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Existe dieta para Síndrome de Ovários Policísticos?

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) juntamente com a obesidade são doenças endocrinológicas muito comuns em mulheres em idade reprodutiva. De 30 a 70% das pacientes têm resistência à insulina, característica da Síndrome Metabólica, que podem levar ao aumento do risco diabetes e de doenças cardiovasculares. A SOP, diabetes e obesidade e a doença cardiovascular têm em comum um leve grau de inflamação contínua no organismo. Sabe-se que a obesidade e a SOP estão intimamente relacionadas e ambas vem crescendo nas últimas décadas, resultante de grandes revoluções na nossa alimentação e estilo de vida. Afinal, exite uma dieta melhor para mulheres que tenham síndrome dos ovários policísticos?

Um artigo publicado na revista Nutrition Research Reviews (1 )no ano passado revisou o impacto das fontes e quantidade de carboidrato na dieta e fatores inflamatórios em pacientes com SOP. Entre os alimentos que mais produzem inflamação, temos os alimentos muito calóricos, ricos em carboidratos refinados de alto índice glicêmico e carga glicêmica (aqueles que aumentam rapidamente a glicemia e insulina após a sua ingestão), ricos em gordura e pobre em fibras, características da Dieta Ocidental.

Adoçantes à base de frutose (açúcar das frutas) também elevaram os marcadores inflamatórios. Marcadores bioquímicos inflamatórios na prática clínica são proteína C reativa e também ferritina, que estão aumentados nos estados como obesidade e diabetes.

Diferentes estudos mostraram que carboidratos dos laticínios, alimentos ricos em de amido (ex: batata, mandioca, arroz, trigo) provocam picos de insulina maior que carboidratos derivados de vegetais e frutas isentos ou pobre em amido (feijão, couve-flor, cenoura, folhas verdes, abobrinha, milho, ervilha, cebola, vagem etc).

Quando comparados aos alimentos citados anteriormente, estudos sugerem que dietas de baixo índice glicêmico, ricos em fibras, (por exemplo os in natura ou minimamente processados) estão relacionados a menores níveis de marcadores inflamatórios. A ingestão de castanhas, ricas em gorduras boas, também foi citada como possivelmente benéfica para reduzir os níveis de inflamação no organismo. É bom lembrar que frutas e vegetais frescos são ricos em antioxidantes naturais.

Para uma dieta saudável, não precisamos inventar muita moda. Não é necessário que seja adicionada alimentos fora da culinária nacional. Os principais pilares da dieta que parece ser benéfica para a Síndrome de Ovários Policísticos e obesidade está presente no Guia Alimentar para População Brasileira (2): preferir alimentos in natura ou minimamente processados e evitar alimentos industrializados. Esse guia vale a pena ler com bastante calma. O arroz com feijão e salada mais uma fonte de proteína com uma fruta como sobremesa é um ótimo exemplo de refeição. Em mulheres com sobrepeso, uma redução em 30% das calorias diárias ou de 500 a 700 calorias por dia é recomendável, associada à atividade física regular.

Publicado também no portal Eu Causo

Referências

1. BARREA, L. et al. Source and amount of carbohydrate in the diet and inflammation in women with polycystic ovary syndrome. Nutr Res Rev, v. 31, n. 2, p. 291-301, 12 2018. ISSN 1475-2700. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30033891

2. Guia Alimentar para População Brasileira

Obesidade e gravidez: quais os riscos?

A obesidade é a condição médica mais comum das mulheres em idade reprodutiva. Muitos fatores influem para excesso de peso em populações de quase todo mundo, assunto comentado em um post recente. A obesidade na gravidez pode ter um grande impacto sobre a saúde da gestante e do bebê.

Antes da gestação, a classificação da obesidade é feita pelo índice de massa corporal (IMC).  Segundo a Organização Mundial da Saúde, o IMC ≥ 30 kg/m2 é considerado obesidade. Na gestação, pelo aumento da quantidade de líquido no organismo, o IMC se correlaciona pior com a quantidade de gordura corporal. Mesmo assim, o Ministério da Saúde tem uma tabela de IMC de acordo com a idade gestacional em semanas. 

