Todos os posts de Dra. Suzana Vieira

Sou graduada pela Faculdade de Medicina da UFPE e completei minha formação na USP nas Residência Médicas (Clínica e Endocrinologia) e Doutorado. Atualmente, atendo como Endocrinologista em consultório particular (presencial e online) e sou Professora de Medicina na Uni9 Mauá
Adrenais

Insuficiência adrenal causada por corticoide

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Quando a gente dá um hormônio para uma pessoa que não tem deficiência, essa pessoa pode desenvolver deficiência da glândula que produz esse hormônio específico, pois a glândula fica em repouso, já tem um comprimido, ou uma injeção, ou mesmo um aerossol fazendo o papel dela. Um dos principais exemplos que temos na endocrinologia de glândula que entra em repouso e até atrofia é que o uso prolongado de glicocorticoides (hidrocortisona, prednisona, dexametasona etc.) pode resultar na insuficiência adrenal induzida ou causada por corticoide. Esse é o tema desse post.

Os corticoides são usados como medicações anti-inflamatórias e imunossupressoras para várias doenças, como asma, artrites, doenças autoimunes e até alguns tipos de câncer. Ótimos analgésicos, eles dão também aquele “up”, aquela subida na energia da pessoa. É por essas e outras que surgem até doenças que não existem, como a “fadiga adrenal” para justificar o uso de corticoides sem comprovação científica.

As pessoas que tomam corticoide há muito tempo podem inclusive ter uma atrofia da parte da adrenal que produz esse tipo de hormônio, no caso do glicocorticoide, do córtex adrenal. Tirar ou reduzir o corticoide é, por muitas vezes, um trabalho hercúleo e talvez impossível, mas os endocrinologistas tentam, pois o excesso de corticoide é bastante danoso que o post da Síndrome de Cushing aqui no blog detalha bem.

A insuficiência adrenal causada pelo corticoide funciona como se houvesse um problema da hipófise que reflete na adrenal. Lembrando que nesse caso, não há deficiência de mineralocorticoide (aldosterona).

Hormônios produzidos pela glândula adrenal
Figura 1. Glândula adrenal com suas divisões e respectivos hormônios.

Muitas vezes, não é mesmo possível tirar o corticoide, pois pode haver uma piora do que chamamos de “doença de base”, que é aquela doença para o qual o corticoide foi prescrito primariamente.

Vamos pensar em uma pessoa que tem artrite reumatoide (inflamação nas juntas) e controlou a dor e a inflamação das suas articulações com corticoide e ficou bem, sem dor, sem inchaço etc. Mas por conta do uso prolongado do corticoide, essa pessoa ficou diabética e hipertensa e ganhou peso. Para resolver o diabetes e a hipertensão e a obesidade, a lógica seria retirar o corticoide.  Ao tentar reduzir ou tirar a dose do corticoide, não só os sintomas da insuficiência adrenal vão aparecer, mas também podem ressurgir os sintomas da artrite reumatoide.

Se os sintomas da doença de base não ressurgirem, fica ainda o desafio da retirada do corticoide e torcer para que a adrenal “desperte” do repouso em que estava. Se o corpo ficar sem corticoide, seja por falta da medicação ou pela falta da produção, pode chegar a ter um quadro de crise adrenal. Esse quadro pode ser fatal. Acerca da insuficiência adrenal (IA), eu recomendo dar uma olhada em outro post desse blog.  

Figura 2. Fisiopatologia da Insuficiência Adrenal causada por corticoide. Modificada de ref. 1.

Nesse texto, o foco será sobre os perfis de paciente com maior e menor risco de desenvolverem insuficiência adrenal induzida por corticoide, como fazer a investigação durante a tentativa de retirada de corticoide para cada perfil de paciente, conforme ele estiver no muito alto, alto, moderado ou baixo risco da insuficiência desse hormônio.

O risco de o paciente desenvolver um quadro de insuficiência adrenal depende de vários aspectos como tempo de uso, via de administração e potência do corticoide.

Aqui, a potência vai ser usada como equivalente das doses da prednisona (que é igual à da prednisolona, como utilizada no texto de referência). Abaixo, temos o quadro dos corticoides mais e menos potentes.

Tabela 1. Equivalência de doses entre os corticoides sistêmicos.
Tabela 2. Equivalência de doses entre os corticoides inalatórios.
Equivalência entre corticoides com potência glicocorticoide e mineralocorticoide. Capacidade de supressão do eixo e meia-vida plasmática e biológica. Ref 2.

