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VITAMINA D de dilema

Dúvidas e Dilemas na dosagem e reposição da vitamina D

Mesmo na ausência de fatores de risco, se você tenha tido uma dosagem até o fim de 2017, é bem provável que seu resultado foi compatível com deficiente ou pelo menos insuficiente. Talvez hoje você não tenha mais essa deficiência vitamínica.  Você certamente conheceu alguém ou algumas pessoas nessa mesma situação. O que mudou de lá para cá?

Os valores de normalidade vem variando ao longo do tempo e o assunto não está encerrado. No fim do ano passado, a  A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomendaram novos intervalos de referência para vitamina D.

Bem antes, em 2016, uma publicação de uma das revistas científicas mais conceituadas  o questionamento se o ponto de corte para definir se uma pessoa tem deficiência de vitamina D foi definido corretamente. A pergunta é derivada de duas observações:

  1. Muitas pessoas têm níveis de vitamina D abaixo de 20ng/ml, que é o valor definido pelo Instituto de Medicina (IOM) como nível apropriado publicado em 2011
  2. A ingestão diária recomendada, IDR ou RDA (do inglês – Recommended Dietary Allowance), de 600 a 800 UI de vitamina D falha em atingir a concentração acima de 20ng/nl

Essas duas observações podem ser resultantes do erro de aplicação e interpretação dos valores de referência da dosagem de vitamina D.

Essa questão não é muito nova e já foi abordada em outros estudos.

O que o artigo explica é que a necessidade de cada nutriente varia de pessoa para pessoa numa distribuição normal que se assemelha uma curva na forma de sino. No meio dessa curva (mediana), está o valor do estimativa do requerimento médio (EAR – do inglês: estimated average requirement) , que é a quantidade para garantir o requerimento de 50% dos indivíduos sadios em determinada época da vida. Já o RDA (ingestão diária recomendada) é a quantidade necessária para cobrir 97,5% da população, e reflete a quantidade apropriada para quem está no fim dessa curva, ou seja, para os que precisam de uma quantidade maior de ingesta de vitamina D para uma boa saúde óssea (Fig 1).

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Curva de normalidade de acordo com RDA corretamente aplicada que resulta num nível sérico de 16ng/mL e erroneamente aplicada que poderia levar a riscos de excesso de vitamina D

Requerimentos de acordo com a idade

Idade EAR RDA
1 – 70 anos 400 UI 600 UI
>70 anos 600 UI 800 UI

RDA – Recommended Dietary Allowance – Ingestão diária recomendada

EAR –  Estimated Average Requirement –  estimativa do requerimento médio

Ambas medidas consideram exposição solar nula ou mínima.

A vitamina D (colecalciferol) é produzida pela pele quando expostas aos raios ultravioletas B, seja pelo sol ou artificial. Após ser produzida pela pele, a vitamina D passa por uma reação no fígado onde recebe a primeira hidroxilação formando a 25(OH) ou calcidiol (também conhecido por calcifediol) e a segunda no rim para se transformar na sua forma ativa: a 1,25(OH)2D ou calcitriol.

O EAR corresponde a um nível sérico de vitamina D de 16ng/ml

O RDA corresponde a um nível sérico de 20ng/ml

Pode-se entender que um nível de vitamina D de 16ng/ml desempenha seu papel para aproximadamente 50% da população, mas se for considerado o nível de 20ng/ml no geral, a necessidade de ingesta de vitamina D para todos aumentará para um patamar maior. Como consequência, uma pequena parte da população que pode exceder o nível máximo tolerado de vitamina D: aproximadamente 4000 UI/dia e correspondente uma concentração sérica de aproximadamente 50ng/ml, com potencial risco à saúde (Fig 2).

O rastreamento universal baseado no ponto de corte da RDA (20ng/ml) pode levar a uma suplementação rotineira de uma população não deficiente, comenta os pesquisadores.

Como recomendações gerais desse estudo temos:

Pacientes com boa saúde geral e sem fatores de risco para deficiência de vitamina D (malabsorção intestinal, uso de certas medicações como anticonvulsivantes, certas técnicas de  cirurgia bariátrica) – não recomenda o rastreamento de deficiência de vitamina D.