Antes da concepção

Atingir um peso saudável para quem planeja engravidar é muito importante. Sabe-se que a obesidade se correlaciona com a Síndrome dos Ovários Policísticos, que tem como uma das características ciclos em que não há ovulação, podendo causar dificuldades para engravidar e infertilidade. Mesmo em mulheres que ovulam regularmente, um IMC maior parece dificultar a gravidez. A obesidade também pode afetar o sucesso da fertilização in vitro (FIV).

Estratégias para o tratamento da obesidade em mulheres não grávidas incluem mudança de estilo de vida (restrição calórica e atividade física), medicamentos e cirurgia bariátrica em casos selecionados.

Durante a gravidez

A quantidade de quilos a serem ganhos durante a gestação depende da estado nutricional antes da gestação, conforme as recomendações do Institute of Medicine resumidas na tabela abaixo.

Se antes da gravidez você está Você deve ganhar Ganho de peso no 2º e 3º trimestre por semana (kg)
Abaixo do peso – IMC ≤ 18,5 kg/m2 12,5  – 18 kg 0,5
Peso normal – IMC entre18,5 e 24,9 kg/m2 11- 16 kg 0,4
Sobrepeso – IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m2 7 – 11 kg 0,3
Obesidade – IMC ≥ 30,0 kg/m2 5- 9 kg 0,2

Os valores acima são considerados para gestação de apenas um bebê. No caso de gestação de gêmeos, o recomendado de ganho de peso é entre 11 a 19 kg.

Para mulheres que são extremamente obesas, ganhar menos que a quantidade recomendada durante a gestação pode diminuir o risco de macrossomia fetal. Entretanto, perder peso ou ganhar muito pouco peso durante a gestação pode aumentar o risco de nascimento prematuro ou que o feto fique abaixo do peso esperado para idade gestacional.

Mais importante que recomendar o ganho de determinada quantidade de peso na gestação, o profissional que esteja acompanhando a gestante deve encorajar a evitar ganho de peso excessivo durante a gestação.

Os riscos da obesidade durante a gravidez incluem:

  • abortamento, morte fetal ou logo após o nascimento e abortamento de repetição;
  • diabetes gestacional;
  • aumento da pressão arterial e pré-eclâmpsia;
  • disfunção cardíaca;
  • apneia do sono;
  • parto prematuro;
  • dificuldade para o parto normal;
  • aumento da chance cesárea e complicações dessa cirurgia, tais como infecção da ferida operatória e tromboembolismo venoso.

Além do rastreamento do diabetes gestacional, a obesidade pode levar a apneia obstrutiva do sono, que por sua vez aumenta o risco de pré-eclampsia e outras complicações. Em caso de ronco excessivo, sensação de sufocamento e engasgos noturnos, o hipótese de apneia do sono deve ser levantada. O exame de polissonografia confirma o diagnóstico e consulta a um profissional habilitado em medicina do sono pode ser necessária para indicar melhor tratamento.

O tratamento para obesidade durante a gestação inclui apenas mudança de estilo de vida. Nem medicamentos para obesidade e nem cirurgia bariátrica são indicados.

Riscos para o bebê 

O feto pode também ter riscos decorrentes da obesidade materna. Destacam-se:

  • Macrossomia – peso maior que o esperado para idade gestacional e ter mais gordura que o normal, o que pode aumentar o risco de síndrome metabólica e obesidade infantil;
  • Malformações fetais – a obesidade aumenta o risco para o desenvolvimento de malformações fetais e ainda pode ainda dificultar a detecção delas ao ultrassom.

Aleitamento e pós parto

O aleitamento materno deve ser sempre encorajado. Devido a limitações de ordem física, pode haver dificuldade para o aleitamento materno. Mulheres obesas podem ter também ter redução da primeira fase da produção de leite materno.

