Diabetes e hipoglicemia

Hipoglicemia por artefato, artificial

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O termo hipoglicemia por artefato ou artificial foi sugerido em lugar do termo pseudo-hipoglicemia pela Associação Americana em 2013. É quando o resultado da glicose é falsamente baixo devido a doenças concomitantes (in vivo) ou problemas no processamento da amostra de sangue em que a glicose vai ser dosada (in vitro).

Reconhecer a hipoglicemia por artefato é importante para não fazer exames, investigações e tratamentos desnecessários.

Aviso aos navegantes: é possível que você ache o termo pseudo-hipoglicemia para descrever as situações que eu vou falar adiante em outros textos, mas o importante aqui é saber que a hipoglicemia não é verdadeira e quais as situações em que isso pode acontecer. Em inglês, o termo é “artifactual hypoglycemia”, que talvez pudesse ser traduzido como “artificial”.

Causas da hipoglicemia por artefato

A gente fala de hipoglicemia quando tem um resultado de glicose baixa no sangue, pode ser o resultado do exame de laboratório, quando o sangue é retirado da veia, ou da glicemia capilar, que é aquele teste da avaliação da glicose do sangue do dedo (muito utilizado em quem tem diabetes). Os sensores de glicose intersticial são tecnologias mais recentes, menos disponíveis e menos acurado quando a glicose está baixa, por isso, não aparecem muito nos textos e expressamente não são recomendados para avaliação da glicemia no hospital.

As hipoglicemias por artefato que aparecem nas medidas da glicemia capilar são resultado de redução da glicose no sangue decorrente da lentificação do fluxo sanguíneo nas extremidades do corpo e aumento do tempo de circulação da glicose, permitindo que ela seja extraída do sangue com mais intensidade e “sobrando pouca glicose” no sangue da pontinha do dedo. As situações em que isso pode acontecer são as seguintes:

Figura 1. Glicemia capilar
  • Fenômeno de Raynaud, que é uma resposta exagerada dos vasos sanguíneos ao frio;
  • Acrocianose, uma doença dos vasos que deixa as extremidades roxas e com má-circulação;
  • Doença vascular periférica;
  • Síndrome de Eisenmenger, que é uma doença cardiopulmonar em que o sangue inverte o seu sentido de circulação normal, na contramão, indo da direita para esquerda;
  • Choque circulatório, uma má circulação sanguínea grave e generalizada, caracterizada por pressão arterial muito baixa.
Fenômeno de Reynauld

Mesmo quem não tem todos esses problemas, é aconselhável aquecer as extremidades antes de medir a glicose para melhorar a circulação na área que vai ser picada para colher o sangue.

Algumas medicações podem alterar a medida da glicose nos glicosímetros que usam o princípio da glicose oxidase (a maioria deles é desse tipo ainda). Entre as medicações listadas nos textos estão altas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) e do ácido ascórbico (vitamina C). Essas alterações foram observadas em pacientes que estavam internados.

Alguns glicosímetros mais modernos já corrigiram esse erro e o AAS e pequenas doses dessa medicação parece não oferecer esse problema nas medidas obtidas.

A quantidade de glóbulos vermelhos aumentada também pode reduzir a leitura da glicose feita em alguns glicosímetros. Quais são os glicosímetros têm esses problemas, quais os que não os têm, eu não sei te falar. Mas, é possível que você consiga essa informação com o fabricante do glicosímetros do qual está interessado em saber.

Figura 2. Glicemia plasmática

Já no sangue colhido no laboratório, a glicose pode ser rapidamente consumida dentro tubo de coleta de exames pelas células do sangue (in vitro). Isso acontece quando as células sanguíneas estão em excesso ou presença de grande quantidade de parasitas. Situações em que isso pode ocorrer:

  • Leucemia e outras doenças com aumento da glóbulos brancos
  • Policitemia Vera (aumento dos glóbulos vermelhos)
  • Amostras contendo número elevado de outros tipos de células sanguíneas na anemia hemolítica,
  • Tripanossomíase africana (aqui é um parasita do sangue que consome a glicose)

Existem síndromes e situações em que o sangue fica mais viscoso por excesso de alguma molécula. É quando o sangue fica literalmente “mais grosso” mesmo. Isso acontece na Macroglobulinemia de Waldenstrom, no Mieloma Múltiplo, na Gamaglobulinemia monoclonal de significado indeterminado, doenças da hematologia. Na nossa especialidade, pode acontecer em quem tem triglicérides muito altos.

