Dieta de baixa caloria possibilita a remissão do diabetes tipo 2

Atualizado em 06/11/19

REMISSÃO DO DIABETES

Hábitos saudáveis e estilo de vida que reúnam dieta e atividade física para obtenção de perda de peso são importantes para o controle do diabetes. Isso já é bem sabido. Agora o que se fala pouco é mais que auxiliarem no controle, a perda de peso levar à remissão do diabetes tipo 2 em alguns casos.

Muito se fala sobre o diabetes tipo 2 não ter cura e sobre a necessidade de sempre utilizar medicação para manter sob controle a glicemia. O estudo DiRECT, publicado na revista Lancet vem para quebrar um paradigma de que não apenas a doença possa ser controlada como ter sua remissão, isto é, ter os níveis de glicemia normalizados sem medicação.

ESTUDO DIRECT

Cerca de 1500 participantes em potencial foram convidados a participar do estudo, dos quais um terço deles concordaram em participar e um quinto dos indivíduos foram incluídos no estudo. Um programa alimentar e de atividade física foi foi prescrito para 149 pessoas com diabetes tipo 2 em uso de hipoglicemiante oral e com diagnóstico de diabetes nos últimos 6 anos e comparados ao mesmo número de indivíduos que não fizeram o plano estruturado de redução de peso. A HbA1c de base foi de 7,7 % no grupo de intervenção (dieta low carb, low calorie) e 7,5% do grupo controle, respectivamente. O IMC dos dois grupos era de aproximadamente 35,5 kg/m2. Os pacientes estavam usando até dois hipoglicemiantes orais.

O plano alimentar foi dividido em duas fases:

A primeira fase tinha duração de 3 meses, podendo ser estendida a 5 meses, se o participante assim desejasse. Foram utilizados substitutos alimentares em todas as refeições, perfazendo um total de 825–853 kcal/dia, com a seguinte composição:

  • 59% de carboidrato,
  • 13% de gordura,
  • 26% proteína
  • 2% fibra.

A segunda fase era de reintrodução alimentar, que durou de 2 a 8 semanas e tinha a seguinte composição:

  • 50% de carboidrato,
  • 35% de gordura,
  • 15% de proteína

Os indivíduos permaneciam num programa de visitas mensais por longo prazo para manutenção do peso perdido até um ano do início do estudo.

Todas as medicações para diabetes e hipertensão foram suspensas logo no primeiro dia de dieta.

Todos os participantes foram encorajados a manter, mas não aumentar, sua atividade física habitual durante a primeira fase da dieta com substitutos de refeição.

Estratégias de atividade física mais específicas foram iniciadas na fase de reintrodução de alimentos. Pedômetros foram disponibilizados para auxiliar os participantes a atingirem e manterem seu número máximo de atividade física, com objetivo alcançar 15.000 passos ao dia.

A remissão do diabetes foi definida como HbA1c (hemoglobina glicada) <6,5% após 2 meses de retirada dos antidiabéticos orais, do início do estudo até 12 meses. Essa remissão foi intimamente relacionada à perda de peso e atingida em 86% dos participantes que perderam pelo menos 15 quilos, conforme figura abaixo.

DISCUSSÃO

As diretrizes da ADA de 2019 no seu capítulo que aborda nutrição  afirma que não há uma porcentagem ideal de macronutrientes recomendada para pessoas com diabetes, e que se deve individualizar a prescrição de dieta, observado as preferências pessoais de cada paciente.

Os benefícios das dietas pobre em carboidratos no DM2 incluem impactos nos níveis de gordura no sangue, diminuindo triglicérides e aumentando o HDL-colesterol, reduzindo ainda a circunferência abdominal e a pressão arterial.

Existe uma tendência ao uso de dietas de baixo teor de carboidrato, ou mesmo cetogênicas para controle do diabetes tipo 2, mas essas estratégias são ainda vistas com ressalvas pela comunidade acadêmica.