É sempre importante frisar que o cuidado deve vir antes da concepção para que os riscos durante a gravidez sejam minimizados. Se você está acima do peso e pretende engravidar, adote um estilo de vida que inclua alimentação saudável e com restrição de calorias , atividade física regular e sem fumo. Se preciso for, converse com a(o) sua (seu) ginecologista adicionar ao seu cuidado um nutricionista e também endocrinologista, que podem ajudá-la a perder peso antes da gravidez.

Referências:
  1. Pregnancy and obesity: Know the risks
  2. IMC para gestantes

Vício em comida existe? Da evolução a revolução

Parece curioso de uma endocrinologista comentar sobre um artigo de psiquiatria, mas nos últimos anos a linha que divide as duas especialidades ficou mais tênue. Não por acaso que os endocrinologistas lidam com novos diagnósticos como o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) (do inglês binge eating disorder)  –  tipo de transtorno alimentar que compartilha com a bulimia e anorexia o mesmo capítulo da classificação internacional de doenças (CID) de transtornos psiquiátricos

O TCPA  e as dependências químicas têm em comum a perda de controle no consumo, excesso de uso a despeito das consequências negativas, falha nas tentativas de diminuir ou parar o consumo. Poderiamos traduzir essa falta de controle em um tipo de vício em comida.

Outro aspecto que vem ganhando notoriedade é o reconhecimento da fome hedônica, essencialmente relacionada ao prazer produzido pela ingestão de certos tipos de alimentos, geralmente os que ricos em açúcar, gordura e sal que lhes confere alta palatabilidade. É quando nos perguntamos se estamos com fome ou ” vontade de comer”.

Vício em açúcar

O assunto dos parágrafos seguintes será o vício em comida mais relacionado ao açúcar e comenta o artigo publicado na revista Frontiers in Psychiatry, cujo título é Sugar Addiction: From Evolution to Revolution.  O texto revisita aspectos da evolução humana e das diversas revoluções (agrícola, industrial e tecnológica) em paralelo às modificações do perfil epidemiológico e demográfico com o crescimento dos casos de obesidade em variadas populações.

Qualquer artigo sobre obesidade não pode deixar de mencionar a epidemia de obesidade em que vivemos, que atinge não só os países desenvolvidos, mas também os países em desenvolvimento com 30% ou mais da população categorizada como tendo sobrepeso ou obesidade. O aumento do número de pessoas com sobrepeso e obesidade tem se intensificado nos últimos 30 anos.

Os autores trazem uma pergunta que intriga muitos investigadores: “O que mudou nesse curto espaço de tempo?”. Uma teoria comum é o aumento no sedentarismo, uma vez que muitos estudos múltiplos estudos dão suporte a esse conceito e correlacionam a inatividade física às horas em frente a televisão.

Uma segunda teoria é a que a maior disponibilidade e consumo de alimentos altamente palatáveis, ativadores do apetite hedônico, que surgiram nessas poucas décadas.

Investigações da ligação entre “ambiente alimentar” e obesidade têm levado a conclusão que o amplo acesso a lanches relativamente baratos e convenientes tem mudado o comportamento alimentar. A cadeia de distribuição de alimentos diminuiu o custo de dos alimentos ricos em calorias ao adicionar açúcar refinado, grãos, e/ou gordura aos seus produtos. O consumo desses alimentos processados ultraprocessados tem aumentado em crianças pequenas e maiores.

Enquanto a mudança de comportamento e estilo de vida permanecem como o tratamento principal para obesidade, a adesão a essas medidas tem sido um obstáculo. Estudos recentes sugerem que os alimentos altamente processados são viciantes e os mecanismos hedônicos (relativos ao prazer) e pode desempenhar um papel no desenvolvimento da obesidade.

Diversas revoluções ao longo da história da humanidade influenciaram em transições que refletem o aumento da obesidade e seu impacto para saúde todo mundo.

ASPECTOS EVOLUCIONISTAS E GENÉTICOS DA ALIMENTAÇÃO

Sob uma perspectiva evolucionista, o aumento da gordura corporal preparou os animais para tempos de escassez, na verdade, esse acúmulo de gordura conferia uma vantagem nos tempos em que os humanos não tinham segurança no suprimento de alimentos (caçador- colhedor) e poderiam enfrentar muitos dias numa dieta hipocalórica.

