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Por que o meu blog fala tanto sobre exames?

Esse é um dos poucos textos, ou melhor, o primeiro post que escrevo em primeira pessoa. Nele, tento compartilhar os motivos que me levam a escrever sobre exames complementares.

Em 2015, o retorno à assistência após um período de afastamento por mudanças de trabalho trouxe-me certa apreensão. Eu me perguntava:

Conseguirei recuperar as informações que havia perdido durante o tempo que fiquei mais distante do consultório ou ambulatório?

Como compensar a rapidez da informação, a quantidade de novas publicações científicas, o avanço das novas tecnologias?

Os atendimentos de muitos novos pacientes (no serviço público ou privado) para uma nova consulta em endocrinologia, acompanhamento de um problema já diagnosticado pelo colega que me antecedeu ou ainda uma segunda opinião foram acompanhados quase sempre de uma “tarefa de casa” –  entender a bateria de exames que o paciente já trazia consigo e ser atual e racional nas minhas requisições de exames.

No setor privado, principalmente, os pacientes já tinham passado por vários médicos para um check up: ginecologista, cardiologista, dermatologista, raramente um generalista. Para minha surpresa, descobri também que o endocrinologista também era consultado para checar se estava tudo bem, pois as pessoas nunca tinham passado por um e achavam que deveriam fazê-lo. Razões para essa fragmentação do cuidado existem várias, o que foge ao objetivo desse texto.

Frequentemente, o exame alterado e não propriamente uma suspeita de uma doença ou um diagnóstico que requeresse um especialista era o motivo da consulta. Esses e outros outros resultados de exames solicitados como rotina me foram desafiadores. Casos de nódulos de tiroide incidentalmente encontrados, deficiência de vitamina D, aumento de ferritina, testosterona, SHBG, densitometria óssea em mulheres na pré-menopausa são alguns temas frutos dos exames trazidos a mim durante a consulta.

As “tarefas de casa” frutificaram como textos para o blog atual. Serviram para esclarecer minhas dúvidas ou mesmo tentar formar uma opinião sobre assuntos controversos no passado em certa época. Atualmente, os textos servem para complementar conversas com meus pacientes e expandir também para outras pessoas que não são da área médica. Adicionalmente, espero contribuir com temas da especialidade com colegas não especialistas.

Os exames complementares são ferramentas valiosas, principalmente para a minha especialidade, mas a solicitação deles deve ser forma racional. Como o próprio termo diz, os exames são complementares: complementares à anamnese e exame físico do médico à formulação de um diagnóstico, prognóstico, estadiamento de uma doença; ao estabelecimento, monitoramento e modificação de um tratamento.

Na verdade, um dos grandes desafios para uma gama de médicos, nos quais me incluo, é de não pedir muitos exames sob o risco de serem julgados como pouco cuidadosos ou competentes quando comparados a seus pares que a lista de exames é extensa. Grande quantidade de exames não são sinal de boa medicina, muito pelo contrário. A boa medicina se baseia no uso racional dos exames complementares.

Não faz muito tempo que assisti a uma apresentação já não é recente no tempo, mas ainda muito atual sobre a prática médica, a qual deixo aqui como sugestão. Nela, o Dr. Verguese fala da importância do exame físico do paciente.

Outra sugestão de leitura para reflexão é do movimento Slow Medicine e Choosing Wisely, que convida a uma medicina sem pressa e racional.

Desde o retorno mais intensivo à assistência, as apreensões sobre novos exames, novos medicamentos, novos tratamentos foram se dissipando. Os diagnósticos mais simples continuam sendo o comum, os diagnósticos raros continua sendo o incomum. As pessoas continuam ou deveriam ser o objeto do cuidado médico e não somente os exames que elas portam.

Sobre

Links adicionais:

Choosing Wisely e Slow Medicine: Caminhos compartilhados

Slow Medicine – a medicina sem pressa

https://academiamedica.com.br/blog/exames-complementares-na-medicina

Diabetes e doença e cardiovascular: qual fator de risco priorizar no tratamento?

Em 2013 foi publicado um artigo de revisão sobre a relação da glicemia, diabetes e doença cardiovascular. A doença cardiovascular, como infarto e derrame, é reconhecida há muitos anos como principal causa de morte nos pacientes portadores de diabetes.

No passado, grandes estudos tentaram avaliar se o controle intensivo da glicemia diminuiria os eventos cardiovasculares. Os resultados foram controversos. Um dos pontos abordados pelo artigo de revisão do autor Sattar, publicado em 2013, é o resultado de metanálise (análise conjunta de vários estudos) que avaliou qual seria a medida que mais teria impacto sobre a redução dos eventos cardiovasculares. Como resultados, o controle da hipertensão, do colesterol LDL (“colesterol ruim”) foram mais importantes que o controle da HbA1c na prevenção dos eventos cardiovasculares, conforme demonstrado na figura.

impacto da pressão, dislipidemia, e glicemia na doença cardiovascular
Contribuição de cada fator de risco na diminuição dos eventos cardiovasculares.

Para a prevenção das complicações microvasculares (que afetam olho, rim e nervos) o controle da glicemia se mostra mais evidente que as complicações macrovasculares, entre elas infarto e derrame.

A principal recomendação desse tópico na publicação é que o controle da pressão arterial e redução do colesterol devem ser priorizados precocemente no tratamento do diabetes.

Como esses estudos foram realizados com medicações orais mais antigas (sulfonilureias) e insulina, que têm maior risco de hipoglicemia quando comparados às medicações mais modernas, foi questionado se esses resultados se manteriam com medicações com menor risco de hipoglicemia. Embora a relação entre hipoglicemia e eventos cardiovasculares ainda não tenha sido totalmente esclarecida, a hipoglicemia pode ter sido fator que tenha minimizado o benefício do controle glicêmico na redução dos eventos cardiovasculares.

De qualquer forma, o alerta do tratamento multifatorial (pressão, colesterol e glicemia) é mais que válido. Mesmo que as medicações mais modernas como a empagliflozina e a liraglutida tenham mostrado recentemente diminuir eventos cardiovasculares, elas não estão ao alcance da maior parte da população. Além disso, não há dúvidas da contribuição do controle da pressão e do colesterol sobre doenças cardiovasculares.

Certamente, o controle glicêmico deve ser perseguido, sem ser às custas de aumento da frequência de hipoglicemia, mas não devem ser esquecidos o controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol de acordo com os objetivos terapêuticos de cada paciente no tratamento individualizado.

Referências

SATTAR, N. Revisiting the links between glycaemia, diabetes and cardiovascular disease. Diabetologia, v. 56, n. 4, p. 686-95, Apr 2013. ISSN 1432-0428.

ZINMAN, B.  et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, v. 373, n. 22, p. 2117-28, Nov 2015. ISSN 1533-4406.

DOGGRELL, S. A. Liraglutide, a GLP-1 receptor agonist, prevents cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. Evid Based Med, Nov 2016. ISSN 1473-6810.