Pessoas que usam hipoglicemiantes orais ou insulina devem realizar o ajuste dessas medicações durante uma dieta deste tipo somada a atividades físicas adaptadas e regulares, por isso é fundamental o acompanhamento médico para ingressar nesse tipo de tratamento mais restrito. Todos os casos devem ser sempre acompanhados por médicos habilitados. Isso porque dentro do espectro da doença, existem algumas restrições a esta dieta, como, por exemplo, todas as pessoas com diabetes do tipo 1 e algumas pessoas com diabetes tipo 2 que necessitem de doses muito altas de insulina, já que não podem restringir demais os carboidratos devido ao risco de cetoacidose diabética.

CONCLUSÃO

A principal mensagem do estudo DiRECT, estudo comentado nos primeiros parágrafos, é que ele provou a remissão do diabetes tipo 2. Esse foi um estudo de vida real, com médicos generalistas e equipe multidisciplinar sem necessidade de cirurgia bariátrica ou metabólica. A chave do sucesso foi a perda de peso substancial, que reduziria a gordura no pâncreas, envolvida com mecanismo do defeito da secreção de insulina.

O diabetes tipo 2 é uma doença crônica, mas não inexoravelmente progressiva com antes pensado. Há a possibilidade de remissão da doença através perda de peso ou cirurgias e através de dietas dietas mais restritivas. Sabe-se da dificuldade em se manter essas dietas e nem sempre é necessário o uso de substitutos alimentares. Na verdade, num mundo ideal, as pessoas não necessitariam perder tanto peso controlar suas doenças e a dieta seria o menos processada possível, mas não é essa a nossa realidade.

Referências

LEAN, M. E. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, v. 391, n. 10120, p. 541-551, 02 2018. ISSN 1474-547X.

ASSOCIATION, A. D. 5. Lifestyle Management:. Diabetes Care, v. 42, n. Suppl 1, p. S46-S60, Jan 2019. ISSN 1935-5548. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30559231 >.

Monitorização contínua da glicose – sistema Flash: tempo no alvo e outras informações

Atualizado em 03/11/2019

Os sistemas de monitorização contínua de glicose têm sido uma revolução no manejo dos níveis glicêmicos de pessoas com diabetes. Nesse post, serão detalhados alguns aspectos de resultados do Sistema Flash de Monitoramento da Glicose (FreeStyle Libre).

Nesse sistema de monitorização contínua de glicose, um sensor dura em média 14 dias. A medida da glicose intersticial (líquido que banha as células) pode ser obtida a qualquer momento pela aproximação do sensor ao leitor e sem picadas! Independentemente das leituras por aproximação, as medidas de glicose são continuamente armazenadas.

SETAS DE TENDÊNCIA

A monitorização contínua também fornece a tendência de subida ou queda e a velocidade dessas variações pelas setas de tendência. Na figura abaixo, a seta de tendência não está inclinada e demostra que naquele momento os níveis glicêmicos estão estáveis. Como as variações  da glicemia no sangue (glicemia capilar ou ponta de dedo) vêm primeiro que as variações da glicose no interstício (medida pelo sensor), pode haver um atraso da detecção de uma uma hiper ou hipoglicemia na glicose medida no sensor quando comparada à medida obtida pela glicemia capilar.

Podemos imaginar as variações entre essas duas medidas como vagões do trem numa montanha russa, sendo o primeiro vagão a glicemia capilar e a glicose intersticial um vagão que viria atrás. Desse modo, nas subidas e descidas esses vagões não estariam num mesmo nível. Dito isto, para avaliar a acurácia da medida da glicose intersticial (sensor) comparada à glicemia capilar, deve-se procurar momentos onde a seta de tendência está reta no leitor. 

freestyle
Sistema Flash – leitura dos dados do sensor com leitor próprio

BAIXANDO OU COMPARTILHANDO OS RESULTADOS

Os resultados dessa leitura contínua pode ser visualizados através de gráficos no próprio leitor ou relatórios dos resultados baixados no programa do fabricante. 

Atualmente, também é possível a leitura dos sensor por  determinados smartphones. Os resultados são enviados para uma nuvem e podem ser compartilhados com outras pessoas e profissionais de saúde em tempo real através da  nova plataforma – o Libreview.

