Sou graduada pela Faculdade de Medicina da UFPE e completei minha formação na USP nas Residência Médicas (Clínica e Endocrinologia) e Doutorado. Atualmente, atendo como Endocrinologista em consultório particular (presencial e online) e sou Professora de Medicina na Uni9 Mauá
Tem paciente que para controlar o hipotireoidismo é uma luta. O paciente pode ter um problema que faz com que o hormônio da tireoide (levotiroxina) não seja absorvido pelo intestino ou pode ser que paciente não tome o remédio de forma correta. Como diferenciar? Talvez um teste de absorção da levotiroxina seja necessário.
Levotiroxina é o hormônio da tireoide usado para os casos de hipotireoidismo.
Em alguns pacientes, mesmo doses altíssimas de levotiroxina como > 300mcg ao dia não controlam os hormônios.
Certamente, a gente pergunta para o paciente toda vez que ele vai em consulta se está tomando direitinho, se está respeitando o jejum, se não está tomando junto com outro comprimido etc., etc. etc. Na anamnese a gente vê se ele já teve cirurgia bariátrica ou tem sintomas de doenças intestinais.
Causas de má absorçã da levotiroxina
Tem muita coisa que pode interferir com a absorção da levotiroxina. A seguir uma pequena grande lista de interferentes:
Má absorção intestinal
Doença celíaca
Intolerância à lactose
Deficiência de vitamina B12
Infeção intestinal (giardíase)
Doença hepática
Cirrose
Doença hepática obstrutiva
Doença pancreática
Insuficiência pancreática
Cirurgia gastrointestinal prévia
Cirurgia bariátrica (by pass gástrico)
Jejunostomia
Síndrome do intestino curto
Medicações
Colestiramina
Colestipol
Hidróxido de alumínio
Sulfato ferroso
Sulcralfate
Propranolol
Carbonato de cálcio
Lovastatina
Laxantes
Sequestradores dos ácidos biliares
Carvão ativado
Resinas de troca de ânions
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
Amiodarona
Estrógenos
Alimentos
Castanhas
Soja
Ameixas
Fitoterápicos
Insuficiência cardíaca congestiva
Gravidez
Teste de absorção da levotiroxina
Nesse teste, uma dose muito alta de 1.000mcg (mil microgramas) de levotiroxina é dada para o paciente. Antes que alguém taquicardia só em pensar nesse teste, ele é feito sob supervisão médica em uma clínica ou hospital especializado.
Pacientes mais jovens, idosos ou que tenham algum problema do coração como arritmia tem que ter liberação do médico para fazer o teste.
Várias dosagens do hormônio T4 total são obtidas. A primeira antes e as outras a cada uma hora por 4h para fazer o cálculo de absorção.
Exemplo de três testes de absorção da levotiroxina em pacientes com má adesão ao tratamento (ref 2).
Geralmente, 80% da dose da levotiroxina é absorvida. Um valor de absorção maior que 60% afasta má absorção da levotiroxina e a gente fica com a hipótese que o paciente não toma mesmo o remédio direito.
Esse teste é solicitado em casos mais extremos de suspeita de falta de adesão ao tratamento. Para as outras situações de má absorção, a gente consegue saber pela história e exames mais usuais na maioria das vezes.
O que faz o paciente não tomar a medicação corretamente? Só Freud explica…
Van Wilder N, Bravenboer B, Herremans S, Vanderbruggen N, Velkeniers B: Pseudomalabsorption of Levothyroxine: A Challenge for the Endocrinologist in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2017;6:52-56. doi: 10.1159/000452489
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Caloria – É a quantidade de energia capaz elevar em 01 (um) grau celsius 01 (um) quilograma de água. Na nutrição, a caloria é utilizada para expressar a quantidade de energia dos alimentos
O metabolismo do corpo de uma pessoa também é determinado pela quantidade de calorias necessárias para manter as funções vitais.
Dessa forma, metabolismo = quantidade de energia que a pessoa gasta. O metabolismo basal é a parcela do gasto de caloria para manter os sinais vitais.
A produção de energia consome oxigênio e produz calor mais gás carbônico. É nesse princípio que os exames de calorimetria se baseiam.