Mesmo quando as células sanguíneas estão em quantidade normais, pode haver queda da glicose em uma velocidade de 3,0 mg de glicose por litro de sangue por hora em temperatura ambiente. Aqui entra a questão da demora no processamento da amostra.

Tabela 1. Classificação da hipoglicemia por artefato (modificado de ref 2)

Sintomas da hipoglicemia

Os pacientes podem ser assintomáticos e, mesmo assim, serem submetidos a testes desnecessários quando se olha o resultado alterado da glicemia.

Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar sintomas inespecíficos como fadiga, dor de cabeça, alterações visuais e tontura.

Se o paciente apresentar sintomas típicos de redução da glicose no cérebro (sintomas neuroglicopênicos), tais como dificuldade para falar, confusão mental e, raramente, convulsões e coma, uma investigação mais aprofundada é necessária. Eu sugiro o texto hipoglicemia em pessoas sem diabetes aqui no blog para ver como é a investigação nesses casos.

Exames laboratoriais e investigação adicional

A hipoglicemia é definida como glicemia <70mg/dL no paciente com diabetes e <55mg/dL em pacientes sem diabetes.

Em pacientes com diabetes, o ajuste das medicações pode ser necessário quando a hipoglicemia é verdadeira e recorrente, para evitar a hipoglicemia sem sinais e sintomas de alerta, situação potencialmente fatal.

No paciente sem diabetes, temos que responder várias perguntas antes prosseguir a investigação. Lembrando que mulheres jovens podem ter glicemias de jejum de 50-70mg/dL e não terem nenhuma doença subjacente.

Valores de glicose acima 70mg/dL NÃO são considerados hipoglicemia.

Nos pacientes com hipoglicemia por artefato, os níveis de insulina são normais (seria esperado que estivessem baixos), bem como os hormônios contrarreguladores (aqueles que aumentam a glicose no caso de uma hipoglicemia verdadeira) glucagon, hormônios de crescimento, cortisol e catecolaminas. A gente não sai dosando todos esses hormônios na prática, mas se houver alguma dosagem desses hormônios na mesma amostra, pode ajudar na interpretação da glicose estranhamente baixa.

As alterações que fazem levantar suspeitas de uma hipoglicemia por artefato podem estar fora dos hormônios, mais propriamente no hemograma, como o aumento dos glóbulos vermelhos ou brancos, e exames específicos para ver aumento de algumas proteínas. Um hematologista pode ajudar no diagnóstico das alterações do hemograma, se elas forem encontradas.

Minimizando os erros

Se a medida da glicose foi observada no teste de laboratório, pode-se usar a glicemia capilar para confirmar o resultado da glicose, desde que o paciente não apresente problemas na circulação periférica ou global, ou confirmar com uma nova coleta de sangue, mas dessa vez utilizando um agente que impeça a quebra da glicose no tubo, como o fluoreto de sódio.

Por último, é importante que o sangue coletado seja prontamente processado para avaliar a glicose e outros elementos que foram solicitados e minimizar os erros da dosagem desse elemento. Para quem trabalha no hospital ou no laboratório, significa não “esquecer o sangue na bancada”.

Considerações finais

A hipoglicemia por artefato é uma das situações em que o paciente tem outra doença e precisamos estar atentos se essa doença orgânica interfere na medida da glicose capilar ou plasmática. Portanto, é necessário avaliar o paciente como um todo, ver quais as doenças que ele trata, as medicações que ele usa, se a técnica da medida da glicemia capilar está correta etc.

Vendo o paciente como um todo, é bom saber que os sintomas da hipoglicemia por artefato têm sido associados a problemas psicossomáticos, distúrbios emocionais e do sono. Vale a pena investigar e investir no tratamento desses aspectos.

Espero que vocês tenham aproveitado aqui dessas informações. Tem mais sobre hipoglicemia aqui no blog, não deixa de conferir!

Um abraço e até a próxima!

Referências

  1. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia; Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 1 May 2005; 28 (5): 1245–1249. https://doi.org/10.2337/diacare.28.5.1245
  2. Tarasova VD, Zena M, Rendell M. Artifactual hypoglycemia: an old term for a new classification. Diabetes Care. 2014;37(5):e85-6. doi: 10.2337/dc13-2891. PMID: 24757247.
  3. Kathleen Dungan, John Chapman, Susan S. Braithwaite, John Buse; Glucose Measurement: Confounding Issues in Setting Targets for Inpatient Management. Diabetes Care 1 February 2007; 30 (2): 403–409. https://doi.org/10.2337/dc06-1679
  4. Pseudohypoglycemia. Medscape.
Curso sobre diabetes

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Endocrinologia Feminina

Perimenopausa: sinais, sintomas e tratamento

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O que é perimenopausa?

