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Raquitismo e Osteomalácia

O termo raquitismo já é mais conhecido do vocabulário popular, personificado na criança pequena de aspecto frágil, embora nem todo  caso de baixa estatura resulte da doença raquitismo. O termo osteomalácia é menos conhecido, é uma doença de adultos que pode simular a osteoporose.

Raquitismo e osteomalácia têm em comum a deficiência na mineralização: na criança da cartilagem de crescimento e nos adultos no processo remodelação do tecido ósseo.

Essas doenças, muito comuns no passado, retornam como tema atual por conta da deficiência de vitamina D, deficiências nutricionais decorrentes das cirurgias bariátricas. Nessa publicação, darei maior atenção para osteomalácia, uma vez que o raquitismo é objeto de estudo da endocrinologia pediátrica.

No adulto, o esqueleto está em constante processo de remodelação óssea, processo pelo qual o osso antigo é reabsorvido substituído por um osso jovem de forma contínua. Imaginem que dessa maneira todo o esqueleto pode ser renovado em média a cada década! A mais bem-conhecida doença chamada osteoporose é resultado da reabsorção óssea aumentada, embora a mineralização seja normal. Na osteomalácia, a remodelação pode estar reduzida por prejuízo da mineralização do osso recém-formado. As duas doenças reduzem a densidade mineral do osso, resulta em fragilidade óssea e predispõem a fraturas e todas as suas maléficas consequências.

O osso é formado por diversas células e uma matriz extracelular composta por uma rede colágeno impregnada por minerais que lhe dão rigidez.

Para mineralizar cartilagem e osso, são necessários dois minerais básicos: cálcio, fósforo. A vitamina D participa ativamente desse processo, pois está intimamente envolvida na disponibilidade de cálcio para os ossos.  A deficiência de cálcio e fósforo podem ser decorrentes da ingesta inadequada,  problemas na absorção intestinal ou aumento da perda renal desses minerais. Assim sendo, o raquitismo e osteomalácia são divididas nas formas que denotam deficiência de oferta desses componentes ao osso: calciopênicas (inclui deficiência de vitamina D) e hipofostatêmicas.

A deficiência de vitamina D é decorrente principalmente falta de exposição solar, principal fonte de vitamina D, e mais raramente de enzimas envolvidas no seu metabolismo. A deficiência de vitamina D pode ser adquirida ao longo da vida ou se apresentarem desde o nascimento (congênitas) quando há defeitos genéticos. Se você quiser saber mais sobre vitamina D, convido-lhe para acessar os outros artigos sobre o assunto.

CAUSAS

Formas calciopênicas ou hipocalcêmicas

Incluem a deficiência de cálcio ou vitamina D

Adquiridas

  • Nutricional – baixa ingesta de cálcio/vit D. A quantidade de cálcio dos alimentos pode ser verificada pelo site: https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator
  • Baixa exposição solar – deficiência de vitamina D
  • Má absorção intestinal de cálcio e vitamina D – por doenças intestinais, síndrome do intestino curto e cirurgias bariátricas
  • Doenças hepáticas e renais – interferem nas etapas do metabolismo da vitamina D
  • Uso de medicações como anticonvulsivantes

Genéticas – defeitos nas enzimas que metabolizam a vitamina D ou defeito na ação da vitamina D em seu receptor. As formas mais comuns são o defeito na transformação da 25(OH)D em 1,25(OH)2D ou calcitriol pelo defeito na alfa-1-hidroxilase, conhecida como raquitismo dependente da vitamina D tipo 1. No raquitismo dependente de vitamina D tipo 2, há defeito no receptor da vitamina D nos tecidos.

Formas hipofosfatêmicas

Nessa categoria entra uma proteína importante, mas não tão conhecida, que aumenta a excreção de fósforo pelo rim: o FGF-23 – do inglês fibroblast growth fator ou fator de crescimento derivado do fibroblasto-23. Essa substância estimula a excreção de fósforo pelo rim, fenômeno conhecido por fosfatúria.

