Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

• rouquidão
• dor ou dificuldade de deglutição
• presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
• outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

• história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
• história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
• algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco.

Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.

“Lesões inocentes” e lesões suspeitas conforme classificações ATA e TI-RADS

Os nódulos de tireoide são cada vez mais comuns e há algumas razões para isso. Quando o paciente chega com o ultrassom de tireoide, nós devemos observar mais que o tamanho do nódulo.

Algumas características são ligadas ao maior risco de que o nódulo seja um câncer. Ao ultrassom, características anatômicas são consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificações, contornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc.

Por exemplo, os cistos, que são as lesões que têm apenas líquido no seu interior, são benignos por natureza e não devem ser puncionados para investigação de câncer, ainda que possam ser puncionados para esvaziar o líquido.

Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica (tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras), são considerados suspeitos para câncer e, a depender do tamanho, devem ser puncionados.

O que fazer antes de decidir pela punção

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tireoide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais.

Como vimos em um post anterior, o hormônio tireoestimulante (TSH) é o primeiro a se alterar quando há alteração nos níveis de hormônio produzidos pela tireoide (T3 e T4).  Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados (que sugere hipotireoidismo), o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir ou não a investigação de câncer de tireoide através da punção do nódulo.

Um nódulo único que produz muito hormônio tireoidiano provoca redução da quantidade de TSH no sangue. Esse tipo de nódulo não precisa ser puncionado, pois já sabemos que é um nódulo benigno.

Qual o tamanho do nódulo que deve ser puncionado?

De uma forma geral, apenas nódulos maiores do que 1,0 cm (um centímetro) são candidatos para punção. Mas nem todo nódulo desse tamanho precisa ser puncionado.

Conforme o grau de suspeita, os limites de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar, podendo chegar até 2,5 cm (dois centímetros e meio).

Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF), que também colocam limites um pouco diferentes para indicação da punção.

Tab 1. Classificação conforme Associação Americana de Tireoide (ATA)

Suspeita para câncer	Recomendação para PAAF (tamanho)
Benigno	Não
Muito baixa	≥ 2,0 cm
Baixa	≥ 1,5 cm
Alta ou intermediária	≥ 1,0 cm

Essas recomendações acima foram publicadas no fim do ano de 2015. Elas não substituem o julgamento clínico, isto é, não necessariamente precisam ser seguidas à risca pelo médico que conduz a investigação, que pode indicar a punção em nódulos menores que 1,0 cm em alguns casos.

Classificação TI-RADS

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tiroidianos baseada em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS].

Os nódulos recebem pontuações em cinco categorias:

1. composição – se é composto apenas por líquido é um cisto simples. Pode ser também sólido ou misto. O misto pode ser ainda predominantemente sólido ou líquido. Há um tipo de nódulo misto chamado de espongiforme, que é um nódulo sólido com pequenos cistos em seu interior. O nódulo espongiforme é reconhecido pelo seu perfil de benignidade. Os cistos são sempre benignos e os nódulos suspeitos são os totalmente sólidos;
2. ecogenicidade – é quanto o nódulo é mais ou menos escuro que o tecido tireoidiano normal. Um nódulo hiperecogênico é mais claro que a tireoide normal; o isoecogênico é da mesma tonalidade e o hipoecogênico é mais escuro. Os nódulos suspeitos são acentuadamente hipoecogênicos;
3. forma – os nódulos benignos têm seu maior eixo paralelo à pele – são mais largos que altos. Os suspeitos, são mais altos que largos;
4. margens – se o contorno do nódulo é regular, redondo ou oval, isso é bom. Se o nódulo tem um contorno irregular, bocelado, lobulado ou se estende para fora da tireoide é um nódulo mais suspeito;
5. focos ecogênicos (microcalcificações) – são um sinal importante para definir se o nódulo é suspeito ou não. As microcalcificações aumentam a chance de o nódulo ser maligno. Há um tipo de calcificação que é tipo “casca de ovo” ao redor do nódulo que não o torna mais suspeito.

