Vamos falar das vizinhas da tireoide, as glândulas paratireoides. Elas são quatro pequenas glândulas anatomicamente ligadas à glândula tireoide, mas sua função é bastante diferente. O hormônio produzido por essas glândulas é o hormônio paratireoideano, paratormônio ou PTH, que mantêm os níveis de cálcio, fósforo e vitamina D em equilíbrio no sangue. Se você tem dúvida de onde fica a tireoide, dá uma olhada no post relacionado “onde fica a tireoide”. As paratireoides ficam na região posterior da tireoide.
Efeitos do PTH no metabolismo do cálcio e fósforo
Se não houver ação do PTH, o cálcio tende a cair e o fósforo tende a aumentar. A ação direta do PTH se dá no osso, puxando o cálcio e fósforo do osso para o sangue, no rim, retendo o cálcio e estimulando a eliminação de fósforo na urina, efeito que chamamos “fosfatúrico” e estimulando a conversão da vitamina D para sua forma ativa.
Figura 1. Ações diretas e indiretas do PTH no metabolismo do cálcio e do fósforo
O PTH estimula a conversão da 25(OH) vitamina D em 1,25(OH)2vitamina D. Sabe a vitamina D que quase todo mundo toma? É o colecalciferol ou a vitamina 25(OH)D. Ela ainda não é a forma ativa da vitamina D.
A transformação colecalciferol para o calcitriol (1,25(OH)2Vitamina D) é estimulada pelo PTH e a enzima que faz essa conversão está no rim.
A vitamina D ativa estimula a absorção de cálcio e fósforo no intestino. A absorção do cálcio é mais difícil e precisa dessa forcinha do calcitriol. Já a absorção do fósforo é mais fácil, e depende muito menos da vitamina D.
Se não há PTH, há pouco calcitriol e, por isso, fazemos NECESSARIAMENTE a reposição de calcitriol durante o hipoparatireoidismo.
Figura 2. Metabolismo da vitamina D
Apesar do aumento da reabsorção de fósforo no osso, o efeito final é a redução do fósforo no sangue.
O que regula o PTH?
De forma semelhante à insulina, que é modulada pelos níveis de glicose, o PTH é principalmente modulado ou regulado pelos níveis de cálcio e fósforo no sangue e, em menor grau, pelos níveis de vitamina D. É diferente também do hormônio da tireoide, que é estimulado por ação de outro hormônio, o TSH.
Alterações que levam ao aumento do PTH
A queda do cálcio é um estímulo para liberação de PTH, que faz aumentar a reabsorção de cálcio no osso, reduzir a eliminação de cálcio na urina e aumentar a conversão para vitamina D ativa (calcitriol), que por sua vez faz aumentar a absorção de cálcio pelo intestino (ação indireta do PTH).
Figura 3. Efeitos da liberação do PTH na hipocalcemia
A queda da vitamina D também é um estímulo para aumento dos níveis de PTH. Vamos ver esse fenômeno de forma mais detalhada quando estivermos falando do hiperparatireoidismo secundário.
Figura 4. Efeito da deficiência de vitamina D sobre o PTH.
A elevação do fósforo (representado pela letra P) é também um estímulo para a liberação de PTH. Quando por qualquer motivo, o fósforo aumenta no sangue, o PTH é mais liberado com objetivo de exercer o seu efeito fosfatúrico (eliminar fósforo na urina) e equilibrar os níveis de fósforo.
Esse fenômeno é importante quando há um problema renal que dificulta a eliminação do fósforo. O aumento do PTH decorrente da disfunção renal é o hiperparatireoidismo terciário.
Figura 5. Estímulo do aumento do fósforo na liberação de PTH
Fatores que reduzem o PTH
O que reduz o PTH é basicamente a elevação de cálcio no sangue. Há a redução dos níveis de PTH, mas sempre podemos dosar esse hormônio no sangue.
Figura 6. Redução do PTH na hipercalcemia
Esse é o modelo de curva de secreção do PTH: se o cálcio está alto, temos redução do PTH e se o cálcio reduz, temos aumento do PTH.
Figura 7. Ponto de equilíbrio entre a liberação do cálcio e do PTH.
Quais os problemas das glândulas paratireoides?
