Sou graduada pela Faculdade de Medicina da UFPE e completei minha formação na USP nas Residência Médicas (Clínica e Endocrinologia) e Doutorado. Atualmente, atendo como Endocrinologista em consultório particular (presencial e online) e sou Professora de Medicina na Uni9 Mauá
Mais um tipo de diabetes que não é tipo 1 clássico e nem tipo 2. Em outros post, foram apresentados o diabetes tipo MODY e o termo Diabetes Duplo . Agora é a vez do diabetes tipo LADA. É um tipo de diabetes tipo 1 imunomediado, msa com algumas diferenças.
Alguns pacientes com diabetes de início na idade adulta têm um misto de características do diabetes tipo 1(DM1) clássico e do diabetes tipo 2 (DM2). Esse tipo de diabetes é chamado de Diabetes Latente Autoimmune do Adulto ou LADA (acrônimo do ingles: latent autoimmune diabetes in adults).
Muitos pesquisadores acreditam que o LADA, muitas vezes chamado de diabetes tipo 1,5, é um subtipo de diabetes tipo 1, enquanto outros acreditam que o diabetes é um espectro, e que o LADA estaria a meio caminho entre diabetes tipo 2 e tipo 1.
Semelhanças entre o diabetes LADA e diabetes tipo 1
Como os portadores de DM1, esses pacientes produzem anticorpos (autoanticorpos) que atacam as célula beta das ilhotas pancreáticas, levando à diminuição secreção de insulina pelo organismo. Porém, diferente do que acontece no DM1, a quantidade de insulina secretada é suficiente para não ser necessária a administração de insulina injetável por mais de seis meses ou um ano a partir do diagnóstico.
Os autoanticorpos mais pesquisados no LADA são os mesmos presentes nos pacientes com DM1: anticorpos contra descarboxilase do ácido glutâmico (GADA), tirosina fosfatase (IA-2), ilhota (ICA) e o transportador do Zn 8 (ZnT8A). O GADA é descrito como sendo o anticorpo mais frequentemente presente nesse tipo de diabetes. Seus níveis correlacionam-se diretamente com a destruição das células beta, resultando em necessidade de insulinização mais precocemente quando seus níveis estão muito elevados.
Semelhanças e diferenças entre o LADA e diabetes tipo 2
As semelhaças com DM2 residem na idade ao diagnóstico (em geral após os 30 anos de idade) e na possibilidade de atingir o controle glicêmico com dieta, execício, perda de peso (quando indicado) e comprimidos na fase inicial. Em relação às diferenças, os pacientes com LADA clinicamente tendem a ter uma média de idade menor, menor índice de massa corporea e mais frequentemente necessidade de insulina para o controle do diabetes. Muitos pacientes com LADA são erroneamente diagnosticados com portadores de DM2.
E qual a importância de se diferenciar o LADA do tipo 2?
A principal razão está no diferente acompanhamento e tratamento desses pacientes. Quando comparados aos pacientes com DM2, os pacientes com LADA precisam de acompanhamento mais frequente, e insulinização precoce antes que tenham descompensção metabólica.
De uma forma geral, a metformina pode ser utilizada quando adequada e as medicações que estimulam diretamente a secreção de insulina pelo pâncreas (sulfoniluréias, meglitinidas) são desencorajadas no manejo do diabetes desses pacientes.
Para os pacientes, é importante que avisem aos médicos sobre os sinais de descompansação do diabetes, tais como tais como perda de peso não intencional, excesso de fome, de sede e do volume urinário, decorrente do rápido aumento excessivo dos níveis glicêmicos no sangue. Um ajuste do tratamento pode ser necessário.
Em conclusão, o diabetes autoimmune do adulto, ou LADA, é a forma mais comum de diabetes autoimune no adulto e comumente confundido com o diabetes tipo 2. O seu diagnóstico é importante para o acompanhamento e tratamento adequados.