Tem muita gente que se queixa do metabolismo lento. Como se mede?
Calorimetria direta
Se existe a indireta, existe a direta certo? Sim, existe a calorimetria direta, que mede a quantidade de calor produzida pelo corpo. Nesse exame, a pessoa fica dentro de uma câmara que capta o calor produzido pelo corpo para aquecer um circuito de água que circula o ambiente. O metabolismo celular libera uma parcela de energia na forma de calor que é captado por essa câmera.
A calorimetria direta seria o exame mais preciso, mas tem a desvantagem de complicado e não avalia o substrato, se gordura ou carboidrato, está sendo consumido preferencialmente. A calorimetria indireta é de mais fácil realização e avalia se a pessoa está gastando mais gordura ou carboidrato através do coeficiente respiratório.
Calorimetria indireta
O método utilizado na prática é a calorimetria indireta. É um exame em que a pessoa fica respirando em uma máscara ou capacete por cerca de 30 minutos e se extrapola os resultados para as 24h do dia. Durante o tempo do exame, o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico são medidos. Eles representam a respiração celular que é a produção de energia. O coeficiente respiratório que eu falei em outro post mostra se a pessoa está queimando mais gordura ou carboidrato naquele momento. Esse resultado é comparado ao que se esperaria em pessoas do mesmo perfil.
Calorimetria indireta: coeficiente respiratório e flexibilidade metabólica
Se vai queimar gordura ou carboidrato para ter energia, depende da flexibilidade metabólica.
Normalmente, quando nos alimentamos queimamos preferencialmente o carboidrato e poupamos gordura. Ao contrário, nos períodos de jejum, se queima a gordura estocada. Proteína também pode ser recrutada se for necessário, mas geralmente fica entre carboidrato e gordura.
A mitocôndria é a usina energética que vai escolher preferencialmente um outro combustível; ela pode ser flexível e trocar o tipo de combustível (substrato energético) de forma adequada ou ser inflexível, no sentido de não fazer essas mudanças. Isso pode acontecer na obesidade e resistência insulínica, quando mesmo no jejum, a gordura não é o principal substrato e a pessoa não queima adequadamente as suas gordurinhas.
Se tem muito combustível na jogada, mitocôndria fica mais indecisa ainda e além de ficar inflexível, pode produzir muitas toxinas metabólicas. O excesso de calorias seja na forma de proteína, carboidrato ou gordura, vai se transformar em gordura mesmo para ser armazenada.
Como saber o que o corpo está queimando mais? Dá para ter uma ideia pelo exame de calorimetria indireta, que avalia o coeficiente respiratório. O coeficiente respiratório é uma conta que se faz de quanto oxigênio é consumido e quanto CO2 é produzido pela respiração mitocondrial. Quanto mais perto de 1,0, quer dizer que mais carboidrato está sendo queimado e quanto mais perto de 0,7, significa que mais gordura está sendo consumida.
PP – pós-prandial; PA – pós-alimentar;
Como mudar isso? Déficit calórico, exercício físico, perda de peso algumas possibilidades.
Referências
Muoio DM. Metabolic inflexibility: when mitochondrial indecision leads to metabolic gridlock. Cell. 2014 Dec 4;159(6):1253-62. doi: 10.1016/j.cell.2014.11.034. PMID: 25480291; PMCID: PMC4765362.
Kenny GP, Notley SR, Gagnon D. Direct calorimetry: a brief historical review of its use in the study of human metabolism and thermoregulation. Eur J Appl Physiol. 2017 Sep;117(9):1765-1785. doi: 10.1007/s00421-017-3670-5. Epub 2017 Jul 8. PMID: 28689303
Olhos, rins e nervos: estes são os órgãos afetados pelas complicações microvasculares do diabetes. Os nervos são mais esquecidos em relação aos outros dois. Talvez a complicação mais comum, mas também a mais subdiagnosticada seja a neuropatia diabética.
Dependendo do critério utilizado, mais de 50% dos pacientes com diabetes têm esse tipo de complicação.
Muitas vezes, o paciente é que nos lembra com suas queixas de dor, queimação nos pés que se acentuam à noite, na hora de dormir.