Grupos de risco para desenvolvimento da insuficiência adrenal causada por corticoide

Dependendo da história, características clínicas, tipo de corticoide, tempo de uso e via de administração, os pacientes podem ter muito alto risco até baixo risco de desenvolverem um quadro de insuficiência e crise adrenal se o corticoide for suspenso. Conforme essas características, temos:

MUITO ALTO RISCO

  • Paciente com história de uso de corticoides e atualmente com crise adrenal;
  • Pacientes com história de uso de corticoides e com aparência de Síndrome de Cushing.

ALTO RISCO

Para qualquer via de corticoide utilizada 

  • Pacientes com história recente de corticoide exógeno e se apresentando com sinais sintomas sugestivos de insuficiência adrenal (excluindo-se crise adrenal e aparência cushingoide);
  • Uso concomitante de fortes inibidores da CYP3A4 (medicações que inibem o metabolismo do corticoide e fazem com que este circule mais tempo).

Corticoides sistêmicos (inclui administração oral, intravenoso ou intramuscular)

  • Tratamento diário com dose (de corticoide) equivalente à prednisona (PED) ≥ 5mg por > 4 semanas (adultos);
  • Uso prolongado de administração noturna (bedtime).

Corticoides inalatórios

  • uso de altas doses (independente da duração do tratamento). Risco maior com propionato de fluticasona
  • tratamento contínuo por > 12 meses (independente da dose utilizada);
  • uso concomitante de qualquer outro corticoide.

Corticoides intra-articulares

  • Não há fortes evidências científicas, mas a supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é comum por mais de dois meses após injeção.

RISCO MODERADO

Qualquer via de administração

  • Paciente sem sintomas que usaram corticoide por tempo prolongado e suspenderam seu uso há menos de um ano (especialmente se o corticoide foi utilizado por curtos períodos).

Corticoides sistêmicos (inclui administração oral, intravenoso ou intramuscular)

  • Tratamento diário com dose de corticoide equivalente à prednisona (PED) ≥ 5mg por 2- 4 semanas (adultos);
  • Tratamento diário com PED < 5mg ao dia (adultos);
  • Múltiplos tratamentos com corticoide diário, cada um com duração < 2 semanas.

Corticoide inalatório  

  • Uso de dose baixa ou intermediária por 6-12 meses.

BAIXO RISCO

Qualquer via de administração

  • Paciente sem sintomas que descontinuaram o uso de corticoide de uso contínuo há> 1 ano.

Corticoides sistêmicos (inclui administração oral, intravenoso ou intramuscular)

  • Tratamento isolado com dose diária de duração < 2 semanas (qualquer dose);
  • Pulsoterapia (qualquer dose). Pulsoterapia é um tratamento em que se faz altíssimas doses de corticoide, geralmente intravenosa, em poucos dias.

Corticoide inalatório

  • Uso de dose baixa ou intermediária por < 6 meses.

Avaliação da insuficiência adrenal causada por corticoide

No meio do caminho para a suspensão, testes podem ser necessários para saber se avançamos ou recuamos na tentativa. Os valores dos testes cortisol podem variar conforme a diretriz que o serviço adota do fabricante de kit laboratorial.

Se o paciente for de muito alto risco, não arrisque tirar o corticoide de forma abrupta de maneira alguma! É certo que ele vai evoluir com crise adrenal. Esses pacientes vão precisar de dose de corticoide fisiológica de reposição, que é correspondente a 5mg de prednisona ao dia.

No caso de pacientes de alto risco, os corticoides sistêmicos podem ser reduzidos (desmame) até a dose fisiológica. A dosagem de cortisol no sangue pode ser feita após 24h da última dose de corticoide e, conforme o resultado, o paciente pode ter o diagnóstico de insuficiência adrenal, suspeita ou exclusão desse diagnóstico.

No paciente com risco moderado, pode-se fazer o teste para avaliar o eixo de forma mais precoce, sem desmame prévio da dose.

Pacientes de baixo risco, não é necessário realizar testes hormonais de forma rotineira a menos que haja suspeita de insuficiência adrenal causada pelo corticoide.

Uma sugestão de manejo desses pacientes se encontra abaixo. Com certeza, essa é uma sugestão e deve ser adaptada para cada caso.

Figura 3. Algoritmo de avaliação da insuficiência adrenal (IA) induzida por corticoide conforme grupo de risco para supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Considerações finais

O corticoide é uma faca de dois gumes: ele pode melhorar uma doença e causar outra. Pior ainda pode ser a falta dele quando nos referimos às situações em que o paciente fazia ou faz uso do corticoide para outras doenças que não a insuficiência adrenal.