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Muitos sintomas comuns como falta de energia, falta de desejo sexual, desânimo são atribuídos a uma possível falta de testosterona. Vários homens (e até mulheres) apostam no uso desse hormônio para aumentar a vitalidade em muitas esferas da vida. Mas as indicações do uso da testosterona são bem específicas e o uso indiscriminado e em doses altas pode trazer prejuizos graves à saúde. Nesta postagem, uma breve introdução sobre a fisiologia normal da produção de testosterona, sintomas típicos de deficiência hormonal, indicação e contra-indicação da testosterona em homens.
A testosterona é o principal hormônio sexual masculino. É produzido pelos testículos e responsável pelo desenvolvimento de sinais na puberdade, tais como: crescimento de pelos em face e corpo, engrossamento da voz. Além disso, é importante para libido, produção de esperma e manutenção da saúde óssea e muscular.
Alguns fatos sobre a testosterona em homens:
A queda da testosterona vem com a idade: os níveis de testosterona geralmente caem por volta de 1% ao ano após os 30 anos, embora não seja totalmente depletados, mesmo em idades avançadas.
A terapia com testosterona deve ser recomendada APENAS para pacientes com hipogonadismo, caracterizados por níveis baixos de testosterona confirmados em mais de uma amostra de sangue e a presença de um dos seguintes sintomas:
Diminuição da libido
Disfunção erétil (inabilidade de ter ou manter ereção) e ausência de ereções espontâneas
Queda na contagem de espermatozoides e infertilidade
Crescimento ou dor em mamas
Aumento da irritabilidade, dificuldade de concentração e humor deprimido
Ondas de calor (fogachos)
Situações em que a reposição de testosterona é contra-indicada
Câncer de próstata ou mama (confirmado ou suspeito)
Aumento de próstata com dificuldade para urinar
Aumento da contagem de glóbulos vermelhos no sangue
Insuficiência cardíaca descompensada
Apneia obstrutiva do sono não tratada
Uma vez confirmada a baixa concentração de testosterona, prosseguimos a investigação da causa.
Quais são os níveis de testosterona são considerados baixos?
A investigação dos níveis de testosterona devem seguir alguns cuidados. A coleta deve ser feita pela manhã em em jejum.
Valores de testosterona total < 300 ng/dL são consideradas baixas. Porém, se a testosterona for normal-baixa em situações onde a SHBG é baixa, como infecção obesidade ou se for normal em pacientes com sintomas e que possam ter SHBG alta, como a infeção pelo HIV, recomenda-se a dosagem da fração livre da testosterona.
Se a testosterona total muito baixa, como < 150 ng/dL, não é necessário avaliar a fração livre. Testoeterona livre abaixo de 6,5ng/dL é compatível com hipogonadismo.
Uma vez confirmados os níveis baixos de testosterona, deve-se colher espermograma se o paciente tem interesse em avaliar fertilidade.
Classificação do hipogonadismo
O segundo passo, é avaliar se o problema está nos testículos (hipogonadismo primário) ou fora deles (hipogonadismo secundário). Então, dosamos o FSH e LH. Se altos, consideramos que o problema está nos testículos. Se FSH e LH baixos ou inapropriadamente normais (está normal quando se esperava estarem altos), o problema pode estar na hipófise. Aqui, sempre a gente dosa prolactina e se avalia o uso de medicações e se necessário, faz exame de imagem da hipófise com ressonância magnética.
O problema pode ser orgânico, em que há lesão dos tecidos, ou funcional.
Abaixo, temos algumas causas de disturbios orgânicos
Hipogonadismo primário
Hipogonadismo secundário
Síndrome e Klinefelter (cariótipo XXY)
Tumor hipofisário ou hipotalâmico
Criptorquidia, distrofia miotônica, anorquia
Síndrome de sobrecarga de ferro
Quimioterapia, irradiação testicular, ordectomia
Doença hipofisária ou hipotalâmica infiltrativa ou destrutiva
Orquite
Idiopático
Trauma testicular, torção
Idade avançada
Causas orgânicas do hipogonadismo masculino
As causas funcionais podem ser reversíveis em algumas situações. Ness categoria temos:
Insuficiência de outros órgãos (fígado, coração, pulmão)
Comorbidades associadas à idade avançada
Causas funcionais do hipogonadismo masculino* combina primária e secundária.