Quando esse panorama mudou? A primeira mudança foi o advento da agricultura (revolução agrícola) há ~ 10.000 anos atrás, possibilitando que o homem produzisse e armazenasse os alimentos para consumo familiar. A segunda mudança foi industrialização dos alimentos  (revolução industrial)  no século dezenove, permitindo a produção em massa de farinha e açúcar e posterior manufatura. Nas últimas décadas, de alimentos processados e ultraprocessados  altamente calóricos são produzidos em altíssima escala, tornando-se mais baratos e amplamente disponíveis à toda população.

A terceira revolução aconteceu com a maior acessibilidade a automóveis, televisões, computadores e outros dispositivos tecnológicos  (revolução tecnológica) que nos levou a um estilo de vida sedentário. Quando todas as três transformações são combinadas, podemos ver que o aumento de calorias se elevou e o gasto calórico diminuiu significativamente, levando à epidemia de obesidade.

Apesar de toda evolução cultural e tecnológica, nosso genoma mudou muito pouco nesses últimos 10.000 anos. Isso significa que o nosso circuito cerebral é ainda programado para comer mais em tempos de abundância como preparação para períodos de fome. Os estudos genéticos que focam os polimorfismos genéticos relacionados a nutrientes específicos e obesidade – nutrigenética – sugerem que fatores epigenéticos influenciam na predisposição da obesidade em certas populações.

EVOLUÇÃO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

Aparentemente, houve uma co-evolução de traços envolvidos nos animais para detecção de nutrientes calóricos e os que permitiam a ingestão de pequenas quantidades de plantas tóxicas para prevenir doenças ou melhorar as condições físicas. Como exemplo, o hábito de mascar folhas de coca ou uso de tabaco pelos aborígenes nas Américas permitiram a lidar com a fadiga e terem melhores chances de caçar ou encontrar comida. O que fizeram tais substâncias viciantes?  Os humanos aprenderam como processar alimentos (notadamente carboidratos) e substâncias tóxicas, aumentando sua potência e conferindo a elas uma substancial resposta aos mecanismos de recompensa.

Tanto no caso das drogas lícitas e ilícitas quanto dos alimentos, parece ter havido uma “incompatibilidade” evolutiva , um descompasso entre as rápidas mudanças ambientais e as mudanças mais lentas que ocorrem em nosso sistema nervoso central. Ultimamente, tem sido demonstrado que a ingestão de drogas e comida tem os mesmos mecanismos de reforço positivo e utilizam circuitos neuronais comuns de recompensa.

Disfunção no sistema de recompensa na presença de alimentos altamente palatáveis tornaram-se o maior influenciador na prevalência de obesidade. Enquanto que há uma interação entre adicção à comida e obesidade, eles não são a mesma condição: não podemos descartar que a pessoa tem vício em comida porque ela não é obesa e nem podemos afirmar que todo obeso tem vício em comida.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO VÍCIO EM COMIDA

A entidade de “vício em comida” ainda não é totalmente reconhecida, mas há publicações na área, inclusive com as escalas tão usadas na psiquiatria estão surgindo.

A Associação Americana de Psiquiatria define dependência como “uma condição complexa, uma doença cerebral que se manifesta pelo uso compulsivo da substância a despeito das consequências danosas.

A ferramenta para o diagnóstico mais reconhecida é a Yale Food Addiction Scale , que tem estudo nacional de validação para o português do Brasil. 

Em paralelo com dependências químicas mais evidentes, medicações usadas para tratamento de dependência de álcool e tabaco como o naltrexone e bupropiona são utilizados em outros países e também no Brasil de forma off label, em conjunto ou separadamente, para perda de peso.

A abordagem de redução de dano é empiricamente apoiada para reduzir resultados negativos associados à dependência de substância químicas. É incerto se essa intervenção pode ser aplicada para ao mesmo comportamento semelhante à dependência química para vício em comida de alimentos ultraprocessado. É uma área que que necessita de mais estudos.

