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Avaliação do controle glicêmico no diabetes: além da hemoglobina glicada

Atualizado em 28/02/2018

A glicação (ligação da glicose sem ajuda de enzimas)  pode
acontecer em várias outras moléculas em qualquer parte do corpo.

No diabetes, esse processo é exacerbado pelas altas concentrações de glicose no sangue.

Para avaliar o grau de glicação no organismo, o exame mais utilizado e reconhecido é a hemoglobina glicada. O termo “hemoglobina glicada” (A1C) representa a ligação da glicose a uma parte da hemoglobina, proteína presente nas hemácias (células vermelhas do sangue), e reflete o grau de glicação a outros tecidos, principalmente naqueles em que a glicose tem livre acesso (olho, rim, nervos, vasos).

O aumento dos níveis de A1c foram relacionados ao aumento do risco de complicações do diabetes e é o exame utilizado principalmente para avaliar o controle e recentemente foi incluído também para diagnóstico do diabetes, com suas limitações e críticas. O valor proposto para diagnóstico é a A1c ≥6,5%, já os valores para avaliar o controle, pode variar de 6,5 a 8,5% dependendo da faixa etária, presença de complicações crônicas, risco de hipoglicemia etc., devendo ser individualizada.

No diabetes, ao se iniciar um tratamento (medicamentoso ou não) para diminuir os níveis de glicose no sangue, o esperado é que haja uma diminuição do processo de glicação como um todo, e que é monitorado pela queda da A1C. Como a glicose se liga de uma forma irreversível à hemoglobina, a diminuição da porcentagem da glicação é vista apenas à medida em que as células vermelhas são destruídas. A vida média de uma hemácia é de 90 a 120 dias, o que quer dizer que se houver normalização dos níveis de glicemia, apenas haverá normalização da quantidade de A1c depois que todas as hemácias forem substituídas por novas que não sofreram maior glicação.

Da mesma forma que a hemoglobina, outras proteínas do sangue terão maior quantidade de glicose combinada a elas quando o diabetes está descompensado. O exame de frutosamina leva em consideração esse princípio e representa a glicação das proteínas do sangue em geral, mas principalmente da albumina, cuja vida media é de 2 a 3 semanas.

Outro exame mais recentemente disponível é o 1,5 anidroglucitol (1,5-AG), também conhecido como 1-deoxiglicose, que avalia as variações de glicemia nas últimas 24h a 72h. A dosagem é feita no sangue, sendo inversamente proporcional à glicemia, isto é, quanto mais baixo, melhor o controle glicêmico (Fig 1).

hemoglobina glicada

A partir desse conhecimento, esses exames podem ser  utilizados na prática clínica para avaliar se uma tratamento (intervenção) dependendo do tempo que se quer reavaliar. Esses exames são feitos em laboratório a partir do sangue.

É importante lembrar que a relação do aumento da frutosamina com as complicações do diabetes não foi diretamente estudada, e sua solicitação geralmente é recomendada apenas quando há problemas na interpretação da A1c por alterações na estrutura ou níveis de hemoglobina.

Nos últimos anos, vem ganhando força não só a avaliação dos marcadores no sangue, mas também dados de controle realizados pelas próprias pessoas com diabetes (automonitorização). As avaliações da automonitorização podem ser realizadas em curtos períodos de tempo, e os métodos mais utilizados são a glicemia capilar (pequenos vasos) ou “ponta de dedo”, ou ainda pela avaliação da monitorização continua da glicose intersticial (Fig 2). Programas de computador e aplicativos estão disponíveis para avaliar os dados da automonitorização e os dados podem ser compartilhados com a equipe multidisciplinar.

No exemplo abaixo de um gráfico de monitorização contínua de glicose, apesar da glicada estimada ser de 6,5%, que estaria no alvo para a maioria das pessoas com diabetes, o paciente em questão apresenta vários episódios de  hipoglicemia assintomática e tempo considerável abaixo do alvo previamente determinado seria prioridade para o ajuste da dose de insulina.

avaliação contínua da glicose 2
Figura 2. Exemplo de gráfico mostrando tempo acima, dentro e abaixo dos alvos pré-definidos

Em resumo, os níveis de glicose podem ser verificados de formas alternativas à A1c. Embora a A1c ainda continue sendo o exame de referência na avaliação do tratamento, a avaliação contínua da glicose vêm ganhando força como uma ferramenta auxiliar, para essa última muito se tem falado em objetivos de controle glicêmico com tempo no alvo glicêmico e redução da variabilidade glicêmica, já que a A1c oferece uma média, e não reflete os altos e baixos da glicemia. A interpretação e solicitação dos exames laboratoriais que avaliam a glicação (e consequentemente níveis glicêmicos), glicemia ou glicose devem considerar o tempo no qual o pacientes estará ou esteve submetido ao tratamento recomendado.

Para saber mais sobre a avaliação contínua da glicose pelo Sistema Flash, confira o post: https://drasuzanavieira.med.br/2017/06/16/monitorizacao-continua-da-glicose-sistema-flash-o-que-dizem-as-curvas/

Diabetes duplo: Quando as características dos dois principais tipos de diabetes se encontram

Se o diabetes tipo MODY é um tipo de diabetes que pode confundir por atingir a faixa etária do diabetes tipo 1 mas não precisa de insulina, e o diabetes tipo LADA pode ocorrer o mesmo por pegar faixa etária mais avançada porém precisar de insulina, mais um tipo conceito surge no espectro da síndrome do diabetes: o diabetes duplo. 

