O que é pseudo-hipoglicemia?

“Dra, eu não sinto nada quando a diabetes está alta, mas passo mal quando ela abaixa”. O paciente quis dizer aqui que se sente normal, bem, quando a glicemia está por volta de 200-300mg/dL, mas passa mal quando ela está normal (100-150mg/dL), nem precisa estar realmente baixa. Isso se chama pseudo-hipoglicemia.

Esse tipo de frase, eu e todo médico que trabalha com diabetes ouve toda semana. O perfil de paciente que fala isso é aquele em que a glicemia está alta, com o diabetes descompensado, já por algum tempo e começa a usar uma nova medicação mais potente para controlar a glicemia, como é o caso da insulina ou de medicações orais como as sulfonilureias.

A gente sabe que o paciente está falando a verdade, que o mal-estar dele é real, apesar da glicemia não estar <70mg/dL (definição de hipoglicemia em pacientes com diabetes).

O que se passa no corpo e no cérebro de quem tem esse tipo de sensação?

Pseudo-hipoglicemia

Lembra que eu falei em outro post, , sobre hipoglicemia sem sintomas no diabetes, que o corpo se acostuma a glicemias baixas e repetidas e para de emitir os sinais de alerta? O corpo se acostuma, da mesma forma, se a glicemia está sempre alta.

Nesse cenário, o cérebro desenvolve mecanismos adaptativos ao aumento persistente da glicose. Quando a glicemia normaliza, é como o corpo e o cérebro sentissem que a glicose está muito, muito baixa, apesar de não estar. Sintomas típicos como tontura, irritabilidade, pensamento lentificado, podem aparecer com glicemias por volta de 100mg/dL em quem tinha glicemias médias de 300mg/dL, por exemplo.

Pode ser que, em alguns textos, o termo pseudo-hipoglicemia esteja relacionado à medida falsamente baixa da glicemia por artefatos na sua medição. Esse tema foi abordado no post anterior. É também possível que você identifique esse fenômeno sob o nome de hipoglicemia reLAtiva.

Transportadores de glicose (GLUTs)

Para tentar explicar esse aparente paradoxo, eu vou falar um pouco dos transportadores de glicose, os GLUTs (do inglês glucose transporter). Eles são a “porta” por onde passa a glicose do sangue para dentro das células nos diversos tecidos.

O mais abundante no corpo é o GLUT 4, que facilita e entrada da glicose na célula de forma dependente da insulina, isto é, é preciso que a insulina se ligue no seu respectivo transportador para deslocar o GLUT 4 para a superfície da célula e permitir a passagem da glicose para dentro dela. O GLUT 4 é o mais comum no músculo, coração e tecido gorduroso; o GLUT 2 está presente no fígado e no pâncreas.

No cérebro, os transportadores de glicose mais comum são o GLUT 1 e 3. Existem outros transportadores de glicose também, como descritos na tabela abaixo.

Transportador de glicose	Localização	Tipos de células	Abundância	Regulação
GLUT 1	disseminada	glia e endotélio	Muito abundante	Hipoglicemia, insulina
GLUT 2	hipotálamo	Neurônios, glia e tanicitos	Limitada
GLUT 3	Cerebelo, striatum, córtex e hipocampo	Neurônios, glia e endotélio	Muito abundante
GLUT 4	Bulbo olfatório, hipocampo e hipotálamo	Neurônios e glia	Áreas seletivas	Glicose, insulina e treinamento físico

Transportadores de glicose no cérebro e pseudo-hipoglicemia

A glicose é o combustível principal do cérebro e fundamental para seu funcionamento. Estima-se que cerca até 20% da nossa glicose circulante seja consumida pelo cérebro. A falta de glicose no cérebro é responsável pelo aparecimento dos sinais e sintomas neuroglicopênicos, como nervosismo, alteração do comportamento, tontura, lentificação de pensamento, confusão mental, alteração da fala, chegando até quadros dramáticos como convulsão e coma.

Apesar de ser o combustível preferencial, a glicose a e muitas outras substâncias passarem para os neurônios, elas têm que atravessar pelo grande filtro que protege o cérebro, que é a barreira hematoencefálica.