A perimenopausa ou transição menopáusica é a fase que encontramos as mudanças da fase reprodutiva para a não-reprodutiva da mulher ou menopausa. Acontece com toda mulher que tenha vivido o suficiente para isso. Para umas, acontece mais cedo e para outras, mais tarde. Essa fase também é abrangida ao que chamamos no Brasil de climatério, embora esse termo esteja ficando em desuso. É um período variável antes e depois da última menstruação. É um período difícil para algumas mulheres, e para outras nem tanto.

Esse texto é baseado em um artigo de revisão do ano passado, publicado no jornal da Sociedade Americana de Endocrinologia, cuja referência está no final do post.  

Didaticamente, a perimenopausa é dividida em duas fases, que inicialmente é relacionada apenas ao padrão do ciclo menstrual, mas parece ter correlações hormonais.

Nós, mulheres, nascemos com uma quantidade limitada de folículos ovarianos, e por isso, a menstruação finaliza em uma época da vida.

Os folículos são os primórdios dos óvulos que serão liberados em um período aproximado de um mês. Alguns folículos não se desenvolvem e atrofiam. O que se desenvolve a cada mês, produz hormônios e libera o óvulo a cada ciclo menstrual.

A menopausa é o estágio final da vida útil do ovário, quando há o esgotamento de toda reserva de folículos presentes ao nascimento.  

Ciclo menstrual normal

Relembrando um pouco a fisiologia do ciclo menstrual, temos a fase folicular, em que alguns folículos primordiais são recrutados e um deles se torna dominante. O folículo dominante produz hormônios e libera o óvulo no período de ovulação. O período que se segue à ovulação é a fase lútea, caracterizada pela formação do corpo lúteo que produz progesterona para assegurar a gestação, se houver fecundação. Os detalhes dos hormônios da gestação está em outro post bem legal.

Figura 1. anatomia ovariana. As células da granulosa antes da ovulação produzem os estrógenos. O corpo lúteo é formado pelas células da granulosa e teca após a ovulação e produzem a progesterona.

Figura 2. Ciclo menstrual normal e sua correspondência com a produção hormonal por questões didáticas é representado em 28 dias.

Fases da transição menopáusica

A fase de transição mais precoce é caracterizada por uma perturbação mínima no ciclo, com as mulheres tendo ao menos uma menstruação nos últimos 3 meses. Durante essa época, vários mecanismos compensatórios, como o aumento do hormônio hipofisário FSH (hormônio folículo-estimulante) em um esforço para recrutar os folículos ovarianos remanescentes. Podemos fazer uma análise dessa fase com o hipotireoidismo subclínico, em que há um aumento do TSH e manutenção dos níveis de hormônios tireoidianos normais.

Com o tempo, a mulher chega à fase tardia da perimenopausa, em que há deficiência de estrógeno e falência ovariana, a qual não pode mais ser mais compensada pelo aumento do FSH. Nessa segunda fase, os sintomas, que já poderiam estar presentes na fase precoce, se acentuam.

Antes da transição menopáusica, há a fase reprodutiva tardia e depois da transição, a fase de pós-menopausa precoce. Considerando o estágio zero quando os ciclos menstruais cessam, teríamos:

  • -3 : fase reprodutiva tardia
  • -2 : perimenopausa precoce
  • -1 : perimenopausa tardia
  •  0 : fim dos ciclos menstruais
  • +1: pós-menopausa precoce (climatério)
Figura 3. Estágios reprodutivos ao longo da transição menopausica, com base nos critérios do “stages of reproductive aging workshop + 10”  (STRAW +10).

Fase reprodutiva tardia

O declínio da reserva ovariana começa antes das mudanças no ciclo menstrual. O hormônio antimulleriano (HAM) produzido pelas células da granulosa dos folículos menores, antes de um deles se tornar dominante, reduzem nesse estágio comparado com o pico da fase reprodutiva. O hormônio antimulleriano atinge seu pico aos 25 anos e vai reduzindo progressivamente durante a vida reprodutiva. Esse marcador é muito utilizado na medicina reprodutiva para avaliar a reserva ovariana, juntamente com a inibina B e a contagem de folículos ao ultrassom.  