De acordo com esse estudo, para pacientes com fatores de risco acima citados, institucionalizados ou com doenças relacionadas ao metabolismo do cálcio, tais como osteoporose, osteomalácia: avaliar dosagem de vitamina D e suplementar até níveis acima de 20ng/ml.

Quais são as orientações das Sociedades Médicas?

As Sociedade Americana de Endocrinologia (Endocrine Society), a Sociedade Brasileira de Endocrinogia e Metabologia e recentemente, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica juntamente com a Choosing Wisely Brasil não recomendam a dosagem na população sem fator de risco para hipovitaminose.

Mesmo que não seja recomendanda a dosagem de vitamina D, as sociedades brasileiras sugerem que os níveis séricos acima de  20 ng/mL são desejáveis para população saudável (até 60 anos); e entre 30 e 60 ng/mL é o valor recomendado para grupos de risco. Antes, não havia essa divisão entre população saudável e de risco, para todos os valores acima de 30ng/mL eram sugeridos.

As novas potenciais indicações da vitamina D pode ser um caso de Disease Mongering, detalhado num post recente para o portal do Slow Medicine.

Atualizado em 13/04/2018

Referências 

MANSON, J. E.  et al. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? N Engl J Med, v. 375, n. 19, p. 1817-1820, Nov 2016. ISSN 1533-4406. 

HEANEY, R. P.; HOLICK, M. F. Why the IOM recommendations for vitamin D are deficient. J Bone Miner Res, v. 26, n. 3, p. 455-7, Mar 2011. ISSN 1523-4681. 

AMAYA-FARFAN, Jaime; DOMENE, Semíramis Martins Álvares; PADOVANI, Renata Maria. DRI: síntese comentada das novas propostas sobre recomendações nutricionais para antioxidantes. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 14, n. 1, p. 71-78,  Apr.  2001 .   

Hipoparatireoidismo

Hipoparatireoidismo é uma condição na qual não há quantidade suficiente do hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que é produzido pelas glândulas paratireoides.

As paratireoides são quatro glândulas do tamanho de uma ervilha, localizados junto à tiroide. A causa mais comum dessa doença é de longe a cirurgia de retirada da tireoide (tireoidectomia). Esse post traz um pouco do metabolismo do cálcio, causas, tratamento e complicações do hipoparatireoidismo.

Metabolismo do cálcio e fósforo

Quando os níveis de cálcio caem, o PTH tenta trazer elevar o cálcio para níveis normais pela sua mobilização a partir do osso, rim e intestinos para dentro da corrente sanguínea.

O cálcio é um mineral estocado nos ossos onde faz parte da sua estrutura e mantem a resistência do osso. É também encontrado em qualquer parte do corpo. Ajuda a contração muscular, e a manutenção do funcionamento normal dos nervos e do cérebro, além de regular o ritmo cardíaco e pressão sanguínea.

O fósforo é um mineral encontrado em todas as células, mas estocado principalmente nos ossos. Ajuda o corpo a usar alimento como energia. Também ajuda no funcionamento adequado dos rins, músculos, coração e nervos.

A vitamina D também participa do metabolismo do cálcio e também regula a produção de PTH. Quando a vitamina D está baixa, há menos absorção de cálcio e consequentemente queda dos níveis de cálcio no sangue, com isso, há maior liberação de PTH.

O modelo de regulação hormonal do cálcio é um exemplo do modelo de glândula independente.

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Causas

O hipoparatireoidismo é uma condição rara, com prevalência estimada de 0,25 por 1.000 indivíduos.

O hipoparatireoidismo no Brasil é principalmente causado pela destruição das glândulas durante cirurgias da tireoide, garganta ou pescoço. O hipoparatireoidismo transitório após a cirurgia é comum, e há recuperação da função das glândulas em 6 meses. Após esse períodos, o hipoparatireoidismo é considerado definitivo. A prevalência de hipoparatireoidismo transitório varia de 3% a 52%, enquanto do hipoparatireoidismo definitivo, varia de 0,4% a 13%. Esses dados são possivelmente subestimados.