Quem tem a insuficiência adrenal por outras causas, como autoimune na Doença de Addison, deficiência dos hormônios por problemas hipófise ou hipotálamo ou ainda usa para Hiperplasia Adrenal Congênita, não se deve nem sequer pensar suspensão do glicocorticoide. Os ajustes são feitos para que o efeito da reposição não seja suprafisiológico.

Dito tudo isso, não se deve ter pressa, mas não se pode ficar acomodado na tentativa de reduzir ou suspender o corticoide quando for possível. O alinhamento entre o endocrinologista e a o médico que cuida da doença que levou a pessoa usar o corticoide é fundamental quando se pensa nessa possibilidade.

Em um post futuro, falarei mais sobre as estratégias de desmame do corticoide.

Até lá!

Referência

  1. Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380. doi: 10.1136/bmj.n1380. Erratum in: BMJ. 2021 Aug 2;374:n1936. PMID: 34253540.
  2. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. Endotext

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Suzana

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Reflexões

Preço é o que você paga, valor é o que você leva

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Essa frase é do Warren Buffett e me fez pensar tanto que tive que colocar no papel.

Valor não pode ser quantificado. O quanto vale sua saúde? O quanto vale uma informação que faça diferença na sua vida?

O preço é outra coisa; é o quanto você paga para levar algo de valor.

Eu uso a hashtag #endocrinodevalor nas minhas publicações na intenção de oferecer aqui, nas redes, e no blog informações de alto valor dentro da minha especialidade para os seguidores e leitores, ou seja, uma “endocrinologia de valor”.

Na consulta, intenção é ser uma “endocrinologista de valor” no sentido de ofertar uma conduta médica, uma palavra, uma ideia que sejam preciosas e façam diferença naquele momento para quem estiver se consultando.

Nas minhas redes sociais e no blog, as pessoas não pagam nada para receber as informações sobre endocrinologia.

As consultas comigo são pagas. É quando eu tento oferecer o meu conhecimento em endocrinologia e na medicina de forma geral de maneira personalizada, com base em todo estudo e experiência de mais de 20 anos de profissão, a maioria deles dentro da especialidade. Das consultas é onde tiro o meu sustento, como vários outros profissionais liberais.

Pode ser que para uma consulta médica o quanto você desembolsa (preço) possa lhe parecer muito, pode ser que lhe pareça justo e ainda que lhe pareça pouco diante do valor das informações e orientações que você recebe na consulta.

O que você gostaria de levar de valor depois de uma consulta médica?

Diabetes e hipoglicemia

Doença Renal do diabetes

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Live sobre doença renal do diabetes

Doença Renal do Diabetes e Nefropatia diabética

Há quase duas décadas atrás, a gente nomeava o acometimento do rim pelo diabetes com nefropatia diabética. Como a maioria das complicações do diabetes descompensado, o dano ao rim pode ser assintomático. Considerando esse fato, a gente rastreia, tenta diagnosticar precocemente através do exame de sangue e de urina.

Antigamente, nós víamos só o exame de urina. A lesão do rim pela glicose alta leva a perda de albumina na urina. O exame que vê isso é a albuminúria (geralmente chamada de microalbuminúria). Microalbuminúria positiva era o único sinônimo do dano renal pelo diabetes e a gente chamava a doença de nefropatia diabética. 

Porém, a perda da função renal decorrente do diabetes descompensado pode acontecer mesmo sem a perda de proteína. A partir dessa ciência, o termo sugerido é de Doença Renal do Diabetes.

Como saber se os rins estão funcionando bem?

Como a gente avalia a função do rim? Pelo volume de sangue que é filtrado a cada minuto que passa pelos glomérulos, que são como “peneiras”  que retém o que é importante antes de acabar na urina. Os glomérulos são esses novelos de vasos contidos nos néfrons.

Na prática, a gente usa a dosagem da creatinina, que é uma substância derivada do metabolismo da creatina no músculo. A creatinina é filtrada pelo rim e que não é reabsorvida, diferente da glicose que é totalmente reabsorvida. Quando a função do rim é normal a creatinina tem passe livre na peneira e praticamente a mesma creatinina que passa pelo rim aparece na urina. A creatinina no sangue e na urina não variam muito ao longo do dia. 

Quando a filtração renal do sangue começa a ficar prejudicada, a creatinina começa a se acumular no sangue e diminuir na urina. As peneiras não estão funcionando bem e o sangue começa a ficar com muita creatinina (além de ureia, potássio e muitas outras substâncias tóxicas).