As formas hipofosfatêmicas são divididas em:

Mediados por FGF-23

Adquiridas – alguns tumores de mesenquimais, ou seja, dos tecidos ósseo, muscular, gorduroso, vasos, cartilaginoso e dos fibroblastos.

Genéticas

Não mediados por FGF-23

Adquiridas

  • Deficiência nutricional – as carnes e laticínios são a principal fonte alimentares. Veganos e vegetarianos estritos devem garantir a quantidade adequada de fósforo na sua alimentação. Alguns casos de osteomalácia já foram descritos nesses grupos.
  • Má-absorção – doenças e cirurgias que afetam o intestino delgado
  • Defeitos nos túbulos renais que levam à perda de fósforo (Fanconi)
  • Comprometimento seletivos de transportadores renais que reabsorvem fósforo

Genéticas 

Inibição da mineralização

Mesmo sem deficiência de cálcio e fósforo, pode haver inibição do processo de mineralização por outros compostos, tais como o pirofosfato inorgânico, etidronato, alumínio e flúor em altas doses.

QUADRO CLÍNICO

Na infância, o diagnóstico do raquitismo é feito pelo quadro clínico de retardo do crescimento, fraqueza muscular, fraturas e deformidades esqueléticas, além de outros achados relacionados às síndromes genéticas.

A osteomalácia tem diagnóstico mais desafiador por se confundir com a osteoporose ou baixa massa óssea. Tal como a primeira, a segunda pode ser assintomática. Quando sintomática, o quadro clínico pode incluir dores ósseas e fraqueza muscular. Em casos mais graves ou prolongados pode haver fraturas com traumas mínimos. Deformidade óssea é mais rara.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico laboratorial depende da causa. De forma geral, a osteomalácia hipocalcêmica terá um quadro laboratorial de hiperparatireoidismo secundário, assunto detalhado em outra publicação. A dosagem da 25(OH)D deve ser realizada quando há suspeita de deficiência de vitamina D. A dosagem da forma ativa 1,25(OH)2D é de exceção quando há suspeita de raquitismo dependente de vitamina D, para diferenciar o defeito na sua formação ou defeito na sua ação.

Diagnóstico diferencial laboratorial do raquitismo e osteomalácia

A osteomalácia hipofosfatêmica não evolui com aumento do hormônio paratireoidiano (PTH). Deve-se investigar se há maior perda renal de fósforo em exame de urina (fosfatúria). A produção de FGF-23 por tumores mesenquimais é uma causa rara e curável de osteomalácia adquirida. A dosagem de FGF-23 é pouco utilizada na prática clínica, sendo mais frequentemente utilizada para fins acadêmicos.

A densitometria óssea não distingue a redução da densidade mineral óssea decorrente da maior reabsorção (osteoporose) do defeito de mineralização (osteomalácia). O RX pode dar algumas pistas: além da rarefação óssea e adelgaçamento da cortical do osso, pode haver pseudofraturas, este último é um achado mais específico da osteomalácia.

RX de ossos longos mostrando deformidades ósseas no raquitismo e pseudofraturas na osteomalácia

O teste padrão-ouro (o mais acurado para o diagnóstico) é biópsia óssea. É um método invasivo e realizado em casos excepcionais. A biópsia permite o exame dos componentes teciduais e morfologia do tecido ósseo (exame histomorfométrico). A velha conhecida tetraciclina, aquele antibiótico que pode manchar os dentes, comumente é utilizada nesse exame pelo fato de se depositar no osso recém-formado e o estudo da dinâmica da sua deposição em dois tempos fornece informações sobre o processo de mineralização.

TRATAMENTO

O tratamento vai depender da causa do raquitismo ou osteomalácia e envolve diversas formulações de cálcio e fósforo e diferentes tipos e formulações de vitamina D .