Vamos ver que as disfunções das paratireoides podem ser por problemas no receptor do cálcio nas células da paratireoide, por remoção ou aumento das próprias células paratireoideanas ou afetada por problemas no rim ou na vitamina D. As disfunções mais comuns da paratireoide são o hipoparatireoidismo e o hiperparatireoidismo. Esse último se subdivide em primário, secundário e terciário.
Algumas doenças decorrentes dos problemas na ação do PTH também estão contidas na categoria de metabolismo ósseo nesse blog. Não deixe de conferir!
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O hiperparatireoidismo primário, discutido em mais detalhes no post anterior, é caracterizado pelo aumento de uma ou mais glândulas paratireoides de forma autônoma, que leva a produção excessiva de hormônio paratireoidEano ou PTH. Geralmente é causado por um tumor benigno de uma das quatro paratireoides.
O evento inaugural das alterações osteometabólicas é o aumento do PTH e o consequente aumento de cálcio no sangue (hipercalcemia). O assunto principal desse texto é sobre os outros dois tipos de hiperparatireoidismo: secundário e terciário. Nesse texto, vamos abordar principalmente o hiperparatireoidismo decorrente da doença renal crônica, antigamente chamada de insuficiência renal.
Hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D
No hiperpartireoidismo secundário não há tumor, mas sim um aumento das células da paratireoide (hiperplasia). A principal causa de hiperparatireoidismo secundário observada nos consultórios em geral é a deficiência da vitamina D, diagnosticada pela 25(OH)D no sangue. O resultado da deficiência de vitamina D, cálcio e fósforo leva a um quadro clínico que pode simular a osteoporose: a osteomalácia. O restabelecimento dos níveis de vitamina D normaliza os níveis de PTH no hiperparatireoidismo associada a essa deficiência vitamínica. A vitamina D e suas controvérsias são assuntos de outras postagens desse blog, tema interessante que os convido a visitar ou revisitar.
Hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrente da doença renal crônica
Um segundo mecanismo clássico do hiperparatireoidismo secundário é O da perda da função renal, que ainda não foi abordado anteriormente de forma mais detalhada e será objeto dos próximos parágrafos.
O declínio progressivo da função renal resulta em distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO – DRC). Inicialmente, há redução da filtração renal de fósforo com tendência com retenção e tendência a seu acúmulo no organismo. Para compensar, ocorre aumento de uma outra substância chamada fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23), hormônio produzido no tecido ósseo, que estimula a excreção de fósforo na urina (efeito fosfatúrico). Esse mecanismo compensatório é suficiente até certo um certo ponto, quando deixa de ser suficiente, ocorre aumento das concentrações de fósforo no sangue.
O rim é também o órgão responsável pela síntese da vitamina D ativa, o calcitriol ou 1,25(OH0)2D. A deficiência de vitamina D ativa leva a redução da absorção de cálcio pelo intestino e estimula também a secreção de PTH na tentativa de compensar a queda de cálcio. A hipovitaminose D, refletida por baixos níveis de 25(OH)D também piora a progressão do hiperparatireoidismo na doença renal.
Em conjunto: o aumento do fósforo, a queda do cálcio e a deficiência de vitamina D presentes na doença renal crônica levam ao crescimento das paratireoides, podendo uma parcela das células dessas glândulas não responder mais aos comandos que normalmente inibiriam a secreção, comportando-se de forma autônoma de forma similar ao hiperparatireoidismo primário, quadro denominado hiperparatireoidismo terciário. Ambos os tipos resultam no aumento do cálcio, mas no primeiro há redução do fósforo e no último há aumento do fósforo no sangue.
A combinação de cálcio e fósforo altos no hipertireoidismo terciário pode levar a calcificações extraesqueléticas, tais como partes moles (músculos e tendões), válvulas cardíacas e vasos sanguíneos. No hiperparatireoidismo decorrente a DRC observa-se elevações expressivas dos níveis de PHT, chegando a valores maiores de PHT intacto maiores 300 pg/mL.