Às vezes, uma ou mais glândulas são removidas quando há produção exagerada de PTH (hiperparatireoidismo).

O hipoparatireoidismo também pode ser hereditário. Outras causas incluem:

• Doença autoimune (quando o sistema de defesa do organismo ataca as próprias células;
• Radiação na cabeça ou pescoço
• Baixos níveis de magnésio no sangue

Sem quantidade suficiente de PTH, os níveis de cálcio no sangue podem cair e os níveis de fósforo podem aumentar, resultando nos quadros agudos e nas complicações a longo prazo.

Sintomas

Os sintomas estão relacionados à queda dos níveis de cálcio no sangue, os mais comuns são dormência e formigamentos em face e extremidades, fraqueza muscular,
cãibras, Em casos mais graves de hipocalcemia, convulsões, espasmo da laringe. No exame físico, a presença do sinais de Trousseau Chvostek sugerem hipocalcemia. A hipocalcemia crônica pode ser assintomática.

Diagnóstico

O hipoparatireoidismo deve ser suspeitado na presença de sintomas sugestivos e história de cirurgia ou irradiação cervical prévia.

O diagnóstico é feito laboratorialmente, pelo achado de níveis apropriadamente baixos de PTH, associados a baixos níveis de cálcio no sangue.  Outros exames comumente solicitados são: albumina (para cálculos de correção do cálcio), fósforo, magnésio, vitamina D e dosagem de cálcio em urina de 24h.

Tratamento

O tratamento do hipoparatireoidismo é realizado através da suplementação de cálcio e vitamina D ativa. Pode ser agudo e transitório, principalmente após cirurgias. Na grande maioria dos casos, essa terapêutica é eficaz.

Nos casos mais graves de hipoparatireoidismo definitivo, em que o tratamento com cálcio e vitamina D não são suficientes, a administração injetável por via subcutânea de uma nova forma de PTH recombinante (PHT-RT) foi eficaz em normalizar os níveis de cálcio. Essa nova formulação foi aprovada recentemente nos Estados Unidos pela agência reguladora (FDA), sendo idêntico ao PTH produzido no organismo, com 84 aminoácidos na sua estrutura. Esse novo medicamento é indicado apenas nos casos que não tem resposta adequada ao tratamento padrão, pois pode aumentar o risco de câncer ósseo (osteosarcoma) e não foi estudado nos casos de hipoparatireoidismo agudo pós-cirúrgico, além disso, não há evidências que essa medicação possa diminuir complicações a longo prazo.

Vale a pena lembrar que o PTH recombinante, teriparatida, aprovado no Brasil é para o tratamento da osteoporose e contém apenas os primeiros 34 aminoácidos: PTHrh (1-34).

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Complicações

As complicações crônicas do hipopartireoidismo não tratado é associado a progressão da doença ou seu tratamento, e incluem manifestações renais: hipercalciúria (aumento da quantidade de cálcio na urina), nefrocalcinose (acúmulo de cálcio no tecido renal), cálculos renais e insuficiência renal; catarata, calcificações cerebrais, manifestações cognitivas e neuropsiquiátricas, queda na qualidade de vida e aumento do risco cardiovascular.

Considerações finais

O hipoparatireoidismo é uma doença principalmente resultante de cirurgias de retirada da tireoide. O tratamento básico trata os efeitos da deficiência hormonal, e ainda a reposição do hormônio recombinante tem seus riscos e carece de mais tempo para demostrar sua eficácia. Apesar de haver poucas estatísticas sobre a prevalência dessa doença, há possivelmente um aumento do número de casos devido disseminação substancial do rastreamento de câncer de tireoide, e consequentemente, de cirurgias de tireoidectomia. O rastreamento de câncer de tireoide é bem discutível, justamente pelo risco de complicações pós cirúrgicas. Esse questionamento sobre a validade de rastreamento precoce é objeto de um post nesse blog. O sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) não são inócuos, e o hipoparatireoidismo é um bom exemplo desses dois fenômenos tão atuais.

