embora possa haver 3% de chance de um resultado falso negativo, isto é, a pessoa ter um câncer de tiroide mas o resultado da punção ser negativo para malignidade. Nova punção pode ser necessária apenas se houver crescimento considerável ou características ultrassonográficas que sugiram alto risco para malignidade.

A NIFPT é um resultado possível principalmente na categoria III de Bethesda. Quando essa lesão é considerada maligna, o risco de malignidade é de ~10 a 30% para categoria III (Tab 1); ao se subtrair essa lesão (se considerada como benigna) do total de lesões malignas, o risco das outras lesões que permanecem classificadas como malignas cai para 6 – 18% na mesma categoria. Para categorias IV a IV foram a redução no risco é menos impactante, embora ~3-4% de punções com resultado “maligno” possam ser NIFPT (falso positivo).

Classificação de Bethesda 2017

I . NÃO DIAGNÓSTICO OU INSATISFATÓRIO

  • Apenas líquido sem células para avaliação. Não é possível dizer se é benigno ou maligno pela ausência de células suficientes para classificação, em geral, recomenda-se nova punção.

II. BENÍGNO – Consistente com:

  • Nódulo folicular benigno (inclui bócio coloide, nódulo adenomatoso)
  • Tireoidite linfocítica (Hashimoto) no contexto apropriado
  • Tireoidite granulomatosa (subaguda)

III. ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) OU LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS)

IV. NEOPLASIA FOLICULAR OU SUSPEITO PARA NEOPLASIA FOLICULAR

  • Inclui do tipo células de Hürthle (oxifílicas)

V. SUSPEITO PARA MALIGNIDADE

  • Suspeito para carcinoma papilífero
  • Suspeito para carcinoma medular
  • Suspeito para carcinoma metastático
  • Suspeito para linfoma

IV. MALIGNO

  • Carcinoma papilífero
  • Carcinoma medular pouco diferenciado
  • Carcinoma indiferenciado
  • Carcinoma de células escamosas
  • Carcinoma metastático
  • Linfoma Não-Hodgkin
  • Outros tipos

Tab 1. Risco e malignidade e tratamento usual conforme classificação de Bethesda para citologia dos nódulos de tiroide – 2017

CategoriaRisco de malignidade excluído NIFTP como câncer (%) Risco de malignidade se NIFTP considerado câncer (%)Tratamento usual
I5 -105-10Repetir punção guiada por ultrassom
II0-30-3Seguimento clínico e com ultrassom
III6-18~10-30Repetir punção, teste molecular, ou retirada de metade da tiroide (lobectomia)
IV10-4025-40Teste molecular, lobectomia
V45-6050-75Tiroidectomia total ou lobectomia
VI94-9697-99Tiroidectomia total ou lobectomia

O tratamento usual pode variar conforme as características clínicas, do ultrassom além do resultado da punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

O estudo molecular está disponível no Brasil desde 2014, mas pouco acessível pelo seu alto custo e baixa disponibilidade. Nesse tipo de exame, é realizado um painel com os genes expressos naquele tumor. Alguns genes são mais expressos nas neoplasias malignas comparado às benignas e com isso calcula-se o risco de malignidade nos casos duvidosos.

Além da cirurgia, a vigilância ativa pode ser uma alternativa para carcinomas papilíferos pequenos.

Principais destaques da nova classificação:

  • As seis categorias permanecem as mesmas, entretanto com melhorias nos critérios para classificação;
  • O risco de malignidade foi recalculado conforme publicações posteriores ao ano de 2010: se NIFTP é ou não considerado como carcinoma (maligno);
  • O risco de malignidade é agora mostrado de duas formas;
  • O manejo usual quando resultado compatível com categoria III e IV  agora inclui a possibilidade de teste genético;
  • A definição e critérios diagnósticos para neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular foi revisto à luz da NIFTP;
  • A definição e critérios diagnósticos para o carcinoma papilífero classificado como “maligno” deve ser restrito quando houver características do padrão “clássico”.
  • Notas adicionais no laudo podem ser incluídas para lesões que foliculares sugestivas de VFCPT ou NIFTP;
  • Notas adicionais no laudo também são opcionais quando o resultado for sugestivo de carcinoma papilífero (maligno), indicando que um pequeno percentual pode ser NIFTP (benigno).

Com o novo reajuste de risco, espera-se que menos cirurgias sejam indicadas. Mesmo que o resultado seja compatível com malignidade, vem surgindo com mais força a possibilidade de vigilância ativa nos casos de carcinoma papilífero, já que o câncer de tiroide tem crescimento lento e muito se questiona da utilidade do rastreamento dos tumores dessa glândula no aumento de sobrevida de uma pessoa.

Referência

1             CIBAS, E. S.; ALI, S. Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, v. 27, n. 11, p. 1341-1346, Nov 2017. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 >.