O FSH pode ser normal ou elevado de forma intermitente nessa fase. Os ciclos podem ser de normais a levemente irregulares. Outro hormônio chamado inibina B, produzido pelos folículos maiores e responsável pela inibição do FSH, também está reduzido.

Perimenopausa precoce

A mulher entra nessa fase quando há uma diferença maior ou igual a 7 dias na duração de um ciclo menstrual para outro. Nela, a depleção dos folículos continua e o declínio do HAM reduz a inibição da ativação de outros folículos. Dessa forma, a ativação e o crescimento dos folículos remanescentes mantido à despeito da quantidade diminuída de seu número. A maioria dos ciclos são ovulatórios ainda.

A inibina B é um hormônio cada vez mais reduzido e a sua diminuição alivia o feedback negativo do FSH, ou seja, libera o FSH para que seja secretado pela hipófise de forma mais intensa e precoce. Há uma redução da fase folicular.

Apesar de haver uma redução na fase folicular, a enzima aromatase está mais ativa e consegue manter a produção do estrógeno semelhante às fases mais precoces da vida reprodutiva.

Figura 4. teoria das duas células: só as células da granulosa expressam a aromatase, que é responsável pela produção dos estrógenos. Por sua vez, só as células da teca produzem androgênios (hormônios masculinos). Células da teca e granulosa produzem progesterona sob estímulo do LH.

Após a ovulação, observa-se uma produção reduzida de progesterona e inibina A pelo corpo lúteo comparada com meados da fase reprodutiva. A redução da fase lútea associada ao recrutamento precoce de folículos leva à redução da duração do ciclo subsequente, com ciclos curtos sendo mais comuns nessa fase.

Perimenopausa tardia

Quando a mulher passa 60 dias ou mais sem menstruar, ela entrou na fase nessa fase, na qual os mecanismos compensatórios falham. O FSH está aumentado de forma consistente, os níveis de estrógeno variam um pouco, mas estando menores na maior parte do tempo e os ciclos são anovulatórios com mais frequência. Nessa fase, ainda existe o risco/possibilidade de gravidez.

Pós-menopausa precoce

São os 12 meses subsequentes à última menstruação. Nessa fase, a reserva ovariana é indetectável, o FSH continua a subir e o estrógeno continua a descer e se estabilizar após dois anos da fase final dos ciclos menstruais.

Sinais e sintomas da perimenopausa 

A duração média da transição menopáusica é de aproximadamente 4 anos. Os sintomas da menopausa tipicamente começam leves e vão se intensificando no final quando a amenorreia (ausência de menstruação) prolongada e os níveis de estrógeno mais baixos. Padrões de sangramento irregulares, com mudanças na duração do ciclo e tempo de sangramento são os sinais mais precoces da perimenopausa.

Os sintomas são mais frequentes e graves nos primeiros anos ou nos primeiro dois anos depois da última menstruação, mas algumas mulheres podem ter sintomas por até por uma década.

Sintomas vasomotores e sistema cardiovascular

Ondas de calor, os fogachos, são os sintomas vasomotores que afetam a maioria das mulheres que estão na perimenopausa e pioram a qualidade de vida. As ondas de calor duram vários minutos, começando com sensação de calor e vermelhidão na metade superior do corpo. Esse sintoma é produzido pela falta de estrógeno no centro no hipotálamo que regula a temperatura. A terapia hormonal é o tratamento mais efetivo para controle desse sintoma.

Em média, esse sintoma persiste por 4 a 5 anos, mas cerca de 25% das mulheres podem tê-lo até 10 anos. A terapia hormonal é o tratamento mais efetivo para dos fogachos.

O sintoma vasomotor é aparentemente um sintoma benigno. Muito embora, sintomas vasomotores intensos e prolongados são associados com aumento do risco cardiovascular. Não se sabe se o tratamento de fogachos graves ou tardios melhoram atenua o risco cardiovascular. Vamos ver mais adiante, que a terapia hormonal não é indicada para prevenção ou tratamento de doenças cardiovasculares, como outrora foi.

Geniturinário

As mudanças são decorrentes da falta do estrógeno e incluem atrofia da vulva e vagina, ressecamento vaginal, estreitamento e encurtamento da vagina, prolapso uterino e incontinência urinária. Essas mudanças podem causar dor no ato sexual, irritação local e aumento do risco de infecções urinárias. O tratamento com estrógeno alivia a maioria dos sintomas, exceto a incontinência urinária.

Humor

As variações de humor são principalmente aumento de depressão e ansiedade. Fatores de risco para depressão incluem história de depressão previamente, mas há também casos de um primeiro episódio depressivo, provavelmente devido ao aumento dos sintomas da perimenopausa.