Figura 1. Hiperparatireoidismo secundário na doença renal crônica
Deve-se deixar claro, entretanto, que não há evolução do hiperparatireoidismo primário para o secundário e assim por diante; a nomenclatura denota se o problema é da própria glândula (primário) ou é consequência de outros fatores fora da glândula (secundário). Apenas o terciário é precedido pelo hiperparatireoidismo secundário prolongado. Abaixo, um quadro para diagnóstico diferencial do aumento do PTH, lembrando que ainda existem outras causas de aumento do PTH, como síndromes genéticas mais raras.
Figura 2. Diagnóstico diferencial dos diferentes tipos de hipoparatireoidismo. Cr – creatinina
Quadro clínico do hiperparatireoidismo da doença renal crônica
O quadro clínico resultante do distúrbio mineral e ósseo inclui dores ósseas e articulares, dores e fraqueza musculares, deformidades de partes moles, calcificações de partes moles e ruptura de tendões, principalmente em pacientes com longa duração de doença. Por isso, pacientes com DRC apresentam um maior risco de fratura e problemas cardiovasculares quando comparados a população geral.
Exames complementares para diagnóstico no hiperparatireoidismo da doença renal
Laboratoriais – dosagem de cálcio, fósforo, PTH e creatinina sérica (para avaliação da função renal). Outros exames e cálculos podem ser necessários para o quadro renal.
Radiografias dos ossos e densitometria óssea – avalia as alterações decorrentes do hiperparatireoidismo no osso e calcificações extraesqueléticas
Exames localizatórios das paratireoides – ultrassonografia, cintilografia ou tomografia devem ser consideradas apenas para programação cirúrgica
Ecocardiograma e radiografia lateral de abdome – válidos para detectar calcificações extraesquelética, incluindo vasos, válvulas cardíacas e miocárdio.
Biópsia óssea – realizada na crista ilíaca, é o exame padrão-ouro para diagnóstico de doença óssea, mas por ser um método invasivo, sendo indicada apenas em casos selecionados.
Tratamento do hiperparatireoidismo na doença renal
O tratamento vai depender da fase da doença e inclui medidas para redução do aporte de fósforo na dieta, adequação da diálise, quelantes do fósforo por via oral (substâncias que “sequestram” o fósforo e não deixam que seja absorvidos pelo intestino), podendo ser a base de cálcio.
Se o cálcio e estiver alto ou houver evidência de calcificação extraesqueléticas, não é adequado usar cálcio oral para sequestrar o fósforo no intestino. A medicação quelante chamada sevelamer, um polímero que não contém cálcio, pode ser usada para essa finalidade. Em bula, a medicação é só aprovada em pacientes em hemodiálise.
Os estoques de vitamina D, 25(0H)D devem ser mantidos em níveis iguais ou superiores a 30ng/mL, a menos que haja hipercalcemia (aumento do cálcio no sangue). A reposição é feita com colecalciferol.
O calcitriol, o paracalcitrol e medicações que simulam o cálcio (calcimiméticos) podem ser utilizados com objetivo de diminuir a secreção de PTH.
O calcitriol é considerado quando as medidas anteriores não foram suficientes para diminuir os níveis de PTH.
Ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (paricalcitol) – é efetivo em reduzir o PTH sem aumento significativo da calcemia. Utilizado por via parenteral em pacientes em tratamento dialítico.
O cinacalcete é uma medicação que atua no receptor de cálcio das células da paratireoide simulando o cálcio (calcimimético), sendo utilizado quando não há controle dos níveis de PTH com as medidas iniciais ou quando há hipercalcemia.
Quando todas as medidas foram tomadas e não há redução dos níveis de PTH, a cirurgia de retirada total ou parcial das paratireoides é considerada.
O objetivo não é normalização do PTH, mas sua diminuição para que haja alguma remodelação do osso, já a doença renal predispõe a situação em que o osso tem baixa remodelação, ficando também mais predisposto a fraturas. Em geral, esse nível de desejado de PTH é por volta de duas vezes o limite superior do valor de referência do método. O ensaio laboratorial deve medir a molécula inteira de PTH (PTH intacto), já que fragmentos dessa molécula podem se acumular no hiperparatireoidismo, resultando em valores falsamente mais elevados.
