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Diabetes e hipoglicemia, pronokal, vlcd

Dieta cetogênica provoca cetoacidose?

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Quem faz dieta cetogênica monitora com frequência os corpos cetônicos. Entretanto, a monitorização dos corpos cetônicos na urina ou no sangue foi desenhada primariamente para detectar cetoacidose nos pacientes com diabetes. A cetoacidose é uma condição que pode ser fatal. Esse texto descreve um artigo que tentou verificar se um tipo de dieta cetogênica provoca cetoacidose.

Acidose  e cetoacidose

O pH significa “potência de hidrogênio”. A quantidade de íons de hidrogênio (H+) em uma solução define o pH. O pH normal do sangue é neutro, variando de 7,35 a 7,45, quando as reações orgânicas acontecem de forma otimizada.

Variações extremas no pH podem ser letais, por isso há diversos mecanismos que garantem o equilíbrio entre ácidos e bases ou equilíbrio ácido-básico (FIg 1).

pH sangue
Fig 1. Variações do pH no sangue. Valores abaixo de 6,8 (acidose) e acima de 8,0 (alcalose) são incompatíveis com a vida

Um ácido é uma molécula capaz de doar íons de hidrogênio (próton) e uma base é uma molécula capaz de receber prótons. Os corpos cetônicos são compostos ácidos e têm o potencial de diminuir o pH do sangue.

Como exemplos de acidose no sangue por aumento de corpos cetônicos (Fig 2) temos cetoacidose diabética, que é considerado uma emergência médica.

corpos cetônicos
Fig 2. Corpos cetônicos resultantes da quebra de gordura

Nas dietas cetogênicas, bem como na cetoacidose diabética, há também aumento dos corpos cetônicos, porém em menor quantidade.

Uma pergunta que se pode fazer é:

Dieta cetogênica provoca cetoacidose?

Para tentar responder essa pergunta um estudo avaliou a variação do pH no sangue de 20 indivíduos submetidos a um programa de emagrecimento que incluía dieta cetogênica por quatro meses.

A dieta em questão é baseada em preparações de proteínas de alto valor biológico. Cada preparação contém:

  • 15 g de proteína
  • 4 g carboidratos
  • 3 g de gordura
  • 50 mg de ômega 3
  • 90–100 kcal

Dependendo do peso ideal a ser atingido, a quantidade de sachês varia de 4 a 6 por dia. A quantidade de calorias diárias seriam de

  • 600 a 800 kcal/dia
  • pobre em carboidrato (<50g ao dia através da ingesta de vegetais)
  • pobre em gorduras (apenas 10g de azeite de oliva por dia).
  • 0,8 a 1,2 g de proteína por quilo de peso ideal.

Vários parâmetros sanguíneos foram avaliados durante o estudo.

Dos resultados principais, não foi observado diminuição o pH sanguíneo abaixo dos níveis que configuram cetoacidose. Importante destacar que pessoas com diabetes foram excluídas do estudo (Fig 3).

Dieta cetogência e cetoacidose
Fig 3. Variação do pH em indivíduos submetidos a uma dieta cetogênica de muito baixa caloria

O ß hidroxibutirato é um dos corpos resultante da quebra da gordura foi avaliado no sangue capilar  (cetonemia)  feito pelos indivíduos durante suas atividades do seu dia a dia. A maioria dos valores obtidos pelas 460 medidas desse composto capilares estiveram abaixo de 3nmol/L (Fig 4).

cetonemia capiliar na dieta cetogênica
Fig 4. Plotagem dos valores das 460 medidas de cetonemia capilar

Foram avaliadas também outras substâncias que comumente se alteram durante uma cetoacidose diabética, tais como bicarbonato, cloro, sódio, potássio e encontraram diferenças marcantes entre os valores resultantes de uma dieta cetogênica e da cetoacidose diabética.

Conclusões

Os autores concluem que a dieta de muito baixa caloria e cetogênica em questão é segura para o tratamento de obesidade.

A redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Essa afirmação pode ser aplicada a pessoas sem diabetes, embora o diabetes tipo 2 (principalmente o não-insulinodependente) não seja uma condição que contraindique e possa se beneficiar desse tipo de abordagem dietética.

É importante reforçar que a dieta cetogênica é contraindicada e potencialmente muito perigosa para algumas pessoas, notadamente pacientes com diabetes em uso de insulina e que estejam usando medicações que aumentam a excreção de glicose pela urina (glicosúria), pelo risco de desenvolvimento de cetoacidose. É fortemente recomendável a avaliação médica caso você queira iniciar a dieta e o acompanhamento por uma equipe multiprofissional ao longo desse tipo de tratamento.