A administração de testosterona NÃO é indicada para ganho de massa muscular ou para prevenir problemas associados ao envelhecimento (anti-aging). Também não é recomendada para melhorar controle glicêmico em pacientes com diabetes.
Não há evidências fortes na literatura científica que a reposição hormonal em longo prazo possa estar associada a aumento do risco de câncer ou eventos cardiovasculares.
Há vários métodos para reposição de testosterona. A escolha do método vai depender da causa que leva à diminuição dos níveis de testosterona, preferência do paciente, custo, tolerabilidade e preocupação em relação à fertilidade.
A reposição de testosterona é segura quando bem indicada em pacientes com DEFICIÊNCIA comprovada desse hormônio.
No Brasil, existem formulações comercialmente disponíveis que são injetáveis ou transdérmicas.
Substância
formulação
via de administração
nome comercial
Cipionato de testosterona
200mg/2ml
intramuscular
Deposteron
Decanoato de testosterona
250mg/1ml
intramuscular
Durateston
Undecilato de testosterona
250mg/ml (ampola = 1000mg)
intramuscular
Nebido, Hormus
Testosterona
50mg/sachê
Transdérmico
Androgel
Eventos adversos potenciais da reposição de testosterona
Eventos adversos em que há evidência científica
Aumento dos glóbulos vermelhos
Acne e pele oleosa
Detecção de câncer de próstata subclínico
Crescimento de câncer de próstata metastático
Redução da produção de esperma e infertilidade
Eventos adversos incomuns para os quais há evidencia fraca da associação com administração de testosterona
Ginecomastia (aparecimento de mamas)
Calvície (familial)
Crescimento de câncer de mama
Indução ou piora da apneia obstrutiva do sono
Eventos adversos formulação-específica
Injeções intramusculares
Flutuações no humor ou libido
Dor no local da injeção
Aumento dos glóbulos vermelhos (especialmente em idosos)
Risco potencial de transferência da testosterona para parceira ou outra pessoa que tenha contato próximo (lembrar de cobrir o local de aplicação com roupas e lavar a mãos após aplicação com água e sabão logo após administração da medicação)
O uso de outras medicações como o citrato de clomifeno, letrozol vêm sendo estudadas, porém ainda não há liberação em bula para seu uso em homens. A vantagem dessa medicação seria que não teria impacto negativo (com possível benefício) sobre a fertilidade por estimular o eixo hipófise-testículo nos casos de hipogonadismo secundário (p.ex na obesidade).
Concluindo, a terapia com testosterona deve ser feita apenas nos casos de deficiência comprovada do hormônio. Seu uso deve ser prescrito por um profissional habilitado e regularmente monitorada para que os benefícios superem o riscos.
Referências
Bendre SV, Murray PJ, Basaria S. Clomiphene Citrate Effectively Increases Testosterone in Obese, Young, Hypogonadal Men. Reprod Syst Sex Disord. 2015 Dec;4(4):155. doi: 10.4172/2161-038X.1000155. Epub 2015 Nov 13. PMID: 26844009; PMCID: PMC4734653.
Shalender Bhasin, Juan P Brito, Glenn R Cunningham, Frances J Hayes, Howard N Hodis, Alvin M Matsumoto, Peter J Snyder, Ronald S Swerdloff, Frederick C Wu, Maria A Yialamas, Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 103, Issue 5, May 2018, Pages 1715–1744, https://doi.org/10.1210/jc.2018-00229
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“Lesões inocentes” e lesões suspeitas conforme classificações ATA e TI-RADS
Os nódulos de tireoide são cada vez mais comuns e há algumas razões para isso. Quando o paciente chega com o ultrassom de tireoide, nós devemos observar mais que o tamanho do nódulo.