Revisado em 03/09/2018

Do metabolismo da vitamina D ao tratamento nas deficiências de suas diversas formas

O termo vitamina D (calciferol) se refere a dois compostos: vitamina D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol). A vitamina D3 é produzida pela pele quando seu precursor, o 7-dehidrocolesterol ou pré-D3, sofre ação dos raios ultravioletas B, seja pelo sol ou artificial.

Após ser produzida pela pele, a vitamina D3 passa por uma reação no fígado onde recebe a primeira hidroxilação formando a 25(OH)D ou calcidiol (também conhecido por calcifediol). A 25(OH)D é representa a reserva de vitamina D no organismo, é a forma mais comumente dosada nos exames laboratoriais. Uma segunda reação acontece no rim, quando a 25(OH)D recebe mais uma hidroxila para se transformar na sua forma ativa: a 1,25(OH)2D ou calcitriol, ou ser na forma inativa 24,25(OH)2D.

Metabolismo da vitamina D

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Metabolismo da vitamina D

Além da exposição solar, a vitamina D pode ser obtida pela ingestão de alimentos de origem animal, principalmente peixes gordurosos de água fria como atum e salmão. Outra fonte dietética de vitamina D é o ergosterol (vitamina D2), proveniente de alimentos vegetais, em especial fungos.

No metabolismo da vitamina D, quando qualquer um dos processos está deficiente, como a baixa exposição aos raios ultravioletas, doenças do fígado ou doenças do rim, resulta em diminuição da ação da vitamina D e consequente alteração nas concentrações de cálcio e fósforo no sangue, fundamentais para:
– Processos metabólicos
– Saúde óssea
– Função neuromuscular

Além da pele, fígado e rim, uma outra glândula, a paratiroide, atua no metabolismo do cálcio e fósforo pela produção do paratormônio (PTH). As paratiroides estão anatomicamente juntas à glândula tiroide, mas têm sua função é totalmente diferente: o PTH produzido por elas estimula a transformação do 25(OH)D para 1,25(OH)2D. Níveis baixo de 1,25(OH)2D (calcitriol) decorrentes da deficiência de vitamina D ou doença renal podem aumentar os níveis de PTH, levando a uma maior reabsorção de cálcio nos ossos para manter os níveis normais no sangue, condição denominada hiperparatiroidismo.

Como na maioria das vezes, a deficiência de vitamina D é devida à produção insuficiente pela pele, a reposição de colecalciferol pode ser necessária para restaurar os níveis de vitamina D.

Nos casos de doença renal, como não há transformação da vitamina D em sua forma ativa, ou também nos casos de deficiência do PTH (hipoparatireoidismo), a forma ativa da vitamina D (calcitriol) deve ser administrada.

A deficiência da vitamina D têm função bem definida no metabolismo do cálcio e ósseo. Quadro de deficiência ou resistência à ação da vitamina D podem levar a quadro de baixos níveis de cálcio, causando defeitos na mineralização de cartilagem e ossos, doenças conhecidas respectivamente como raquitismo e osteomalácia.

Muito se tem discutido se a vitamina D teria outros efeitos na prevenção de diversos tipos de câncer, doenças cardiovasculares e autoimunes, ainda com resultados controversos na literatura científica, podendo ser não a causa, mas a consequência dessas doenças.

Outro ponto controverso e ainda sem resposta definitiva é a quantidade de exposição solar que é segura para os casos de deficiência de vitamina D sem que haja aumento do risco de câncer de pele.

Enquanto não há respostas para tais questões, os níveis de vitamina D devem ser avaliados em pacientes de risco para fraturas, principalmente em pacientes com osteoporose ou condições que levem ao risco de fratura óssea. A reposição de vitamina D deve ser individualizada.

Referências:
http://www.aem-sbem.com/…/uplo…/02_ABEM585_miolo_ingles_.pdf

Autier P, Boniol M, Pizot C et al. (2014) Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2, 76–89