A correção de deficiências nutricionais pelo aporte nutricional adequado de cálcio e fósforo, exposição solar ou suplementação de cálcio e vitamina D são linhas gerais do tratamento do raquitismo e osteomalácia. No caso de osteomalácia oncogênica (induzida por tumor), a retirada cirúrgica do tumor pode resolver o problema.

MENSAGENS FINAIS

Gostaria de enfatizar a necessária lembrança do diagnóstico de osteomalácia em casos de deficiência nutricional e mais graves, como atualmente observados em também alguns casos pós-cirurgia bariátrica e outros pacientes de risco (sem pressa de prescrever) para deficiência de vitamina D e, no caso de osteomalácia hipofosfatêmicas, da possibilidade de ser causada tumoral, embora rara.

Bem, chegamos ao final de um assunto um pouco complexo mesmo que desafia minha capacidade de síntese. Um textão para falar de um assunto que é osso, mas espero que não tenha sido duro de ler. Se você tem alguma dúvida, observação, sugestão, fique à vontade para escrevê-la nos comentários.

Até a próxima!

Referências

ELDER, C. J.; BISHOP, N. J. Rickets. Lancet, v. 383, n. 9929, p. 1665-1676, May 2014. ISSN 1474-547X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412049 >.

KULAK, C. A.; DEMPSTER, D. W. Bone histomorphometry: a concise review for endocrinologists and clinicians. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 54, n. 2, p. 87-98, Mar 2010. ISSN 1677-9487. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20485895

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Raquitismo e Osteomalácia do Ministério da Saúde

Vitamina D: sem pressa de prescrever

Contribuição para o portal do Slow Medicine

Por Suzana Vieira: Falar sobre vitamina D não é uma tarefa fácil diante de todos os artigos publicados. Até o final de 2017, cerca de 13.000 artigos foram indexados nos últimos 5 anos sobre vitamina D em humanos, dos quais 2700 só sobre suplementação. Se há pouco mais de uma década atrás só se ouvia…

via Vitamina D : sem pressa de prescrever — Slow Medicine

VITAMINA D de dilema

Dúvidas e Dilemas na dosagem e reposição da vitamina D

Mesmo na ausência de fatores de risco, se você tenha tido uma dosagem até o fim de 2017, é bem provável que seu resultado foi compatível com deficiente ou pelo menos insuficiente. Talvez hoje você não tenha mais essa deficiência vitamínica.  Você certamente conheceu alguém ou algumas pessoas nessa mesma situação. O que mudou de lá para cá?

Os valores de normalidade vem variando ao longo do tempo e o assunto não está encerrado. No fim do ano passado, a  A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomendaram novos intervalos de referência para vitamina D.

Bem antes, em 2016, uma publicação de uma das revistas científicas mais conceituadas  o questionamento se o ponto de corte para definir se uma pessoa tem deficiência de vitamina D foi definido corretamente. A pergunta é derivada de duas observações:

  1. Muitas pessoas têm níveis de vitamina D abaixo de 20ng/ml, que é o valor definido pelo Instituto de Medicina (IOM) como nível apropriado publicado em 2011
  2. A ingestão diária recomendada, IDR ou RDA (do inglês – Recommended Dietary Allowance), de 600 a 800 UI de vitamina D falha em atingir a concentração acima de 20ng/nl

Essas duas observações podem ser resultantes do erro de aplicação e interpretação dos valores de referência da dosagem de vitamina D.

Essa questão não é muito nova e já foi abordada em outros estudos.

O que o artigo explica é que a necessidade de cada nutriente varia de pessoa para pessoa numa distribuição normal que se assemelha uma curva na forma de sino. No meio dessa curva (mediana), está o valor do estimativa do requerimento médio (EAR – do inglês: estimated average requirement) , que é a quantidade para garantir o requerimento de 50% dos indivíduos sadios em determinada época da vida. Já o RDA (ingestão diária recomendada) é a quantidade necessária para cobrir 97,5% da população, e reflete a quantidade apropriada para quem está no fim dessa curva, ou seja, para os que precisam de uma quantidade maior de ingesta de vitamina D para uma boa saúde óssea (Fig 1).

vitamina-d-2
Curva de normalidade de acordo com RDA corretamente aplicada que resulta num nível sérico de 16ng/mL e erroneamente aplicada que poderia levar a riscos de excesso de vitamina D

Requerimentos de acordo com a idade

Idade EAR RDA
1 – 70 anos 400 UI 600 UI
>70 anos 600 UI 800 UI

RDA – Recommended Dietary Allowance – Ingestão diária recomendada

EAR –  Estimated Average Requirement –  estimativa do requerimento médio

Ambas medidas consideram exposição solar nula ou mínima.