No diabetes duplo, a pessoa inicialmente é diagnosticada como tendo diabetes tipo 1 ou 2, mas ao decorrer do tratamento, as características de outro diabetes vai surgindo. Assim sendo, uma pessoa com diabetes tipo 1 pode desenvolver resistência à insulina que utiliza como tratamento, apesar da resistência à insulina ser uma característica principal do diabetes tipo 2.

Também pode ocorrer num jovem que aparenta na primeira avaliação ser portador de diabetes tipo 2, por ser obeso, porém no sangue podem estar presentes os anticorpos que atacam as células beta, revelando dessa forma que também é portador de diabetes tipo 1.

Acredita-se que a obesidade tenha um papel não só na resistência à insulina, mas também no desencadeamento de autoimunidade nos pacientes que são geneticamente susceptíveis ao diabetes tipo 1. Essa hipótese pode justificar o aumento dos casos de diabetes tipo 1 ao longo dos anos.

Sobre o Diabetes tipo 1 e 2:

Diabetes tipo 1  – é uma doença em que o sistema de defesa do organismo (sistema imune) ataca e destrói as células produtoras de do hormônio insulina (células beta) por meio dos anticorpos. A insulina promove a entrada de glicose da circulante no sangue para as células. Sem essa entrada de glicose na célula, a concentração de glicose aumenta no sangue além dos valores normais (hiperglicemia), o que caracteriza o diabetes. Acomete com maior frequência crianças e adolescentes;

Diabetes tipo 2 – acomete principalmente pessoas numa faixa etária mais avança, acima dos 40 anos. Devido à combinação de obesidade, sedentarismo e fatores genéticos, as células tornam-se resistentes à ação da insulina produzida pelo pâncreas. Os níveis de glicose permanecem elevados no sangue. O pâncreas tenta superar a resistência produzindo mais insulina, o que acaba por levá-lo à exaustão de sua capacidade de produzir esse hormônio após algum tempo.

Modificação de estilo de vida para controle do peso, incluindo dieta e exercícios já sabidamente importantes para prevenção de diabetes tipo 2, podem ser importantes também para prevenção de diabetes tipo 1 em pacientes com diabetes duplo.

Referências

http://www.diabetes.co.uk/double-diabetes.html

Cleland, S. J., Fisher, B. M., Colhoun, H. M., Sattar, N., & Petrie, J. R. (2013). Insulin resistance in type 1 diabetes: what is “double diabetes” and what are the risks? Diabetologia56(7), 1462–1470. http://doi.org/10.1007/s00125-013-2904-2

POZZILLI, P.  et al. Obesity, autoimmunity, and double diabetes in youth. Diabetes Care, v. 34 Suppl 2, p. S166-70, May 2011. ISSN 1935-5548

Glicosúria: açúcar na urina

SINAL DA DESCOMPENSAÇÃO DIABÉTICA OU EFEITO DE NOVA CLASSE DE MEDICAÇÕES?

A produção de urina doce é denominada “glicosúria”. Embora a glicosúria seja reconhecida por décadas como uma característica do diabetes descompensado, a mais nova classe de medicamentos para o tratamento do diabetes tipo 2, os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina) promovem eliminação do excesso de glicose pela urina por diminuir a sua reabsorção pelos rins.

Em condições normais, a glicose é totalmente reabsrvida e nenhuma glicose é observada na urina.

Ausência de glicosúria em condições normais Ausência de glicosúria em condições normais. A glicose é totalmente reabsorvida

Glicoúria por descompensação diabética

Diabetes – vem do grego e significa “sifão”, devido à grande quantidade de urina que é produzida nos quando a doença está descompensada;

Mellitus – vem do latim e significa “doce como mel”, que se refere à urina doce, resultado da eliminação do excesso de glicose do sangue pelos rins;

Portanto, o diabetes significa sifão de mel.

A glicose na urina aparece a grande quantidade de glicose no sangue excede a capacidade de reabsorção renal.

Glicose na urina (glicosúria) no diabetes descompensado Glicose na urina (glicosúria) no diabetes descompensado

Glicosúria e significado de diabetes mellitus

Inibidores do SGLT2

O uso dessas medicações conhecidas como inibidores do SGLT2 tem como efeitos: a diminuição dos níveis de glicose no sangue (glicemia) com o benefício adicional de diminuição da pressão, pois há eliminação também de sódio pela urina (natriurese), e também perda de peso pela eliminação de calorias da glicose excretada.

Glicosúria por inibição do SGLT2 Glicosúria por inibição do SGLT2

Deve haver muito cuidado dos pacientes com diabetes insulinodependentes quando em uso concomitante dessa classe de medicações. Além do aumento do risco de infecção genital, pode haver um quadro grave chamado cetoacidose diabética euglicêmica.

A conhecimento dessas medicações e seus efeitos adversos é importante para que achados como a glicosúria, antes representada quase exclusivamente pelo diabetes descompensado, seja interpretada como resultado de uma nova ação terapêutica.