Uma calculadora foi desenvolvida para fazer a pontuação. Conforme a resposta em cada categoria, o resultado dessa conta define o risco para malignidade (câncer) e a fornece a sugestão para complementar ou não a investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Abaixo um resumo da classificação e das recomendações:

O comitê do Colégio Americano de Radiologia não indica que sejam puncionados mais que dois nódulos por vez. Deve-se solicita a punção dos nódulos de maior pontuação, mesmo que não sejam os maiores nódulos.

Tab 2.
Classificação conforme Colégio Americano de Radiologia (2)

Classificação	Suspeita de câncer	Risco de câncer	Recomendação para PAAF	Indicação de seguimento
TI-RADS 1	benigno	≤2%	Não
TI-RADS 2	não-suspeito	≤2%	Não
TI-RADS 3	baixa	5%	≥ 2,5 cm	≥ 1,5 cm
TI-RADS 4	moderada	5-20%	≥ 1,5 cm	≥ 1,0 cm
TI-RADS 5	alta	≥20%	≥ 1,0 cm	≥ 0,5 cm*

* PAAF para nódulos de 0,5 a 0,9 cm podem ser realizados conforme julgamento clínico

Classificação de Chammas

No Brasil, a Classificação de Chammas é ainda utilizada quando é solicitada ultrassonografia com doppler. Quanto mais periférica a vascularização (ou seja: quando o fluxo sanguíneo é predominantemente nas “bordas” e não no centro do nódulo), menor a chance de malignidade. Esse parâmetro e essa classificação não estão nas diretrizes anteriormente citadas.

Como acompanhar um nódulo na tireoide?

O seguimento sugerido (acompanhamento médico, retorno e exames) seria com intervalos não inferiores a um ano, a não ser para nódulos que já tenham o diagnóstico de câncer e que estejam em vigilância ativa (como chamamos, quando foi se optou por não fazer a cirurgia logo no início do tratamento).

Para nódulos com TI-RADS 5, a ultrassonografia deve ser feita a cada ano por até cinco anos. Já para lesões TI-RADS 4, o exame deve ser realizado nos anos um, dois, três e cinco; com a classificação TI-RADS 3, recomenda-se avaliação a cada dois anos. Ou seja: nos anos um, três e cinco. Se até o quinto ano de investigação não houver mudança no tamanho do nódulo, conclui-se que o comportamento do nódulo é benigno e o seguimento deve ser individualizado.

Havendo indicação de se prosseguir a investigação para descartar malignidade, a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) será solicitada e seu resultado provavelmente seguirá a o sistema de classificação de Bethesda.

É necessário fazer mais algum procedimento depois da punção?

A punção tem como objeto de estudo as células aspiradas do nódulo, o que muitas vezes não é suficiente para confirmar ou descartar o câncer de tireoide. Em casos selecionados, torna-se necessária a retirada cirúrgica de todo o tumor para uma avaliação mais detalhada. Não custa reforçar que os nódulos de tireoide, na sua grande maioria, são benignos.

Mesmo nos casos duvidosos ou mesmo compatíveis com malignidade na PAAF, vem se discutindo outras formas de tratamento que não a cirurgia para cânceres de menor agressividade, modalidade chamada de vigilância ativa.

Diante de um resultado de nódulo de tireoide ao ultrassom, deve-se manter a calma e procurar um profissional habilitado para se avaliar a necessidade de punção. O diagnóstico de malignidade é o menos comum e, mesmo com esse diagnóstico, as possibilidades de cura são bastante altas com o tratamento apropriado.

Referências:

¹ HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-907 (em inglês). doi: 10.1089/thy.2015.0020

² TESSLER, F. N. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, v. 14, n. 5, p. 587-595, May 2017. ISSN 1558-349X (em inglês). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.01.046

³ TESSLER, F. N.; MIDDLETON, W. D.; GRANT, E. G. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, v. 287, n. 3, p. 1082, 06 2018. ISSN 1527-1315(em inglês). https://doi.org/10.1148/radiol.2017171240

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