Algumas características são ligadas ao maior risco de que o nódulo seja um câncer. Ao ultrassom, características anatômicas são consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificações, contornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc.
Por exemplo, os cistos, que são as lesões que têm apenas líquido no seu interior, são benignos por natureza e não devem ser puncionados para investigação de câncer, ainda que possam ser puncionados para esvaziar o líquido.
Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica (tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras), são considerados suspeitos para câncer e, a depender do tamanho, devem ser puncionados.
O que fazer antes de decidir pela
punção
Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tireoide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais.
Como vimos em um post anterior, o hormônio tireoestimulante (TSH) é o primeiro a se alterar quando há alteração nos níveis de hormônio produzidos pela tireoide (T3 e T4). Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados (que sugere hipotireoidismo), o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir ou não a investigação de câncer de tireoide através da punção do nódulo.
Um nódulo único que produz muito hormônio tireoidiano provoca redução da quantidade de TSH no sangue. Esse tipo de nódulo não precisa ser puncionado, pois já sabemos que é um nódulo benigno.
Qual o tamanho do nódulo que deve
ser puncionado?
De uma forma geral, apenas nódulos maiores do que 1,0 cm (um centímetro) são candidatos para punção. Mas nem todo nódulo desse tamanho precisa ser puncionado.
Conforme o grau de suspeita, os limites de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar, podendo chegar até 2,5 cm (dois centímetros e meio).
Existem
duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos
à punção (PAAF), que também colocam limites um pouco diferentes para indicação
da punção.
Tab 1.
Classificação conforme Associação Americana de Tireoide (ATA)
Suspeita
para câncer
Recomendação
para PAAF (tamanho)
Benigno
Não
Muito
baixa
≥ 2,0
cm
Baixa
≥ 1,5
cm
Alta ou
intermediária
≥ 1,0
cm
Essas
recomendações acima foram publicadas no fim do ano de 2015. Elas não substituem
o julgamento clínico, isto é, não necessariamente precisam ser seguidas à risca
pelo médico que conduz a investigação, que pode indicar a punção em nódulos
menores que 1,0 cm em alguns casos.
Classificação TI-RADS
Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tiroidianos baseada em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS].
Os nódulos recebem pontuações em cinco categorias:
composição – se é composto apenas por líquido é um cisto simples. Pode ser também sólido ou misto. O misto pode ser ainda predominantemente sólido ou líquido. Há um tipo de nódulo misto chamado de espongiforme, que é um nódulo sólido com pequenos cistos em seu interior. O nódulo espongiforme é reconhecido pelo seu perfil de benignidade. Os cistos são sempre benignos e os nódulos suspeitos são os totalmente sólidos;
ecogenicidade – é quanto o nódulo é mais ou menos escuro que o tecido tireoidiano normal. Um nódulo hiperecogênico é mais claro que a tireoide normal; o isoecogênico é da mesma tonalidade e o hipoecogênico é mais escuro. Os nódulos suspeitos são acentuadamente hipoecogênicos;
forma – os nódulos benignos têm seu maior eixo paralelo à pele – são mais largos que altos. Os suspeitos, são mais altos que largos;
margens – se o contorno do nódulo é regular, redondo ou oval, isso é bom. Se o nódulo tem um contorno irregular, bocelado, lobulado ou se estende para fora da tireoide é um nódulo mais suspeito;
focos ecogênicos (microcalcificações) – são um sinal importante para definir se o nódulo é suspeito ou não. As microcalcificações aumentam a chance de o nódulo ser maligno. Há um tipo de calcificação que é tipo “casca de ovo” ao redor do nódulo que não o torna mais suspeito.