Referências

GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine, v. 58, n. 1, p. 81-90, Oct 2017. ISSN 1559-0100.

HUSSAIN, T. A.  et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition, v. 28, n. 10, p. 1016-21, Oct 2012. ISSN 1873-1244.

Curso sobre diabetes

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Dieta cetogênica e massa muscular

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Um estudo publicado recentemente em uma revista americana JCEM sobre o método espanhol avaliou e seu impacto na força  massa muscular após dieta cetogênica de muito baixa caloria cetogênica (método Pronokal)1 A dieta cetogênica simula o jejum pela restrição de carboidrato e proteínas com aumento relativo de proteína. Foram as conclusões do estudo:

  1. Perda de peso significativa ao longo de todo estudo, explicada por perda de massa gorda e gordura visceral
  2. Perda inicial discreta de massa livre de gordura (massa magra) devido principalmente a diminuição de água corporal , seguida por uma recuperação subsequente
  3. Preservação da força muscular durante o tratamento
  4. Correlação com os dados mostrado pela bioimpedância multifrequência tetrapolar com os da densitometria para avaliação da composição corporal
pronokal Exemplos de alimentos da dieta proteinada

Perguntas que o estudo quis responder:

  1. Quanto da perda de peso era devido à perda de gordura e de massa magra (ex – músculo, água, osso)
  2. Se os métodos para avaliação da composição corporal (densitometria, bioimpedância e pletismografia) são comparáveis.

Para isso foram estudados durante 4 meses vinte pacientes com obesidade e sem diabetes. O peso médio inicial foi de 95,9 kg. A composição corporal foi avaliada em 4 estágios:1. antes do início da dieta, 2. no período de máxima cetonemia, 3. No período de retorno da ingestão de carboidrato pela reintrodução da nutrição padrão e período de manutenção. O período de cetose durou de 60 a 90 dias.

Respostas à primeira pergunta:

  • Mesmo com pequena perda de massa magra, a força muscular foi preservada em qualquer fase do estudo e avaliada pelo preensão manual (hand grip);
    hand-grip Dinamômetro para avaliação da força muscular através da preensão manual
  • A perda de peso média final do estudo foi de 20 kg, sendo desses apenas um quilo um quilo de músculo. A avaliação das quantidades de gordura corporal e massa livre de gordura (composição corporal) foram avaliadas pelo método considerado mais aceito (DXA), e mais acessível (bioimpedância);
  • No início do tratamento há um aumento da diurese: uma das explicações é que na quebra de glicogênio (molécula que estoca a glicose) há perda hídrica, pois a glicogênio é armazenado juntamente com a molécula de água. Outra potencial explicação é que a perda de corpos cetônicos na urina leva consigo sódio e água. A perda de água intra e extracelular foi semelhante.

Resposta à segunda pergunta:

  • Os resultados obtidos pela avaliação da composição corporal por densitometria e bioimpedância foram semelhantes. Vale registrar que a bioimpedância utilizada foi a multifrequência tetrapolar. A pletismografia não está disponível na prática clínica.

Não esquecendo de mencionar que a redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Como conclusões, os autores afirmam que a perda de peso decorrente da dieta  cetogênica de muito baixa caloria é principalmente às custas de perda de gordura e gordura visceral, com preservação de massa e força muscular. Para a avaliação da composição corporal, a bioimpedância parece ser mais conveniente na prática clínica.

Sobre a dieta cetogênica, leia também:

Referência

1                      GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Body composition changes after very low-calorie-ketogenic diet in obesity evaluated by three standardized methods. J Clin Endocrinol Metab, p. jc20162385, Oct 2016. ISSN 1945-7197.

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Dietas de muito baixa caloria e jejum alternado

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reduzir-calorias-e-preciso

Atualizado em 01/03/2020

A revista New England Journal of Medicine, uma das mais influentes no mundo científico, publicou em 2013 algumas considerações sobre obesidade. O artigo falava de mitos, suposições e fatos observados na literatura científica sobre a dieta.

Algumas evidências contradiziam o que a mídia amplamente divulga(va). Por exemplo, mitos que pequenas modificações na ingestão ou gasto de calorias vão produzir modificações de peso maiores e sustentáveis ao longo do tempo, tal qual uma atividade física leve regular faria perder peso de forma gradual e contínua. Outro mito exemplificado foi o de que a perda de peso gradual e lenta é melhor que a perda de peso rápida em curto espaço de tempo, ou seja, perde-se rápido, reganha-se rápido (1). Esses achados foram amplamente divulgados na época.