O GLUT 1 é o primeiro transportador de glicose que está na superfície dos capilares sanguíneos, também nos astrócitos, que faz com que a glicose atravesse para dentro do tecido cerebral propriamente dito, atravessando a barreira hematoencefálica. Para entrar nos neurônios, a glicose passa pelo GLUT 3.

Como se desenvolve a pseudo-hipoglicemia?

Estudos mostram que a hipoglicemia crônica aumenta a expressão dos genes que codificam o GLUT 1 e o GLUT 3, principalmente GLUT1. Na hipoglicemia, é como se fabricassem mais “portas” para a entrada da glicose.

O contrário parece acontecer na hiperglicemia crônica: há redução da quantidade de transportadores de glicose, tecnicamente chamado de downregulation. Esse mecanismo de ajuste é protetor para proteger o cérebro dos efeitos tóxicos da glicose, muito comentados no desenvolvimento da demência. Para esse assunto, te convido a ver o post que escrevi uns tempos atrás sobre diabetes e demências.

Vamos imaginar que cada molécula de glicose ilustrada na figura abaixo fosse equivalente a 20mg de glicose e que o volume em que ela está distribuída no sangue e dentro do neurônio seja o mesmo. No sangue, dentro do vaso, o paciente teria uma glicemia de 100mg. Dentro do neurônio, a mesma quantidade de glicose, 100mg.

Quando o paciente fica muito tempo com a glicose alta, há uma redução dos transportadores de glicose, como já falamos. Voltando agora à nossa figura, na hiperglicemia (glicemia alta) a quantidade de transportadores de glicose são reduzidas como mecanismo adaptativo e de proteção. Dessa forma temos no sangue, a glicemia é de 260mg, mas, pela redução dos transportadores de glicose, só entram 100mg desse combustível.

Na figura abaixo, é o provavelmente acontece quando a pessoa com diabetes controla rapidamente a glicemia. No sangue, a quantidade de glicose está normal, porém, pela redução dos transportadores de glicose, chega uma menor quantidade dessas moléculas nos neurônios e demais células cerebrais. Nesse exemplo hipotético, é como se o paciente tivesse a glicemia de 100mg novamente, mas chega só 60mg no cérebro.

A glicemia está normal, mas o cérebro sente essa queda e manifesta os sintomas de neuroglicopenia.

Considerações finais

A pseudo-hipoglicemia é uma barreira para o controle do diabetes em pacientes que estão muito tempo descompensados. Os pacientes, mais propriamente o cérebro deles, sentem muito essa queda relativa da glicose. É preciso avisar ao paciente que ele vai passar um período de mal-estar, orientá-los a não ingerir carboidrato se a glicose estiver normal. Depois de algumas semanas de melhor controle da glicemia, o paciente não vai mais sentir esses sintomas desagradáveis com a glicemia normal.

Os profissionais de saúde devem estar atentos a esse fenômeno de discrepância da glicemia normal e sintomas de glicemia baixa. O conhecimento desses mecanismos adaptativos permite alertar e ajudar o paciente a “passar a arrebentação” das glicemias altas para as normais, passando pela pseudo-hipoglicemia.

Referências

1. Luana Lemos Leão, Gro Tangen, Maria Lage Barca, Knut Engedal, Sérgio Henrique S. Santos, Frederico Sander M. Machado, Alfredo Maurício B. de Paula, Renato Sobral Monteiro-Junior. Does hyperglycemia downregulate glucose transporters in the brain?, https://doi.org/10.1016/j.mehy.2020.109614.
2. Duelli R, Kuschinsky W. Brain glucose transporters: relationship to local energy demand. News Physiol Sci. 2001 Apr;16:71-6. doi: 10.1152/physiologyonline.2001.16.2.71. PMID: 11390952.
3. Blázquez E, Velázquez E, Hurtado-Carneiro V, Ruiz-Albusac JM. Insulin in the brain: its pathophysiological implications for States related with central insulin resistance, type 2 diabetes and Alzheimer’s disease. Front Endocrinol (Lausanne). 2014 Oct 9;5:161. doi: 10.3389/fendo.2014.00161. PMID: 25346723; PMCID: PMC4191295.

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