ANALISANDO OS GRÁFICOS

Um dos gráficos mais úteis é o que resulta da sobreposição dos valores de glicemia dos 14 dias para construir um relatório dos padrões diários com perfil de glicose ambulatorial ou AGP (do inglês – Ambulatory Glucose Profile). Fig 1

Fig 1. Exemplo de gráfico de padrões diários (AGP).

O AGP fornece:

  • Glicemia média diária, que a partir da qual estima-se a HbA1c por uma fórmula matemática

Dividindo-se a amplitude entre o maior e o menor valor ao longo do dia em 4 partes (quartis), obtemos 3 tipos de curvas:

  • Quartil 1 que corresponde à curva do percentil 25 – 25% das valores estão abaixo dessa curva e 75% acima
  • Quartil 2 que corresponde à curva do percentil 50 ou mediana –  divide metade das medidas para cima e para baixo, representada pela curva escura central (Fig 2)
  • Quartil 3 que corresponde à curva percentil 75 –  25% dos valores estão acima
AGP 2 mediana
Fig 2. Curva representativa da mediana das medidas de glicose

O intervalo interquartílico abrange a área onde estão 50% dos valores da glicemia, representado pela área azul escura (Fig 3). É um dos parâmetros que pode ser utilizado para a avaliação da variabilidade glicêmica. Se toda área azul escura estiver contida nos limites definidos como alvo (retas superior e inferior), teremos que 50% dos valores glicêmicos encontram-se dentro do esperado.

AGP 2 IIQ
Fig 3. Representação dos percentis 25 e 75 e intervalo interquartílico

Ainda temos nos gráficos a representação de dois mais dois percentis:

  • Curva do percentil 90 – 90% dos valores está abaixo dessa curva e 10% acima. A área azul clara superior representa os valores entre o percentil 75 e 90.
  • Curva do percentil 10 – 10% das valores estão abaixo dessa curva. A área azul clara inferior representa os valores entre o percentil 10 e 25. Fig 4
AGP 2 10
Fig 4. Representação dos percentis 10 e 90

O intervalo entre esses dois percentis abrange 80% dos valores dos valores de glicemia. Em outras palavras,  se toda área entre as inferior e a superior 80% dos valores estarão dentro da área das retas que limitam os alvos definidos (área hachurada). Fig 5

Fig 5. Representação da mediana e diversos percentis

VARIABILIDADE GLICÊMICA

Quanto maior a amplitude entre essas curvas, maior a variabilidade glicêmica. De forma inversa, quanto menores essas áreas, menor a variabilidade da glicose.

A variabilidade glicêmica é por muitos autores considerada como um fator de risco para complicações do diabetes, principalmente, as macrovasculares.Em outras palavras, a variabilidade glicêmica é um processo caracterizdo pela amplitude, frequência e duração das flutuações da glicose.

Há algumas formas matemáticas de avaliar a variabilidade glicêmica, entre elas estão o desvio-padrão e o coeficiente de variação. A percentagem do coeficiente de variação (CV) foi eleita para determinar o limite númerico entre a glicemia estável e instável. Níveis estáveis de glicose são definidos como tendo um CV  < 36%, e níveis instáveis de glicose são definidos como  CV ≥36%.

TEMPO NO ALVO – TIME IN RANGE (TIR)

Uma vez definidos os valores de glicemia mínima e máxima para cada pacientes ainda temos o tempo e a percentagem dentro, acima e abaixo dos alvos propostos.

Há alguns anos, literatura científica começou  a falar em tempo no alvo, do inglês time in range (TIR).  Esse novo parâmetro determina porcentagens aceitáveis de valores abaixo, acima e dentro do intervalo de alvo padronizado como 70 – 180 mg/dL. Fig 6

Em 2019, a Sociedade Brasileira de Diabetes chancelou o Consenso de Tempo no alvo, que determina: 

“Como recomendação para a maioria dos pacientes com DM1 e DM2 ficaram estabelecidos, como indicadores de um bom controle glicêmico:

  • > 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
  • < 4% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
  • < 1% do tempo < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
  • < 25% do tempo > 180 mg/dL (> 10.0 mmol/L)
  • < 5% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

Para pacientes fragilizados e com risco maior de hipoglicemia:

  • > 50% do tempo no alvo entre 70-180 mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
  • < 1% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
  • < 10% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

Para gestantes:

  • > 70% do tempo entre no alvo entre 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)

  • < 4% do tempo < 63 mg/dL (< 3.5 mmol/L)

  • < 1% do tempo entre < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)

  • < 25% do tempo acima de > 140 mg/dL (>7.8 mmol/L).”