Pelo valor de creatinina no sangue, várias fórmulas estimam essa taxa de filtração glomerular. Geralmente, o valor da fórmula está no rodapé da creatinina como TGFe – taxa de filtração glomerular estimada, que diferencia os valores da normalidade para raça branca, que tem menos músculo e deve ter uma creatinina menor que a raça negra, que é mais musculosa. 

Algumas vezes, é necessário medir de forma mais direta essa filtração e pode ser solicitado o clearance de creatinina. Clearance é uma palavra inglesa que quer dizer limpeza, depuração.  O clearance de creatinina é o volume de sangue que é limpo dessa substância (e de outras, por “tabela”) por cada minuto.  Esse exame é feito através da urina de 24h, onde se dosa a creatinina urinária e compara com a creatinina do sangue, considerando o volume da urina nesse período. Quanto mais creatinina no sangue e menos creatinina na urina, se conclui que a limpeza do sangue no geral está ruim. Esse método de avaliação é menos utilizado hoje em dia, apenas quando as fórmulas não são tão adequadas para avaliar, como por exemplo, paciente que tem muita ou pouca massa magra e, portanto, uma creatinina maior ou menor que a população geral.

O valor de normalidade da função renal pelo clearance de creatinina e estimado pela taxa de filtração é maior que 90ml/1,73m2 de sangue ou mais limpos por minuto, normalizados pela superfície corporal, raça, idade e sexo. 

Albuminúria

As “peneiras” que são os glomérulos dos néfrons podem deixar escapar proteínas. Quando os poros do glomérulo ficam menos seletivos, mas a quantidade de sangue filtrada é suficiente para deixar o sangue “limpo” de toxinas a gente diz que há uma lesão renal; A função renal é avaliada pelo ritmo de filtração glomerular estimado pela creatinina do sangue. A perda de albumina é quase sinônimo de doença renal do diabetes.

Como pode ser assintomática, para detecção da doença renal do diabetes, é solicitado a pesquisa de albuminúria ou microalbuminúria na urina.

Antes, esse exame era solicitado em urina de 24h. Hoje, se pede apenas em amostra de urina isolada. Importante aqui acrescentar que a análise da microalbuminúria em amostra isolada deve ser feita considerando a sua relação com a creatinina na mesma amostra. Alguns laboratórios já fazem essa relação, para outros, deve-se solicitar junto a dosagem de creatinina em amostra isolada e fazer o cálculo. O resultado é dado em mg de albumina por g de creatinina.

Se o exame vier alterado, ele deve ser repetido com intervalo de 3 a 6 meses e devemos considerar o resultado se duas em três amostras vierem alteradas.

Alguns pacientes podem se queixar de urina espumosa se a quantidade de proteína perdida é muito intensa.

O rastreamento da doença renal do diabetes deve ser feito ao diagnóstico do diabetes tipo 2 e após 5 anos do diabetes tipo 1 com dosagem de albumina na urina isolada (microalbuminúria) e creatinina no sangue para avaliar a taxa de filtração glomerular.

Classificação da Doença Renal do Diabetes

Combinando a taxa de filtração glomerular com a perda de proteína, temos a classificação da Doença Renal do Diabetes em vários estágios, conforme tabela abaixo. Juntando a classificação da função e lesão renal (TFG + albuminúria) temos o prognóstico (risco futuro) do paciente precisar diálise ou transplante, também chamados de terapia substitutiva.

Quando procurar um nefrologista?

A resposta é: quando a taxa de filtração glomerular estiver abaixo de 60ml/min. abaixo desse valor, há mais alterações do equilíbrio dos minerais e de outras substâncias no sangue que o nefrologista vê com detalhes. Se quiser saber mais, eu sugiro dar uma olhada na live que eu fiz com uma nefrologista (link acima).

Existem outras situações em que o nefrologista pode ser envolvido de forma mais precoce, geralmente quando se suspeita de outra doença renal que não provocada pelo diabetes. As situações são as seguintes:

  • Proteinúria em pacientes com diabetes tipo 1 com menos de cinco anos do diagnóstico
  • Início abrupto ou proteinúria que progride rapidamente
  • Queda rápida da taxa de filtração glomerular (> 4ml/min/ano)
  • Sedimento urinário alterado (células, bactérias, etc.)
  • Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas (exemplo – lúpus eritematoso sistêmico)
  • Ausência de retinopatia ou neuropatia diabética (as complicações crônicas geralmente andam juntas)
  • Queda rápida da TGFe, acima de 30%, após o início de inibidores da enzima conversora ou do receptor de angiotensina II (vide tratamento)

Tratamento da doença renal do diabetes

Para prevenir a doença renal do diabetes, a gente bate mais uma vez na tecla da mudança de estilo de vida, tais como dieta, atividade física, cessar o tabagismo etc. Além disso, é fundamental que se controle bem o diabetes, a pressão e as gorduras no sangue. Quando o rim não funciona bem, as doses das medicações devem ser revistas. Esse ajuste está detalhado na publicação sobre doença renal da Sociedade Brasileira de Diabetes (1).