SITUAÇÃO DOS ALIMENTOS VICIANTES NO BRASIL

O aumento do percentual do consumo de alimentos ultraprocessados em detrimento dos minimamente processados e in natura tem sido observado no Brasil. Um estudo feito por pesquisadores de Saúde Pública observou que os alimentos ultraprocessados representam cerca de 30% do total da ingestão calórica.

As pessoas com maior ingesta de alimentos ultraprocessados têm índice de massa corporal significativamente maior e quase duas vezes o risco de ser obeso e aproximadamente 25% de chance de ter sobrepeso quando comparados aos indivíduos que tinham o menor percentual de consumo desses alimentos. Os autores concluem que os achados desse estudo sugerem uma influência importante dos alimentos ultraprocessados na gênese aumento da obesidade no Brasil.

PERSPECTIVAS FUTURAS

A solução desse problema não é simples e envolve várias áreas do conhecimento médico. A discussão deve extrapolar a área da saúde individual e coletiva e envolver outros setores do governo e sociedade.

O artigo que serviu de base para esse texto apresenta evidências que os alimentos ultraprocessados contribuem para a epidemia de obesidade e trazem a necessidade de intervenções em nível populacional através de políticas públicas e legislações regulatórias dos alimentos ultraprocessados em paralelo a programas educacionais.

No Brasil, em relação à regulação da indústria de alimentos, um posicionamento e petição capitaneada por várias associações e sociedades médicas defende, por exemplo, a rotulagem frontal dos produtos industrializados de forma que seja facilmente identificáveis quais os alimentos ricos em  sal, açúcar e gordura saturada.

bebida adoçada

Ao falar de alimentação, não poderíamos deixar de mencionar o Movimento Slow Food, antecessor do Movimento Slow Medicine. O Slow Food defende o alimento Bom, Limpo e Justo e tem implicações políticas e macroeconômicas. Tem na sustentabilidade um dos seus eixos principais de ação, juntamente com a valorização do produtor, dos alimentos tradicionais e sazonais. A defesa dos pequenos agricultores e o encurtamento da cadeia entre produtor e consumidor não necessariamente aumentaria o custo dos alimentos, mas certamente os produtos advindos dessa cadeia sem atravessadores e em menor escala seriam menos processados que os alimentos industrializados.  O Slow Food alerta sobre custo ambiental dos alimentos produzidos em escala industrial.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Há mais de uma década trabalho como endocrinologista e observo a complexidade cada vez maior dos  fatores determinantes para o desenvolvimento e tratamento da obesidade, seja atuando no Sistema Único de Saúde, seja no consultório particular. Das várias medicações que surgiram, nenhuma delas tem efeitos excepcionais no tratamento da obesidade e muitas não são acessíveis à população de mais baixa renda.

Medidas mais amplas se tornam urgentes para minimizar o crescente número de pessoas com obesidade e sobrepeso, que são fatores de risco para outras doenças com o diabetes tipo 2, hipertensão e doença cardiovascular. Não teremos endocrinologistas para tantas pessoas em pouco espaço de tempo, e obesidade não poderá estar sob responsabilidade de uma única especialidade ou tipo de profissional da área de saúde. A obesidade deve ser objeto do cuidado de médicos generalistas, outras especialidades médicas e equipe multiprofissional.

Estratégias específicas para grupos de maior risco associadas a políticas de saúde, de prudução de alimentos e políticas sociais mais amplas que impactem de forma positiva na cadeia de distribuição preço de alimentos minimamente processados, rotulagem adequada de alimentos ultraprocessados, incentivo a disponibilidade de espaços amplos e seguro para atividades físicas de toda a população são urgentemente necessárias para o combate à epidemia de obesidade global.

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Referência

WISS, D. A.; AVENA, N.; RADA, P. Sugar Addiction: From Evolution to Revolution. Front Psychiatry, v. 9, p. 545,  2018. ISSN 1664-0640. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30464748 >.