O diabetes pode afetar um nervo isolado ou vários nervos ao mesmo tempo. Pode afetar ainda o sistema nervoso autonômico ou somático. Há várias classificações na neuropatia, mas esse texto vai se destinar a forma mais comum que é a polineuropatia periférica simétrica diabética, a qual chamaremos apenas de neuropatia diabética.
Fisiopatologia da neuropatia diabética
Imaginem a central de processamento de dados que recebe, analisa e devolve as informações. Essa central de processamento faz isso através de fios encapados. A central de processamento é o sistema nervoso central e os fios são os nervos. O fio pode ser longo, como os que inervam a pontinha do pé.
O dano aos nervos pelo diabetes vai causando uma morte do neurônio de trás para frente (ou de baixo para cima). Dessa forma, as alterações de sensibilidade começam na planta dos pés e das mãos e vão subindo, formando depois uma bota de cano baixo e, em seguida, de cano alto.
Outra peculiaridade é que os nervos sensitivos são afetados antes dos nervos motores, isso porque as fibras finas são afetadas primeiro do que as fibras grossas. As fibras grossas são as que tem a bainha de mielina mais grossa, seria um fio de grosso calibre. Tem ainda as fibras pouco mielinizadas, que seriam fios ainda “encapados”, mas de menor calibre e as fibras finas ou não mielinizadas. Na Figura 1 temos a representação dessas fibras com o tipo de função que elas exercem.
Figura 1. Tipos de fibras nervosas e função que elas exercem. A neuropatia diabética atinge primeiramente as fibras finas. Modificado de Vinik e col (3).
Nos nervos, os nutrientes entram sem barreiras. A hiperglicemia e o aumento das gorduras no sangue saturam as vias intracelulares que metabolizam esses substratos levando ao estresse oxidativo e ao acúmulo de substâncias tóxicas para os nervos. É como se esses fios recebessem uma carga elétrica que eles não conseguem suportar e entram em “curto-circuito”.
O dano aos pequenos vasos (microvascular) que irrigam os nervos pelo diabetes não é considerado como fator principal, mas é um coadjuvante para o desenvolvimento da neuropatia diabética.
A resistência à insulina é um mecanismo mais evidente no diabetes tipo 2. É evidente que o tratamento tem um efeito substancial para o diabetes tipo 1, mas não é da mesma forma para o diabetes tipo 2. Para esse último, a correção dos componentes da síndrome metabólica tem maior impacto sobre o dano neural pela melhora da resistência à insulina.
De 30 a 50% dos pacientes com neuropatia diabética desenvolvem sintomas dolorosos. O mais curioso é que esses sintomas “positivos” são acompanhados por perda de sensibilidade. Os pacientes relatam que ao mesmo tempo que os pés doem, queimam, eles são insensíveis ao toque.
Fatores de risco para a neuropatia diabética
Para quem tem diabetes tipo 1, a hiperglicemia parece ser o principal vilão. Já para quem tem diabetes tipo 2, não só a hiperglicemia, mas os vários componentes da síndrome metabólica, tais como resistência insulínica, obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia aterogênica, além do tabagismo, em conjunto, são igualmente importantes. Pessoas altas também tem os nervos periféricos mais suscetíveis.
Classificação da neuropatia diabética
Há vários tipos de classificação, o quadro abaixo é conforme a apresentação clínica
Tabela 1. Classificação da neuropatia diabética de acordo com a apresentação clínica
Todos os pacientes com diabetes tipo 2 ao diagnóstico e os com diabetes tipo 1 depois de 5 anos de diagnóstico devem ser avaliados para a presença da neuropatia diabética e, depois disso, anualmente se a pesquisa foi negativa.
Há várias ferramentas para o diagnóstico da neuropatia diabética. A Sociedade Brasileira de diabetes recomenda o Escore de comprometimento Neuropático (ECN/NDS) e fala que a simples associação de sintomas neuropáticos com o diabetes não é suficiente para o diagnóstico de neuropatia diabética. Esse escore se baseia na avaliação da sensibilidade vibratória, térmica, dolorosa e dos reflexos nos membros.