Cognição

Durante a transição da menopausa, há um declínio da parte cognitiva, mas que parece retornar ao que era antes no fim do período da perimenopausa. A perda cognitiva aparentemente está mais associada à idade cronológica que a menopausa.

Sono

O envelhecimento está associado a uma piora no padrão de sono, entretanto, a maioria dos estudiosos sugerem que a perimenopausa piora a deterioração do sono. Essa piora não é totalmente explicada pelo aumento dos sintomas vasomotores à noite. As mulheres que relatam uma piora do padrão de sono têm fatores associados, como depressão, ansiedade, tabagismo, apneia obstrutiva do sono e baixa atividade física.

Libido

A diminuição do desejo sexual é prevalente nessa fase e pode atingir cerca de 10% das mulheres. Pensa-se que o baixo estrógeno e a redução da testosterona associadas ao envelhecimento podem ter efeitos sinérgicos para a redução do desejo sexual feminino.

Entretanto, a reposição de testosterona na mulher que tenha ou não os ovários funcionando mostrou pouco benefício no desejo sexual e na satisfação durante o ato sexual. O desejo sexual hipoativo nas mulheres é um diagnóstico clínico (não carece de exames laboratoriais), que é caracterizado por redução significativa do interesse ou da excitação sexual. Para esse problema, há duas medicações aprovadas nos EUA, mas elas não têm nada a ver com a testosterona. São medicações relacionadas com receptores para melanocortina e outra com os receptores de serotonina.

A testosterona pode ser usada quando há o diagnóstico do transtorno do desejo sexual hipoativo quando há sofrimento para mulher. Tem um post sobre esse assunto.

Ossos

A menopausa é um período em que há aumento da reabsorção óssea. O estrógeno é um agente antirreabsortivo potente, pois estimula os osteoblastos (células que formam osso) e aumentam a absorção de cálcio no intestino. O pico de massa óssea é atingido por volta dos 30 anos e a densidade óssea cai aproximadamente 0,7% ao ano.

A perda óssea fica acelerada um ano antes do fim dos ciclos menstruais e persiste até 3 anos após, com uma porcentagem queda da densidade mineral óssea que pode chegar a 5% ao ano. Depois essa velocidade de perda diminui, chegando aos níveis pré-menopausa.

Tratamento dos sintomas da perimenopausa

As opções de tratamento para os sintomas da menopausa incluem a terapia hormonal, medicações não hormonais e tratamento não medicamentoso.

Terapia hormonal

O tratamento com hormônios é considerado efetivo e seguro em pacientes com baixo risco cardiovascular, sem doença coronariana ou história de câncer de mama, <60 anos e com menos de 10 anos do início da menopausa.

A terapia hormonal NÃO deve ser usada como prevenção primária ou secundária para doença cardiovascular, embora tenha sido prescrita para essa finalidade no passado.

O risco de câncer de mama também deve ser seriamente considerado antes do início de uma terapia hormonal. Pacientes que já tenham tido câncer de mama ou que apresentem alto risco para tal, devem ser aconselhadas a iniciar uma alternativa de tratamento não hormonal.

Devido ao risco de câncer de mama com a terapia combinada de estrógeno mais progestágeno ser progressivo, mas de pequena ordem. As diretrizes dizem que até 5 anos de tratamento hormonal conferem risco baixo para essa complicação. Nas mulheres sem útero, que não precisam usar progestágeno, apenas estrógenos, parece haver uma redução do risco de câncer de mama.

Os esquemas de tratamento com hormônios são diversos, desde orais, transdérmicos e vaginais.

Eu não vou detalhar muito essa parte, pois não há receita de bolo. O que parece ser consenso é na reposição hormonal é o uso de progestágeno em mulheres que tenham útero para evitar proliferação ou câncer de endométrio. O sistema intrauterino com levonorgestrel, mais conhecido como DIU hormonal, também cumpre bem esse papel.

A testestosterona pode ser considerada nas mulheres com transtorno do desejo sexual hipoativo quando há sofrimento associado.

A terapia hormonal oral ou transdérmica é aconselha para o tratamento dos fogachos, enquanto as preparações vaginais são preferidas se as queixas são principalmente geniturinárias. O tratamento via vaginal não precisa associar progestágeno.