Considerações finais
Como vimos, o hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrente da doença renal crônica envolve vários mecanismos e o tratamento vai depender das alterações encontradas em cada fase. Está relacionado a vários sintomas musculoesqueléticos, além dos decorrentes de calcificações extraesqueléticas. Múltiplas medidas, isoladamente ou em conjunto, podem ser adotadas para seu tratamento dessa complicação, inclusive cirurgia. O hiperparatireoidismo primário ou secundário à deficiência de vitamina D são condições muito observadas nos consultórios de endocrinologia, já o hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrente da doença renal crônica está na seara da nefrologia.
O tema foi aqui abordado de forma resumida e tem várias nuances de diagnóstico e tratamento. Na interpretação dos exames, o médico pode considerar outros fatores que interferem na análise dos exames além dos que foram aqui comentados. Os textos desse blog têm meramente caráter informativo. Na dúvida, sempre consulte seu médico!
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Cinacalcete no hiperparatireoidismo primário e terciário
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O hiperparatireoidismo é caracterizado pelo aumento da produção do PTH por uma ou mais paratireoides. Pode ser secundário, p. ex na deficiência de vitamina D, ou de forma autônoma por uma ou mais glândulas, caracterizando o hiperparatireoidismo primário (HPP), tema desse texto.
As paratireoides são quatro glândulas anatomicamente ligadas à glândula tireoide, mas sua função é bastante diferente. O hormônio produzido por essas glândulas é o hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que mantêm os níveis de cálcio, fósforo e vitamina D em equilíbrio através da sua ação nos ossos, intestino e rins.
O hiperparatireoidismo primário uma doença rara, presente em aproximadamente 1% da população adulta. Aumenta para 2% ou mais após os 55 anos e é de duas a três vezes mais comuns em mulheres que homens.
A grande maioria, cerca de 80 – 85% dos casos, o hiperparatireoidismo primário decorre de uma neoplasia benigna (adenoma) de uma das quatro glândulas. O adenom de paratireoide não responde à regulação dos níveis de cálcio circulantes e mantêm sua produção de PTH forma autônoma.
Em 10% dos casos, o hiperparatireoidismo primário é decorrente de hiperplasia de todas as glândulas em decorrência de síndromes genéticas; em 4% adenomas duplos e em 1% dos casos decorre de carcinoma de paratireoide.
Existem outras causas de aumento do cálcio e também do PTH: uso de lítio e algumas medicações como diuréticos tiazídicos.
Quadro clínico do hiperparatireoidismo primário
O quadro clínico decorre dos efeitos diretos e indiretos do PTH no esqueleto, rim e intestino, a saber:
Reabsorção de cálcio e fósforo no osso
Aumento da absorção de cálcio no intestino
Aumento da reabsorção de cálcio no rim
Aumento da excreção de fósforo na urina
Efeitos do aumento do PTH nos diversos órgãos-alvo
Alguns pacientes com HPP podem ter níveis normais de cálcio sérico, a grande maioria dos pacientes têm hipercalcemia (aumento de cálcio no sangue). É a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes não hospitalizados e geralmente é descoberto em exames de rotina.
Na presença de baixo cálcio urinário, é imperativo descartar a hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Essa é uma doença genética que não deve ser tratada de forma cirúrgica, com a retirada as paratireoides.
No hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D, os níveis de cálcio estão normais ou baixos, estímulo para a secreção do PTH. Essa informação é muito relevante, pois não é raro atendermos pacientes apenas com a dosagem aumento de PTH sem a devida complementação com os níveis de cálcio e vitamina D.
Complicações do hiperparatireoidismo primário
A maioria dos pacientes é assintomática. Quando apresentam sintomas, estão relacionados às ações do PTH nos diversos tecidos, sendo os principais:
Osso – hiperparatireoidismo primário é associado com baixa densidade mineral óssea (osteoporose), particularmente nos sítios compostos mais por osso cortical, como a parte distal dos ossos do antebraço (1/3 distal do rádio).
Rim – tem um papel na excreção de cálcio. Pelo aumento do cálcio no sangue, paralelamente há excreção aumentada de cálcio na urina predispondo a formação de cálculos renais e nefrocalcinose com diminuição da função do rim.
Nefrocalcinose é o termo usado para descrever a mineralização e depósitos de cálcio no tecido renal. É tipicamente visto em formas mais avançadas de hiperparatireoidismo.