A vitamina D (colecalciferol) é produzida pela pele quando expostas aos raios ultravioletas B, seja pelo sol ou artificial. Após ser produzida pela pele, a vitamina D passa por uma reação no fígado onde recebe a primeira hidroxilação formando a 25(OH) ou calcidiol (também conhecido por calcifediol) e a segunda no rim para se transformar na sua forma ativa: a 1,25(OH)2D ou calcitriol.

O EAR corresponde a um nível sérico de vitamina D de 16ng/ml

O RDA corresponde a um nível sérico de 20ng/ml

Pode-se entender que um nível de vitamina D de 16ng/ml desempenha seu papel para aproximadamente 50% da população, mas se for considerado o nível de 20ng/ml no geral, a necessidade de ingesta de vitamina D para todos aumentará para um patamar maior. Como consequência, uma pequena parte da população que pode exceder o nível máximo tolerado de vitamina D: aproximadamente 4000 UI/dia e correspondente uma concentração sérica de aproximadamente 50ng/ml, com potencial risco à saúde (Fig 2).

O rastreamento universal baseado no ponto de corte da RDA (20ng/ml) pode levar a uma suplementação rotineira de uma população não deficiente, comenta os pesquisadores.

Como recomendações gerais desse estudo temos:

Pacientes com boa saúde geral e sem fatores de risco para deficiência de vitamina D (malabsorção intestinal, uso de certas medicações como anticonvulsivantes, certas técnicas de  cirurgia bariátrica) – não recomenda o rastreamento de deficiência de vitamina D.

De acordo com esse estudo, para pacientes com fatores de risco acima citados, institucionalizados ou com doenças relacionadas ao metabolismo do cálcio, tais como osteoporose, osteomalácia: avaliar dosagem de vitamina D e suplementar até níveis acima de 20ng/ml.

Quais são as orientações das Sociedades Médicas?

As Sociedade Americana de Endocrinologia (Endocrine Society), a Sociedade Brasileira de Endocrinogia e Metabologia e recentemente, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica juntamente com a Choosing Wisely Brasil não recomendam a dosagem na população sem fator de risco para hipovitaminose.

Mesmo que não seja recomendanda a dosagem de vitamina D, as sociedades brasileiras sugerem que os níveis séricos acima de  20 ng/mL são desejáveis para população saudável (até 60 anos); e entre 30 e 60 ng/mL é o valor recomendado para grupos de risco. Antes, não havia essa divisão entre população saudável e de risco, para todos os valores acima de 30ng/mL eram sugeridos.

As novas potenciais indicações da vitamina D pode ser um caso de Disease Mongering, detalhado num post recente para o portal do Slow Medicine.

Atualizado em 13/04/2018

Referências 

MANSON, J. E.  et al. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? N Engl J Med, v. 375, n. 19, p. 1817-1820, Nov 2016. ISSN 1533-4406. 

HEANEY, R. P.; HOLICK, M. F. Why the IOM recommendations for vitamin D are deficient. J Bone Miner Res, v. 26, n. 3, p. 455-7, Mar 2011. ISSN 1523-4681. 

AMAYA-FARFAN, Jaime; DOMENE, Semíramis Martins Álvares; PADOVANI, Renata Maria. DRI: síntese comentada das novas propostas sobre recomendações nutricionais para antioxidantes. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 14, n. 1, p. 71-78,  Apr.  2001 .