Em relação a esse último mito, a literatura traz como exemplos de estratégias para perda de peso rápida a dieta de muito baixa caloria ou VLCD (do inglês very-low-calorie diet) de forma diária ou em dias alternados (jejum alternado). Essa modalidade pode ser considerada como uma categoria do jejum intermitente.

As dietas de muito baixa calorias são caracterizadas por < 800 calorias diárias. Já na dieta do jejum alternado, há restrição calórica (geralmente 25% do consumo diário estimado, tipicamente <800 calorias) seguida pela dieta liberada no dia seguinte (2).

Essas duas dietas foram comparadas em uma publicação recente. Os pesquisadores incluíam apenas participantes tentaram emagrecer só com dieta, sem aumento de atividade física ou medicamento para obesidade. Como conclusão do estudo, a dieta do jejum alternado foi superior a dieta de muito baixa caloria na preservação de massa magra. Uma limitação importante do trabalho é que as dietas não foram comparadas diretamente dentro de um mesmo estudo. Os melhores resultados do jejum alternado foram atribuídos a uma possível melhor adesão do que as VLCD (2).

Alguns métodos para perda de peso combinam substitutos de refeição com redução de caloria com resultados científicos disponíveis (4,5). Os substitutos de refeição foram avaliados no estudo DIRECT, que evidenciou a remissão do diabetes tipo 2 com dieta VLCD que foi a estratégia usada para perda de peso.

Como a obesidade é uma condição crônica, métodos para manutenção do peso dietas de muito baixa caloria também devem ser consideradas. O exercício isolado não aparenta ser suficiente (6).

A massa e força muscular pode ser preservada mesmo em dietas cetogênicas de muito baixa caloria (7) e também, não parece haver risco de cetoacidose (8).

Alguns fatos sobre obesidade não devem ser esquecidos. Temos como exemplos:

  • Embora fatores genéticos contribuam para obesidade, mas não é um destino. Fatores externos contribuem muito para perda de peso, tanto quanto os medicamentos mais eficazes disponíveis.
  • A redução da ingesta calórica é muito efetiva, mas entrar numa dieta ou recomendar que alguém entre em uma dieta geralmente não funciona em longo prazo.

Não há uma “receita” que funcione para qualquer indivíduo, nem fórmulas mágicas. A redução calórica é fundamental, mas o método para obtê-la deve ser individualizado. Dietas de baixas calorias t^rm restrições e contra-indicações. Procure sempre um médico antes de considerá-las.

Referências:

  1. CASAZZA, K.; PATE, R.; ALLISON, D. B. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med, v. 368, n. 23, p. 2236-7, Jun 2013. ISSN 1533-4406. 
  2. ALHAMDAN, B. A.  et al. Alternate-day versus daily energy restriction diets: which is more effective for weight loss? A systematic review and meta-analysis. Obes Sci Pract, v. 2, n. 3, p. 293-302, Sep 2016.
  3. WING, R. R.; JEFFERY, R. W. Food provision as a strategy to promote weight loss. Obes Res, v. 9 Suppl 4, p. 271S-275S, Nov 2001. ISSN 1071-7323.
  4. MARTÍNEZ-RIQUELME, A.; SAJOUX, I.; FONDEVILA, J. [Results of PROMESA I study; efficacy and safety of a very low calorie diet application and following alimentary reeducation with the PronoKal® method in the treatment of excess of weight]. Nutr Hosp, v. 29, n. 2, p. 282-91, Feb 2014. ISSN 1699-5198. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24528343 >.
  5. GUDZUNE, K. A.  et al. Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review. Ann Intern Med, v. 162, n. 7, p. 501-12, Apr 2015. ISSN 1539-3704.
  6.  JOHANSSON, K.; NEOVIUS, M.; HEMMINGSSON, E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr, v. 99, n. 1, p. 14-23, Jan 2014. ISSN 1938-3207.
  7. GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Body composition changes after very low-calorie-ketogenic diet in obesity evaluated by three standardized methods. J Clin Endocrinol Metab, p. jc20162385, Oct 2016. ISSN 1945-7197.
  8. GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine, v. 58, n. 1, p. 81-90, Oct 2017. ISSN 1559-0100.

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