Terapia medicamentosa não hormonal

Indicada nas mulheres que têm receio ou contraindicação à terapia hormonal. Aqui entram os inibidores de recaptura da serotonina. O único aprovado nos Estados Unidos para o tratamento dos fogachos é a paroxetina. A gente não gosta muito desse antidepressivo pelo ganho de peso que ele pode provocar. O escitalopran é mais moderno e pode ser considerado em pacientes que tenham transtornos do humor ou do sono.

A clonidina trata hipertensão, mas pode mostrou ser útil no tratamento dos fogachos. A última medicação das que estão no mercado é a gabapentina, uma velha conhecida também. Mas vem coisa nova por ai…

Terapia não medicamentosa

São tratamentos menos estudados e por isso, há menos evidência científica para eles. Estratégias como terapia cognitivo-comportamental são úteis para insônia. Uma boa higiene do sono é fundamental. Yoga também se mostrou válida para insônia.

Exercício físico aeróbico melhora a insônia, mas não os fogachos.

O que não se mostrou útil nos estudos para insônia e humor: suplementos de ômega-3,

Conselhos úteis: reduzir o estresse quando possível, fazer algo divertido antes de dormir, vestir-se em camadas (como uma cebola), consumir bebidas geladas e evitar alimentos potencialmente ruins para o sono como cafeína, alimentos picantes e álcool.

Lubrificantes vaginais podem ser usados antes da relação sexual e não precisam de prescrição médica. Podem ser aplicados várias vezes ao dia e aliviam a dor durante o sexo.

Em resumo 

Paciente com menos de 60 anos de idade, que estejam não mais que 10 anos do início da menopausa, a terapia hormonal é um tratamento seguro para os sintomas da menopausa. Tem que aproveitar a “janela de oportunidade”.

As pacientes devem fazer uma avaliação do seu risco cardiovascular e de câncer de mama antes de começar o tratamento hormonal.

Os pacientes sintomáticos podem necessitar de um desmame dos esquemas de terapia hormonal enquanto adicionam esquemas não-hormonais para alívio dos sintomas.

Considerações finais

A transição menopáusica é um processo “irregularmente irregular”, que começa na terceira década de vida e pode durar mais de um a década.

A maioria das mulheres vão se relatar aos seus médicos sobre as mudanças da perimenopausa. Nesse momento, mesmo que o médico não prescreva terapia hormonal, pode ajudar em tratamentos não hormonais ou indicando terapias e estratégias não medicamentosas. Por exemplo, é importante perder peso para reduzir as perturbações dos fogachos.

Independente da estratégia que você optar junto com o seu médico para atravessar a perimenopausa, lembre-se que é só uma fase. A menopausa não é uma doença, é uma fase de transição de uma etapa a outra da vida, que tem seus desafios próprios.

Aqui vou deixar um último parágrafo para falar sobre a minha prática em relação ao tema: eu prescrevo hormônios para os sintomas da menopausa, mas em acompanhamento conjunto com o ginecologista, que está mais habituado a avaliar as alterações em mama e investigar sangramento genital caso ocorra. Importante é você ter profissionais parceiros e competentse para atravessar essa fase da vida.

Referências

Nanette Santoro, Cassandra Roeca, Brandilyn A Peters, Genevieve Neal-Perry, The Menopause Transition: Signs, Symptoms, and Management Options, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 106, Issue 1, January 2021, Pages 1–15, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa764

Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da SBEM – https://www.endocrino.org.br/endocrinologia-feminina-e-andrologia/

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Reflexões

Boas Festas…mesmo com a taça meio vazia.

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Todos os anos temos derrotas e vitórias e fim de ano vem aquele momento do balanço geral. Alguns anos são mais lembrados que outros por conta de alguma grande tribulação pessoal ou coletiva, ou ainda por algo muito bom que aconteceu a cada um ou a todos nós.

Quem diria que no fim desse ano nós estivéssemos preocupados ainda com a pandemia de covid, com o surto de gripe, com a fome, com a crise financeira?

Olhando para o copo meio cheio, nesse fim de ano poderemos nos encontrar com mais tranquilidade graças à vacinação. Olha eu falando nela nesse fim de ano também! Eu espero ansiosamente vacinar em 2022. A esperança também não pode faltar na virada de ano, não é mesmo?

Seu copo não está cheio? O copo de ninguém está e nunca esteve. Mesmo assim, eu desejo que você não deixe de celebrar o reencontro com as pessoas importantes da sua vida, mesmo com as nossas taças meio vazias.

Boas Festas para você e os seus,

e um Ano Novo melhor que os anteriores para todos nós!

Suzana

Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá