Hipoglicemia por artefato, artificial

O termo hipoglicemia por artefato ou artificial foi sugerido em lugar do termo pseudo-hipoglicemia pela Associação Americana em 2013. É quando o resultado da glicose é falsamente baixo devido a doenças concomitantes (in vivo) ou problemas no processamento da amostra de sangue em que a glicose vai ser dosada (in vitro).

Reconhecer a hipoglicemia por artefato é importante para não fazer exames, investigações e tratamentos desnecessários.

Aviso aos navegantes: é possível que você ache o termo pseudo-hipoglicemia para descrever as situações que eu vou falar adiante em outros textos, mas o importante aqui é saber que a hipoglicemia não é verdadeira e quais as situações em que isso pode acontecer. Em inglês, o termo é “artifactual hypoglycemia”, que talvez pudesse ser traduzido como “artificial”.

Causas da hipoglicemia por artefato

A gente fala de hipoglicemia quando tem um resultado de glicose baixa no sangue, pode ser o resultado do exame de laboratório, quando o sangue é retirado da veia, ou da glicemia capilar, que é aquele teste da avaliação da glicose do sangue do dedo (muito utilizado em quem tem diabetes). Os sensores de glicose intersticial são tecnologias mais recentes, menos disponíveis e menos acurado quando a glicose está baixa, por isso, não aparecem muito nos textos e expressamente não são recomendados para avaliação da glicemia no hospital.

As hipoglicemias por artefato que aparecem nas medidas da glicemia capilar são resultado de redução da glicose no sangue decorrente da lentificação do fluxo sanguíneo nas extremidades do corpo e aumento do tempo de circulação da glicose, permitindo que ela seja extraída do sangue com mais intensidade e “sobrando pouca glicose” no sangue da pontinha do dedo. As situações em que isso pode acontecer são as seguintes:

  • Fenômeno de Raynaud, que é uma resposta exagerada dos vasos sanguíneos ao frio;
  • Acrocianose, uma doença dos vasos que deixa as extremidades roxas e com má-circulação;
  • Doença vascular periférica;
  • Síndrome de Eisenmenger, que é uma doença cardiopulmonar em que o sangue inverte o seu sentido de circulação normal, na contramão, indo da direita para esquerda;
  • Choque circulatório, uma má circulação sanguínea grave e generalizada, caracterizada por pressão arterial muito baixa.
Figura 1. Glicemia capilar

Mesmo quem não tem todos esses problemas, é aconselhável aquecer as extremidades antes de medir a glicose para melhorar a circulação na área que vai ser picada para colher o sangue.

Algumas medicações podem alterar a medida da glicose nos glicosímetros que usam o princípio da glicose oxidase (a maioria deles é desse tipo ainda). Entre as medicações listadas nos textos estão altas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) e do ácido ascórbico (vitamina C). Essas alterações foram observadas em pacientes que estavam internados.

Alguns glicosímetros mais modernos já corrigiram esse erro e o AAS e pequenas doses dessa medicação parece não oferecer esse problema nas medidas obtidas.

A quantidade de glóbulos vermelhos aumentada também pode reduzir a leitura da glicose feita em alguns glicosímetros. Quais são os glicosímetros têm esses problemas, quais os que não os têm, eu não sei te falar. Mas, é possível que você consiga essa informação com o fabricante do glicosímetros do qual está interessado em saber.

Figura 2. Glicemia plasmática

Já no sangue colhido no laboratório, a glicose pode ser rapidamente consumida dentro tubo de coleta de exames pelas células do sangue (in vitro). Isso acontece quando as células sanguíneas estão em excesso ou presença de grande quantidade de parasitas. Situações em que isso pode ocorrer:

  • Leucemia e outras doenças com aumento da glóbulos brancos
  • Policitemia Vera (aumento dos glóbulos vermelhos)
  • Amostras contendo número elevado de outros tipos de células sanguíneas na anemia hemolítica,
  • Tripanossomíase africana (aqui é um parasita do sangue que consome a glicose)

Existem síndromes e situações em que o sangue fica mais viscoso por excesso de alguma molécula. É quando o sangue fica literalmente “mais grosso” mesmo. Isso acontece na Macroglobulinemia de Waldenstrom, no Mieloma Múltiplo, na Gamaglobulinemia monoclonal de significado indeterminado, doenças da hematologia. Na nossa especialidade, pode acontecer em quem tem triglicérides muito altos.

Mesmo quando as células sanguíneas estão em quantidade normais, pode haver queda da glicose em uma velocidade de 3,0 mg de glicose por litro de sangue por hora em temperatura ambiente. Aqui entra a questão da demora no processamento da amostra.

Tabela 1. Classificação da hipoglicemia por artefato (modificado de ref 2)

Sintomas da hipoglicemia

Os pacientes podem ser assintomáticos e, mesmo assim, serem submetidos a testes desnecessários quando se olha o resultado alterado da glicemia.

Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar sintomas inespecíficos como fadiga, dor de cabeça, alterações visuais e tontura.

Se o paciente apresentar sintomas típicos de redução da glicose no cérebro (sintomas neuroglicopênicos), tais como dificuldade para falar, confusão mental e, raramente, convulsões e coma, uma investigação mais aprofundada é necessária. Eu sugiro o texto hipoglicemia em pessoas sem diabetes aqui no blog para ver como é a investigação nesses casos.

Exames laboratoriais e investigação adicional

A hipoglicemia é definida como glicemia <70mg/dL no paciente com diabetes e <55mg/dL em pacientes sem diabetes.

Em pacientes com diabetes, o ajuste das medicações pode ser necessário quando a hipoglicemia é verdadeira e recorrente, para evitar a hipoglicemia sem sinais e sintomas de alerta, situação potencialmente fatal.

No paciente sem diabetes, temos que responder várias perguntas antes prosseguir a investigação. Lembrando que mulheres jovens podem ter glicemias de jejum de 50-70mg/dL e não terem nenhuma doença subjacente.

Valores de glicose acima 70mg/dL NÃO são considerados hipoglicemia.

Nos pacientes com hipoglicemia por artefato, os níveis de insulina são normais (seria esperado que estivessem baixos), bem como os hormônios contrarreguladores (aqueles que aumentam a glicose no caso de uma hipoglicemia verdadeira) glucagon, hormônios de crescimento, cortisol e catecolaminas. A gente não sai dosando todos esses hormônios na prática, mas se houver alguma dosagem desses hormônios na mesma amostra, pode ajudar na interpretação da glicose estranhamente baixa.

As alterações que fazem levantar suspeitas de uma hipoglicemia por artefato podem estar fora dos hormônios, mais propriamente no hemograma, como o aumento dos glóbulos vermelhos ou brancos, e exames específicos para ver aumento de algumas proteínas. Um hematologista pode ajudar no diagnóstico das alterações do hemograma, se elas forem encontradas.

Minimizando os erros

Se a medida da glicose foi observada no teste de laboratório, pode-se usar a glicemia capilar para confirmar o resultado da glicose, desde que o paciente não apresente problemas na circulação periférica ou global, ou confirmar com uma nova coleta de sangue, mas dessa vez utilizando um agente que impeça a quebra da glicose no tubo, como o fluoreto de sódio.

Por último, é importante que o sangue coletado seja prontamente processado para avaliar a glicose e outros elementos que foram solicitados e minimizar os erros da dosagem desse elemento. Para quem trabalha no hospital ou no laboratório, significa não “esquecer o sangue na bancada”.

Considerações finais

A hipoglicemia por artefato é uma das situações em que o paciente tem outra doença e precisamos estar atentos se essa doença orgânica interfere na medida da glicose capilar ou plasmática. Portanto, é necessário avaliar o paciente como um todo, ver quais as doenças que ele trata, as medicações que ele usa, se a técnica da medida da glicemia capilar está correta etc.

Vendo o paciente como um todo, é bom saber que os sintomas da hipoglicemia por artefato têm sido associados a problemas psicossomáticos, distúrbios emocionais e do sono. Vale a pena investigar e investir no tratamento desses aspectos.

Espero que vocês tenham aproveitado aqui dessas informações. Tem mais sobre hipoglicemia aqui no blog, não deixa de conferir!

Um abraço e até a próxima!

Referências

  1. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia; Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 1 May 2005; 28 (5): 1245–1249. https://doi.org/10.2337/diacare.28.5.1245
  2. Tarasova VD, Zena M, Rendell M. Artifactual hypoglycemia: an old term for a new classification. Diabetes Care. 2014;37(5):e85-6. doi: 10.2337/dc13-2891. PMID: 24757247.
  3. Kathleen Dungan, John Chapman, Susan S. Braithwaite, John Buse; Glucose Measurement: Confounding Issues in Setting Targets for Inpatient Management. Diabetes Care 1 February 2007; 30 (2): 403–409. https://doi.org/10.2337/dc06-1679
  4. Pseudohypoglycemia. Medscape.

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