Todos os posts de Dra. Suzana Vieira

Sou graduada pela Faculdade de Medicina da UFPE e completei minha formação na USP nas Residência Médicas (Clínica e Endocrinologia) e Doutorado. Atualmente, atendo como Endocrinologista em consultório particular (presencial e online) e sou Professora de Medicina na Uni9 Mauá
Obesidade, Outros temas

Bioimpedância: o que é e como funciona?

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Princípios da bioimpedância corporal

A bioimpedância mede a quantidade de gordura e músculo no corpo e como é feito isso? Pela oposição à passagem de uma pequena corrente elétrica (impedância) ao longo dos tecidos do corpo é o princípio do exame de bioimpedância para avaliação da composição corporal.

Sabe-se que a corrente elétrica é mais bem conduzida pelos íons contidos nos fluidos. A partir desse princípio, é possível determinar a quantidade de água corporal, geralmente expressa em porcentagem.

Tecidos que tenham mais água e íons na sua composição, como o músculo e sangue, oferecem menor resistência (menor impedância) à passagem da corrente elétrica, o mesmo não acontece com os tecidos adiposo, pele e ossos, que conduzem mal a eletricidade.

Por esse princípio, a composição corporal é dividida em dois componentes principais:

  • massa livre de gordura, ou massa magra: inclui músculos, ossos, pele;
  • massa gorda (total menos massa magra).

Há também de se considerar que a massa muscular inclui diversos tipos de músculo:

  • músculo esquelético presente principalmente nos membros;
  • outros tipos de músculo que compõem órgãos como o coração (músculo cardíaco), intestino, aparelho etc. (músculo liso) – presente principalmente no tronco.

O músculo esquelético corresponde a aproximadamente 56,6% da massa magra.

Como o músculo é rico em água, um aumento de água corporal no exame de bioimpedância pode ser reflexo do aumento da massa muscular.

Outra informação útil que podem ser obtida é o índice de sarcopenia, que é perda de musculatura esquelética dos membros (apendicular). O índice de sarcopenia é calculado dividindo-se a massa muscular dos quatro membros pela altura ao quadrado.

A manutenção da massa magra é importante para qualidade de vida ao longo dos anos e para manter ou aumentar o metabolismo.

Informações adicionais estimadas pela bioimpedância

Taxa metabólica basal – é s estimativa de quanto seria o gasto energético para manter as funções vitais do organismo em repouso. A taxa metabólica basal é diretamente proporcional ao peso e à quantidade de músculo.

A bioimpedância não é o exame mais apropriado para medir metabolismo. O exame mais indicado é a calorimetria indireta.

Ingestão calórica diária – estima a necessidade energética (ingestão calórica) necessária para manter a taxa de metabolismo basal e gastos de atividade física.

Em programas que visem redução do peso corporal, um valor menor do que o informado no campo de “ingestão calórica diária” deve ser utilizado para programar uma dieta hipocalórica.

Idade Metabólica – é o valor corresponde à taxa metabólica basal média de determinada idade cronológica.

Se sua idade metabólica é maior do que sua idade cronológica, é sinal de que você precisa melhorar a composição corporal através de exercícios físicos que aumentem a massa muscular.

Resultados da análise total e segumentar da bioimpedância corporal
Fig.1. Exemplo de laudo fornecido pela bioimpedância. Abreviações: BMR – basal metabolic rate (taxa metabólica basal estimada). TBW – total body water (água corporal)

Os resultados podem ser representados de diferentes formas, como no exemplo abaixo.

bioimpedancia corporal
Fig. 2. Forma alternativa de excposição dos dados coletados: massa magra, massa gorda (adiposa), massa muscular, músculo esquelético e água corporal e índice de sarcopenia

Condições que modifiquem a quantidade de água no organismo podem subestimar ou superestimar a quantidade de massa magra e, consequentemente, massa gorda.

Os aparelhos tetrapolares (eletrodos para os quatro membros) permitem a avaliação da composição corporal por segmento: membros superiores, inferiores e tronco e oferecer mais informações, como índice de sarcopenia.

Fig.4. Exemplo de aparelho tetrapolar: a corrente elétrica passa por cada segmento do corpo

Pela análise individualizada de cada segmento corporal, é possível obter os resultados de massa magra nos quatro membros e tronco.

Atenção! O laudo completo é padronizado para maiores de 18 anos.

Resultados da análise total e segumentar da bioimpedância corporal
Fig.5. Análise para cada segmento do corpo e equilíbrio da massa muscular

Alguns programas possibilitam também a avaliação da evolução das mudanças de composição corporal ao longo do tempo.

Fig. 6. Evolução de peso, massa muscular e massa gorda ao longo do tempo de vários exames realizados em um mesmo paciente em um processo de emagrecimento

Como vimos, a quantidade de água medida é essencial para determinar a composição corporal. Portanto, alguns cuidados são necessários garantir boa acurácia do exame, como hidratação adequada e evitar artefatos que modifiquem a velocidade da corrente elétrica. Para isso, um preparo antes do exame torna-se necessário.

Indicações da bioimpedância

A bioimpedância é indicada nos tratamentos de emagrecimento e para avaliar a mudança de composição corporal no decorrer de um programa de atividade física

Quem não pode ou deve fazer o exame

  • Usuários de marcapasso ou outro aparelho elétrico implantado no corpo
  • Pessoas com peças metálicas no corpo tais como placas e parafusos
  • Gravidez ou suspeita de gravidez

A avaliação sequencial da composição corporal é mais indicada que uma medida isolada. Os programas comercialmente disponíveis podem dar não só uma avaliação pontual, mas a evolução ao longo do tempo num programa de emagrecimento e também atividade física.