Nefrocalcinose. Cortesia do Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 45927
Aproximadamente, 15 a 20% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário têm cálculos renais e 3% dos pacientes com calculose renal têm hiperparatireoidismo primário.
A descrição clássica dos sintomas psicológicos e neurocognitivos do hiperparatireoidismo incluem depressão, ansiedade, dificuldade de concentração e memória, pouca energia e alterações de personalidade. Entretanto, a maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo tem a forma leve, e a evidência de melhora com cirurgia é inconsistente.
Fraqueza muscular também é descrita. Em casos graves, a hipercalcemia pode levar a letargia e coma.
Diagnóstico do hiperparatireoidismo primário
O diagnóstico e avaliação para o tratamento incluem exames de sangue, urina e imagem:
Bioquímica (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina,
ureia e creatinina), 25(OH)D
PTH por imunoensaio de segunda ou terceira
geração
Densitometria óssea (coluna lombar, quadril e
1/3 distal do rádio)
RX de coluna vertebral
Urina de 24h para avaliação de cálcio, depuração
de creatinina 24 horas (avalia a função do rim)
Avaliação do risco de cálculos renais
Imagem abdominal – radiografia, ultrassonografia
ou tomografia
A remoção cirúrgica do tumor da paratireoide ou de parte de todos das glândulas afetadas pode resultar em normalização do PTH e dos níveis de cálcio. O tratamento é curativo e tem boa relação custo-benefício. É recomendada em todos os casos sintomáticos e nos assintomáticos na presença de um dos quatro critérios:
Calcio sérico acima do limite superior da normalidade em 1,0 mg/dL (ex- método até 10,5 mg/dL – considerar cirurgia se 11,5 mg/dL.
Ósseo
Densitometria óssea: índice T menor que -2,5 desvio-padrão em qualquer sítio examinado;
Fratura vertebral em exame de imagem.
Renal
Depuração de creatinina menor que 60 mL/min;
Cálcio na urina em 24h maior que 400 mg;
Presença de nefrolitíase ou nefrocalcinose em exame de imagem.
Idade abaixo de 50 anos
Tratamento clínico
Nos casos em que a cirurgia não é indicada ou desejada, algumas medidas podem ser úteis para minimizar os efeitos do hiperparatireodismo. São elas:
Manter paciente bem hidratado;
Evitar medicações que aumentem os níveis de cálcio, como diuréticos tiazídicos;
Repor vitamina 25(OH)D na forma de colecalciferol quando os níveis não estiverem apropriados – níveis séricos recomendados > 30ng/mL;
Reposição hormonal com estrógenos em mulheres pós-menopausa – pode ser considerada naquelas mulheres que não tenham contraindicação à essa terapia;
Uso de drogas antirreabsortivas do osso (bisfosfonatos) – utilizadas para o tratamento da osteoporose. Apesar de não diminuem os níveis de PTH, podem também reduzir os níveis de cálcio no sangue e na urina além de sua ação protetora no tecido ósseo;
Calcimiméticos (cinacalcete) – ligam-se num sítio diferente do cálcio e aumentando a sensibilidade do receptor de cálcio extracelular e reduzindo a secreção de PTH. Essa medicação está disponível no Brasil e pode ser adquirida nas farmácias de alto custo. Indicada também nos casos de carcinoma de paratireoide e hiperparatireoidismo terciário.
O hiperparatireoidismo primário devido a outras causas são tópicos à parte. Com o envelhecimento da população, o hiperparatireoidismo primário devido ao adenoma, causa mais comum desse tipo de distúrbio, é o tema de maior relevância dentro desse extenso assunto.
Abaixo, algumas referências para complementar se você quiser saber mais.
Referências
Walker MD, Bilezikian JP. Primary Hyperparathyroidism. [Updated 2021 Apr 19]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278923/
STEPHEN, A. E.; MANNSTADT, M.; HODIN, R. A. Indications for Surgical Management of Hyperparathyroidism: A Review. JAMA Surg, v. 152, n. 9, p. 878-882, Sep 2017. ISSN 2168-6262. doi: 10.1001/jamasurg.2017.1721
Síndrome da Fome Óssea após cirurgia de paratireoide
Uso do cinacalcete no hiperparatiroidismo
Live sobre cirurgia de paratireoide
Obrigada por ter chegado até aqui!
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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