As medicações próprias para essa complicação, são os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) quando a albuminúria está presente, mesmo em pacientes com pressão arterial normal.

Os inibidores da enzima  conversora (IECA) OU os bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) são largamente utilizados para controle da pressão e são as medicações de escolha para pacientes diabéticos hipertensos. Não se recomenda associar essas duas classes de medicação. 

A ativação contínua do SRAA leva ao aumento da resistência nos vasos do rim e da periferia, aumentando a constrição dos vasos das arteríolas renais e aumentando a pressão dentro do glomérulo. Aumenta ainda o estresse oxidativo, levando à disfunção endotelial e leva a proliferação de células mesangiais. O bloqueio desse sistema leva à vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão no glomérulo.

Como exemplos dos IECAs temos os “pris”, como o enalapril, captopril, lisinopril etc. Já dos BRA, temos “sartanas” a losartana, olmesartana, valsartana etc.

Novas medicações para doença renal do diabetes

Inibidores do co-transportador sódio-glicose (Isglt2)

Quando o iSGLT2 inibe a reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal, sobra mais sódio no túbulo distal. Esse aumento é sentido pela mácula densa e, por sua proximidade com a arteríola aferente, faz com que ela se contraia e diminua a pressão dentro do glomérulo. A esse processo, chamamos de tubuloglomerular feedback

A pressão aumentada dentro do glomérulo é uma das primeiras alterações que ocorrem na nefropatia diabética. Despressurizando o glomérulo, há redução da progressão da doença renal no diabetes. É por isso também que o iSGLT2 podem aumentar temporariamente a creatinina e reduzir a taxa de filtração glomerular a curto prazo, mas a longo prazo, ela protege contra o declínio da função renal, como já provado em vários estudos clínicos.

Finerinone

Na doença renal do diabetes há um hiperaldosteronismo relativo. A aldosterona tem efeitos pró-inflamatórios além dos efeitos classicamente descritos sobre o equilíbrio hidroeletrolítico. Como a aldosterona, a finerinone pode aumentar o potássio, mas  a incidência desse problema é menor.

Outra medicação vem se mostrando promissora em reduzir a progressão da doença renal no diabetes e os eventos cardiovasculares a ela associados. A medicação é o finerinone, que é um antagonista não esteroidal mineralocorticoide que bloqueia a ação da aldosterona, via final do SRAA. Ela faz o efeito semelhante ao esteroide espironolactona.

Essa medicação é utilizada sobre as medicações clássicas (IECA e BRA) que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona já descritos anteriormente.

Considerações finais

A doença renal do diabetes, junto com a hipertensão, é uma das principais causas que levam ao paciente para diálise ou transplante (terapias substitutivas). Pode ser assintomática e o endocrinologista deve fazer a detecção precoce dessa complicação tão comum em pacientes com diabetes.

A prevenção é mesmo com foco nos fatores de risco para evitar esse problema. Depois, só conseguimos atuar para frear a progressão da doença. Nesse tema, novas drogas surgem no cenário para minimizar a avanço da doença e os eventos cardiovasculares associados.

Referências

  1. Sá J, Canani L, Rangel E, Bauer A, Escott G, Zelmanovitz T, Silveiro S, Bertoluci M. Doença renal do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-18, ISBN: 978-65-5941-622-6.
  2. Heerspink HJ, Perkins BA, Fitchett DH, Husain M, Cherney DZ. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus: Cardiovascular and Kidney Effects, Potential Mechanisms, and Clinical Applications. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):752-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021887. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27470878. Roscioni SS, Heerspink HJ, de
  3. Zeeuw D. The effect of RAAS blockade on the progression of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2014 Feb;10(2):77-87. doi: 10.1038/nrneph.2013.251. Epub 2013 Dec 3. Erratum in: Nat Rev Nephrol. 2014 May;10(5):243. PMID: 24296623
  4. DeFronzo RA, Bakris GL. Modifying chronic kidney disease progression with the mineralocorticoid receptor antagonist finerenone in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2022 Jul;24(7):1197-1205. doi: 10.1111/dom.14696. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35302284; PMCID: PMC9323420.
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