Para diabetes gestacional, a avaliação contínua de glicose não é aprovada aqui no Brasil, mas já foi aprovada para uso em outros países para avaliação pré-prandial.

Ao longo do tratamento, esses números podem ser avaliados comparativamente para um mesmo indivíduo. 

Gráfico mostrando o tempo no alvo. No exemplo em questão, o tempo no alvo foi de 88% com 2% de hipoglicemia (intervalo entre 70 -180mg/dL)

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Além da comodidade para os usuários, as novas tecnologias trazem mais informações para as tomadas de decisões dos próprios pacientes e ajudar profissionais nas suas condutas para obeter o controle do diabetes. Dois indivíduos que tenham uma mesma HbA1c podem ter valores muito diferentes no que se refere à variabilidade glicêmica, tempo no alvo e episódios de hipoglicemia. O sistema de monitorização contínua ajuda a revelar se uma HbA1c no alvo representa também um controle glicêmico estável.

As novas tecnologias vieram para ficar! Entretanto, elas representam uma parcela no controle do diabetes. Sem educação em diabetes, as novas tecnologias são insuficientes para seu propósito. Por falar nisso, tem um post muito legal que escrevi para o Slow Medicine. Convido você a conferir esse texto também!

Referências:

  1. http://www.freestylelibrepro.us/
  2. SBD chancela o Consenso de Tempo no Alvo (Time in range, TIR)
  3. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring

Dormir bem previne obesidade e diabetes

IMPORTÂNCIA DE UM BOM SONO

Há alguns anos tem se observado na literatura científica o interesse pela importância de ter se dormir bem para manter boa saúde.

Cada pessoa tem um cronotipo, isto é, períodos específicos do dia que se sentem mais alertas para o trabalho. De acordo com os cronotipos, os indivíduos podem ser: divididos em matutinos, intermediários e vespertinos (1).

Os indivíduos matutinos apresentam preferência por acordar nas primeiras horas da manhã e encontram dificuldades em manterem-se acordados além do seu horário habitual de dormir.

Os indivíduos vespertinos, por outro lado, preferem as horas tardias de ir para cama e acordar especialmente nos finais de semana, apresentam menor tempo de sono durante a semana (devido a compromissos diários) e maior tempo de sono durante os fins de semana (quando compensam o sono semanal perdido).

Recentemente o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos publicou que um terço da população americana não dormem bem (2).

SONO BOM PREVINE DIABETES E OBESIDADE

Na área da endocrinologia, diversos estudos indicam que os indivíduos que dormem menos têm uma maior possibilidade de se tornarem obesos, por conta de um desbalanço nos hormônios que promovem saciedade (leptina) e que aumentam a fome (grelina) (3).

O jet lag social, que traduz a discrepância entre ritmo circadiano próprio e tempo para o sono imposto por obrigações sociais levam a piora nos níveis de colesterol, aumento da insulina de jejum, aumento do peso e circunferência de cintura e maior resistência à insulina (4).

A luz noturna é uma outra vilã para o sono. A luz artificial o brilho azul da tela da televisão, a luz das ruas que passam através da janela, sem se falar da luz emitida pelos computadores, e aparelhos eletrônicos móveis têm sido implicados em aumento da obesidade e diabetes por alterar o ciclo circadiano (5).

Vale a pena então compensar o sono nos fins de semana?

Um estudo publicado na revista Clinical Endocrinology avaliou o efeito do sono compensado nos fins de semana. Os indivíduos que disseram não ter tempo de sono suficiente de segunda a sexta-feira e que compensam dormindo mais nos fins de semana. Os pesquisadores observaram que os participantes que não tinham tempo de sono suficiente durante a semana foram capazes de melhorar sua sensibilidade à insulina quando compensavam o sono por três noites (simulando um fim de semana). A compensação do sono nos fins de semana, entretanto, não devem substituir o esforço de dormir bem também nos dias da semana (6).