Uma calculadora foi desenvolvida para fazer a pontuação. Conforme a resposta em cada categoria, o resultado dessa conta define o risco para malignidade (câncer) e a fornece a sugestão para complementar ou não a investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Abaixo um resumo da classificação e das recomendações:
O comitê do Colégio Americano de Radiologia não indica que sejam puncionados mais que dois nódulos por vez. Deve-se solicita a punção dos nódulos de maior pontuação, mesmo que não sejam os maiores nódulos.
Tab 2. Classificação conforme Colégio Americano de Radiologia (2)
Classificação
Suspeita de câncer
Risco de câncer
Recomendação para PAAF
Indicação de seguimento
TI-RADS
1
benigno
≤2%
Não
TI-RADS
2
não-suspeito
≤2%
Não
TI-RADS
3
baixa
5%
≥ 2,5
cm
≥ 1,5
cm
TI-RADS
4
moderada
5-20%
≥ 1,5
cm
≥ 1,0
cm
TI-RADS
5
alta
≥20%
≥ 1,0
cm
≥ 0,5
cm*
* PAAF para nódulos de 0,5 a 0,9 cm podem ser realizados conforme julgamento clínico
Classificação de Chammas
No Brasil, a Classificação de Chammas é ainda utilizada quando é solicitada ultrassonografia com doppler. Quanto mais periférica a vascularização (ou seja: quando o fluxo sanguíneo é predominantemente nas “bordas” e não no centro do nódulo), menor a chance de malignidade. Esse parâmetro e essa classificação não estão nas diretrizes anteriormente citadas.
Como acompanhar um nódulo na
tireoide?
O seguimento sugerido (acompanhamento
médico, retorno e exames) seria com intervalos não inferiores a um ano, a não
ser para nódulos que já tenham o diagnóstico de câncer e que estejam em
vigilância ativa (como chamamos, quando foi se optou por não fazer a cirurgia
logo no início do tratamento).
Para nódulos com TI-RADS 5, a ultrassonografia deve ser feita a cada ano por até cinco anos. Já para lesões TI-RADS 4, o exame deve ser realizado nos anos um, dois, três e cinco; com a classificação TI-RADS 3, recomenda-se avaliação a cada dois anos. Ou seja: nos anos um, três e cinco. Se até o quinto ano de investigação não houver mudança no tamanho do nódulo, conclui-se que o comportamento do nódulo é benigno e o seguimento deve ser individualizado.
Havendo indicação de se prosseguir a investigação para descartar malignidade, a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) será solicitada e seu resultado provavelmente seguirá a o sistema de classificação de Bethesda.
É necessário fazer mais algum procedimento depois da punção?
A punção tem como objeto de estudo as células aspiradas do nódulo, o que muitas vezes não é suficiente para confirmar ou descartar o câncer de tireoide. Em casos selecionados, torna-se necessária a retirada cirúrgica de todo o tumor para uma avaliação mais detalhada. Não custa reforçar que os nódulos de tireoide, na sua grande maioria, são benignos.
Mesmo nos casos duvidosos ou mesmo compatíveis com malignidade na PAAF, vem se discutindo outras formas de tratamento que não a cirurgia para cânceres de menor agressividade, modalidade chamada de vigilância ativa.
Diante de um resultado de nódulo de tireoide ao ultrassom, deve-se manter a calma e procurar um profissional habilitado para se avaliar a necessidade de punção. O diagnóstico de malignidade é o menos comum e, mesmo com esse diagnóstico, as possibilidades de cura são bastante altas com o tratamento apropriado.
Referências:
1 HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-907 (em inglês). doi: 10.1089/thy.2015.0020
2 TESSLER, F. N. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, v. 14, n. 5, p. 587-595, May 2017. ISSN 1558-349X (em inglês). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.01.046
3 TESSLER, F. N.; MIDDLETON, W. D.; GRANT, E. G. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, v. 287, n. 3, p. 1082, 06 2018. ISSN 1527-1315(em inglês). https://doi.org/10.1148/radiol.2017171240
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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