A avaliação da composição corporal é mais acurada que a medida do índice de massa corporal (IMC) para avaliar o excesso de gordura, característica da obesidade; duas pessoas podem ter o IMC exatamente igual, mas composições corporais totalmente diferentes.

A massa magra é o principal componente que mantém um bom nível de metabolismo para evitar um reganho de peso no futuro.

Preparo do exame

  • jejum de 4h antes do exame
  • não ingerir bebidas alcoólicas 8h antes do exame
  • evitar consumo excessivo de alimentos ricos em cafeína (chocolates, chás escuros, cafés)
  • evitar atividade física intensa e sauna no dia anterior ao exame
  • evitar realizar no período menstrual
  • beber aproximadamente 500 ml de água 2h antes do exame
  • esvaziar a bexiga antes da realização do exame
  • retirar metais do corpo (brincos, anéis, piercings)

Orienta-se usar roupas leves para realização do exame

A avaliação sequencial da composição corporal é mais indicada que uma medida isolada. Os programas comercialmente disponíveis podem dar não só uma avaliação pontual, mas a evolução ao longo do tempo num programa de emagrecimento ou para avaliação de programas de atividade física.

Realizo o exame de bioimpedância sem custo adicional na minha consulta. Se você estiver interesse em realizar bioimpedância apenas, por favor, entre em contato por whatsapp. Para esse exame, não há agendamento online.

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Espero ver você mais vezes!

Um forte abraço,

Suzana

Tireoide

Vale a pena detectar precocemente o câncer de tireoide?

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Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

  • rouquidão
  • dor ou dificuldade de deglutição
  • presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
  • outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

  • história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
  • história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
  • algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco.

Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.

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Outros temas, Reflexões

Por que o meu blog fala tanto sobre exames?

2 Comentários

Esse é um dos poucos textos, ou melhor, o primeiro post que escrevo em primeira pessoa. Nele, tento compartilhar os motivos que me levam a escrever sobre exames complementares.

Em 2015, o retorno à assistência após um período de afastamento por mudanças de trabalho trouxe-me certa apreensão. Eu me perguntava:

Conseguirei recuperar as informações que havia perdido durante o tempo que fiquei mais distante do consultório ou ambulatório?

Como compensar a rapidez da informação, a quantidade de novas publicações científicas, o avanço das novas tecnologias?

Os atendimentos de muitos novos pacientes (no serviço público ou privado) para uma nova consulta em endocrinologia, acompanhamento de um problema já diagnosticado pelo colega que me antecedeu ou ainda uma segunda opinião foram acompanhados quase sempre de uma “tarefa de casa” –  entender a bateria de exames que o paciente já trazia consigo e ser atual e racional nas minhas requisições de exames.

No setor privado, principalmente, os pacientes já tinham passado por vários médicos para um check up: ginecologista, cardiologista, dermatologista, raramente um generalista. Para minha surpresa, descobri também que o endocrinologista também era consultado para checar se estava tudo bem, pois as pessoas nunca tinham passado por um e achavam que deveriam fazê-lo. Razões para essa fragmentação do cuidado existem várias, o que foge ao objetivo desse texto.

Frequentemente, o exame alterado e não propriamente uma suspeita de uma doença ou um diagnóstico que requeresse um especialista era o motivo da consulta. Esses e outros outros resultados de exames solicitados como rotina me foram desafiadores. Casos de nódulos de tiroide incidentalmente encontrados, deficiência de vitamina D, aumento de ferritina, testosterona, SHBG, densitometria óssea em mulheres na pré-menopausa são alguns temas frutos dos exames trazidos a mim durante a consulta.

As “tarefas de casa” frutificaram como textos para o blog atual. Serviram para esclarecer minhas dúvidas ou mesmo tentar formar uma opinião sobre assuntos controversos no passado em certa época. Atualmente, os textos servem para complementar conversas com meus pacientes e expandir o conhecimento para outras pessoas que não são da área médica. Adicionalmente, espero contribuir com temas da endocrinologia com colegas que não são da especialidade.

Os exames complementares são ferramentas valiosas, principalmente para a minha especialidade, mas a solicitação deles deve ser forma racional. Como o próprio termo diz, os exames são complementares: complementares à anamnese e exame físico do médico à formulação de um diagnóstico, prognóstico, estadiamento de uma doença; ao estabelecimento, monitoramento e modificação de um tratamento.

Na verdade, um dos grandes desafios para uma gama de médicos, nos quais me incluo, é de não pedir muitos exames sob o risco de serem julgados como pouco cuidadosos ou competentes quando comparados a seus pares que a lista de exames é extensa. Grande quantidade de exames não são sinal de boa medicina, muito pelo contrário. A boa medicina se baseia no uso racional dos exames complementares.

Não faz muito tempo que assisti a uma apresentação antiga no tempo, mas ainda muito atual sobre a prática médica, a qual deixo aqui como sugestão. Nela, o Dr. Verguese fala da importância do exame físico do paciente.

Outra sugestão de leitura para reflexão é do movimento Slow Medicine e Choosing Wisely, que convida a uma medicina sem pressa e racional.

Desde o retorno mais intensivo à assistência, as apreensões sobre novos exames, novos medicamentos, novos tratamentos foram se dissipando. Os diagnósticos mais simples continuam sendo o comum, os diagnósticos raros continua sendo o incomum. As pessoas continuam ou deveriam ser o objeto do cuidado médico e não somente os exames que elas portam.

Sobre

Links adicionais:

Choosing Wisely e Slow Medicine: Caminhos compartilhados
Slow Medicine – a medicina sem pressa

https://academiamedica.com.br/blog/exames-complementares-na-medicina

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