Algumas recomendações:

  • Profissionais de saúde devem rotineiramente perguntar sobre o padrão de sono dos pacientes e discutirem problemas de ronco e excesso de sonolência diurna, além de educar sobre a importância do sono para saúde;
  • Os indivíduos devem priorizar terem quantidade de sono suficiente e praticar hábitos de sono saudáveis;
  • Os indivíduos devem considerar minimizar a luz noturna,  retirando televisores e computadores dos quartos e usar cortinas tipo “blackout”.

Por fim, os indivíduos devem considerar o sono como uma prioridade, como é feito para uma boa dieta e atividade física para se manterem saudáveis.

PS. Para saber mais sobre o tema, sugiro a entrevista na Rádio USP sobre o tema de sono e com ótimas dicas no final do áudio.

Referências:

  1. http://blog.sbnec.org.br/2011/03/cronotipos-cronobiologia/
  2. http://www.cdc.gov/media/releases/2016/p0215-enough-sleep.html
  3. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302007000700004
  4. http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/jc.2015-2923
  5. http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/er.2013-1051
  6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25683266

AvanSUS – podcast no dia mundial do diabetes

Por trabalhar no Sistema Único de Saúde (SUS) a maior parte da minha vida profissional, por ser diabetes um tema que tenho especial interesse e ainda por ter me envolvido com a Sociedade Brasileira de Diabetes como representante no Departamento de Saúde Pública (biênio 2016/2017), encontrei pelo caminho pessoas extraordinárias da blogosfera do diabetes. A Débora Aligieri do Blog Diabetes e Democracia e o Ronaldo Pineda Wieselberg, o Arquimago da Insulina, são exemplos dessas pessoas extraordinárias que compartilham informações de qualidade com ética e responsabilidade para vários públicos, além de serem ativistas de primeira grandeza na defesa dos interesses das pessoas com diabetes.

Tive a honra de dividir com eles esse podcast, de outro lugar de fala, mas com interesses comuns na defesa da boa qualidade de informação e do SUS, nosso sistema gratuito e universal de saúde, modelo para o mundo. Ainda conversamos sobre autonomia e autocuidado e compartilhamento de decisões – um dos princípios do Slow Medicine.

Abaixo, links do podcast com essa dupla. Agradeço o convite e o trabalho de toda equipe do AvanSUS, podcast da Associação Paulista de Saúde Pública.

Dia Mundial do Diabetes – AvanSUS sptify

Google podcast

Apple podcast

Estudo DIRECT – texto e podcast

O estudo DiRECT já foi comentado em outra postagem nesse blog.  Particularmente, acho esse estudo tão interessante que sugeri de comentá-lo novamente.  Abaixo, trago os links dos materiais produzidos para Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sobre o DiRECT. Eles foram destinados a profissionais de saúde (com linguagem mais técnico-científica), mas a sua mensagem final pode ser plenamente entendida pelo público leigo.

Seguem os links:

Podcast:

Texto: https://www.diabetes.org.br/profissionais/noticias/687-remissao-do-diabetes-atraves-de-dieta-de-baixa-caloria-estudo-direct/

Bom proveito!

Podcast – Diabetes, uma epidemia!

Além dos leitores, os ouvites agora têm sua vez neste blog!

Os podcasts estão se tornando cada vez mais populares. É um meio de distribuição de áudios que são similares a programas de rádio em seu formato, mas podem ser baixados e ouvidos a qualquer momento em em qualquer lugar. 

O primeiro podcast que disponibilizo aqui foi uma participação no Via Oral Heathcare Podcast, publicado no último dia 05/11/2019.

O assunto não poderia ser outro que não diabetes. 

Para ouvir na Apple Podcasts, clique aqui.

Escolha seu agregador de podcasts preferido e depois é só apertar o play!

Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Colaboradora do Slow Medicine Brasil

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