O monofilamento 10g é um teste onde se toca a planta dos pés com um tipo de fio de nylon que fornece uma pressão de 10g na ponta. A insensibilidade de alguns pontos examinados é um indício de um pé que tem alto risco para ulcerações. Como teste de rastreio, deve ser utilizado com cuidado, pois a sensibilidade não é de 100%, ou seja, não está alterado em todos os pacientes com neuropatia diabética.
Na prática clínica, muitas vezes a eletroneuromiografia pode ser solicitada. Esse exame deve ser realizado por um profissional treinado e habilitado. Como já comentado, a polineuropatia diabética atinge primeiramente as pequenas fibras que não são testadas por esse exame.
Tem mais uma lista grande de testes menos usuais ou mais invasivos, como a microscopia confocal da córnea e a biópsia de pele para avaliar as fibras finas. Os demais exames são detalhados nos textos-base das referências.
O diagnóstico é de exclusão, o que significa que há de se descartar outras causas.
A história clínica pode direcionar para a investigação das causas de neuropatia acima.
Tratamento da neuropatia diabética
Há poucos tratamentos que podem modificar o curso da doença além do controle glicêmico. A mudança de estilo de vida, notadamente a atividade física, melhorou índices relacionados à quantidade de fibras finas. Essa melhora foi vista mesmo com redução de peso modesta.
Vários estudos foram desenhados direcionando para a patogênese da neuropatia diabética. Esses estudos mostraram alguma evidência de eficácia, mas de benefício ainda duvidoso nas fases finais do estudo (fase III), Entre as medicações estudadas está o ácido alfa lipoico, ou ácido tioctico, que demonstrou em estudos clínicos melhorar os sintomas na neuropatia diabética. Esse é o composto com mais estudos.
Ainda temos a benfotiamina, que aumentou a concentração de tiamina intracelular e reduziu os produtos avançados de glicação (AGEs) em estudos experimentais. Os óleos ricos em ômega 3 e os inibidores da alfa-redutase também estão nessa lista.
Quando o assunto é dor, já temos mais possibilidades terapêuticas para falar, embora sejam tratamentos direcionados apenas aos sintomas e que não modificam a doença. As classes de medicações mais utilizadas são os anticonvulsivantes e os antidepressivos.
Anticonvulsivantes – são efetivos no tratamento da dor da neuropatia diabética. Temos a pregabalina e a gabapentina como sugestões de tratamento. A gabapentina é mais barata.
Antidepressivos duais – são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina. Exemplos dessas medicações são a duloxetina e a venlafaxina.
Antidepressivos tricíclicos – são medicações mais antigas. Amitriptilina e nortriptilina são exemplos dessa classe de medicação.
Opioides – evitar pelo risco de dependência e por conta das outras alterações hormonais já comentadas em outro post nesse blog.
Figura 2. Algoritmo de tratamento da dor neuropática no diabetes
Considerações finais
A neuropatia diabética é uma complicação subdiagnosticada e fator de risco para amputações de membros inferiores além de piorar bastante a qualidade de vida do paciente. Para prevenir essa complicação é imperativo o controle do diabetes e dos componentes da síndrome metabólica.
Não há ainda opções terapêuticas que modifiquem a doença além do exercício físico. Esse último, não está na farmácia. Da farmácia mesmo, acabamos utilizando as medicações para tratar a dor.
Esse assunto é bastante extenso e aqui eu fiz um recorte de pontos que considero importantes. Nas referências e nos posts e vídeos relacionados, você pode complementar as informações aqui contidas.
Referências
Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, Zochodne DW, Wright DE, Bennett DL, Bril V, Russell JW, Viswanathan V. Diabetic neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 2019 Jun 13;5(1):41. doi: 10.1038/s41572-019-0092-1. PMID: 31197153.
Rolim L, Thyssen P, Flumignan R, andrade D, Dib S, Bertoluci M. Diagnóstico e tratamento da neuropatia periférica diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-14, ISBN: 978-65-5941-622-6.
Vinik, A., Ullal, J., Parson, H. et al. Diabetic neuropathies: clinical manifestations and current treatment options. Nat Rev Endocrinol2, 269–281 (2006). https://doi.org/10.1038/ncpendmet0142
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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