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A amiodarona é um medicamento usado desde longa data para arritmias cardíacas. Atualmente, vem sendo substituída por medicamentos mais modernos.

As disfunções tireoidianas causadas pela amiodarona são explicadas pelo fato dessa medicação ter em sua composição uma grande quantidade de iodo. Em torno de 3 mg (3000 µg) de iodo são liberados na circulação por cada 100 mg de amiodarona ingerida. Para se ter uma ideia da dimensão desses números, o requerimento médio diário de iodo é 150µg para adultos, ou seja, um comprimido de 100 mg de amiodarona tem 20 vezes a quantidade de diária de iodo necessária para para o adequando funcionamento do organismo.

A amiodarona está ligada ao desenvolvimento tanto do hipotireoidismo quanto do hipertireoidismo.

Amiodarona e tireoide – parte II

Dando continuidade ao assunto sobre os efeitos do excesso de iodo sobre a tireoide, agora é a vez do tireotoxicose induzida pela amiodarona. Em direção contrária ao que foi visto no hipotireoidismo induzido pela amiodarona, a tireotoxicose representa o aumento dos níveis de hormônios tireoidianos na circulação.

A tireotoxicose induzida por amiodarona pode ser de dois tipos:

Tireotoxicose induzida pela amiodarona tipo 1 (TIA 1) – é uma forma de hipertireoidismo causado pelo aumento da produção de hormônio de forma não controlada pelos mecanismos regulatórios (autônoma) em resposta ao excesso de iodo contido na amiodarona.  Tipicamente, ocorre em pessoas com bócio com múltiplos nódulos ou na Doença de Graves ainda não manifestada em áreas carentes em iodo. Aqui, entra em cena outro fenômeno: o efeito Jod-Basedow é caracterizado pela indução de hipertireoidismo pelas altas carga de iodo. Esse fenômeno também pode ocorrer com o uso inapropriado da solução de Lugol.

Tireotoxicose induzida pela amiodarona tipo 2 (TIA 2) – o excesso de hormônio é resultado de uma destruição da glândula (tireoidite). Mais comum em áreas em que não há deficiência de iodo, sendo, em geral, a forma mais comum.

Casos mistos ou indefinidos também podem ocorrer.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo aumento dos níveis no sangue dos hormônios tireoidianos (T4 e T3 livres) e supressão do TSH. Esses exames isoladamente não discriminam os dois tipos de tireotoxicose. Os anticorpos antitireoidianos podem indicar que seja primeiro tipo.

A cintilografia avalia a captação de iodo ou tecnécio marcados radioativamente e pode ter resultado variados no tipo 1. Sempre está suprimido no tipo 2.

Exemplos de resultados possíveis da cintilografia de tireoide

Ultrassonografia com doppler pode acessar se há aumento do volume da glândula (bócio), nódulos, vascularização e ecogenicidade do tecido. No tipo 2, há ausência de aumento de vascularização.

Em resumo, o diagnóstico do tipo 2 tem como características: ausência de bócio, redução da captação na cintilografia em regiões deficiente sem iodo, ausência de hipervascularização e, na maioria dos casos, ausência de anticorpos antitireoidianos. As diferenças entre os dois tipos estão compilados na tabela abaixo.

Tratamento

Enquanto o manejo do hipotireoidismo induzido por amiodarona é simples, o da tireotoxicose permanece um desafio. Há diferenças entre os textos no que se refere ao algoritmo de tratamento em diferentes fontes científicas.

A tireotoxicose pode exacerbar as condições cardíacas para quais a amiodarona é prescrita. Por isso, esse excesso de hormônios tireoidianos deve tratado de forma rápida. A amiodarona deve ser descontinuada sempre que possível. No caso de tireoidite (TIA 2), a amiodarona pode ser mantida, já que o quadro é autolimitado.  Medicações que diminuem a produção de hormônios são utilizados na TIA 1, quando há produção aumentada de hormônios. Glicocorticoides são utilizados para o TIA 2 para conter o processo destrutivo da tireoide. Em ambos os casos, pode ser considerada a cirurgia de retirada da tireoide (tireoidectomia). A Associação Europeia de Tireoide considera a cirurgia como primeira escolha em pacientes com disfunção prévia ou piora da função cardíaca.

Para a TIA 1, a terapia com iodo radioativo não é viável num primeiro momento devido à contaminação pelo iodo contido na amiodarona, que impede a concentração daquele na glândula. Pode ser uma opção nos casos em que há possibilidade de suspensão da amiodarona e resolução do quadro de hipertireoidismo com medicações.

Pela dificuldade em se diferenciar os dois tipos de tireotoxicose, tratamento combinados com drogas antitireoidianas e glicocorticoides é considerado na fase aguda. Terapia definitiva com iodo radioativo ou tireoidectomia é necessária quando resolução do quadro. A qualquer momento, a cirurgia pode ser considerada, especialmente se houver piora rápida das condições cardíacas ou se não houver melhora do excesso hormonal com o uso de medicações.

Como já foi dito no post anterior, a amiodarona é uma medicação hoje em dia menos utilizada por conta da chegada de novas drogas antiarrítmicas. Contudo, o conhecimento dos seus efeitos sobre a tireoide são de suma importância, pois podem repercutir num quadro de emergência médica quando há tireotoxicose. Podemos ainda extrapolar os mecanismos da amiodarona para outros compostos como o lugol, cujo uso virou uma moda muito perigosa nos últimos anos sem comprovação científica.

Referências bibliográficas

Amiodarona e tireoide – parte I

Efeito da amiodarona e do excesso de iodo sobre o funcionamento da tireoide

A amiodarona é um medicamento usado desde longa data para arritmias cardíacas. Atualmente, vem sendo substituída por medicamentos mais modernos. A importância para a endocrinologia consiste no potencial dessa medicação de modificar a função da glândula tireoide para mais ou para menos.

As disfunções tireoidianas causadas pela amiodarona são explicadas pelo fato dessa medicação ter em sua composição uma grande quantidade de iodo. Em torno de 3 mg (3000 µg) de iodo são liberados na circulação por cada 100 mg de amiodarona ingerida. Para se ter uma ideia da dimensão desses números, o requerimento médio diário de iodo é 150µg para adultos, ou seja, um comprimido de 100 mg de amiodarona tem 20 vezes a quantidade de diária de iodo necessária para para o adequando funcionamento do organismo. 

Estrutura química da amiodarona

O iodo é captado ativamente pela tireoide e serve como matéria prima para produção dos hormônios tireoidianos tireoidianos principais: triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4). Portanto, tanto a deficiência quanto o excesso de iodo podem afetar função da tireoide e produção desses hormônios.

Hipotireoidismo ou hipertireoidismo pode ser a resultante do uso da amiodarona, embora a maioria dos pacientes que usem essa medicação permaneçam com função da tireoide normal. Estima-se que, aproximadamente, 15 a 20% dos pacientes tratados com amiodarona terão disfunção tireoidiana. Nas áreas em que há suficiência de iodo, o primeiro é mais frequente, já nas regiões geográficas deficientes em iodo, o segundo é mais frequente.

No Brasil, um estudo mostrou que cerca de 90% dos indivíduos estão protegidos da deficiência de iodo. No mesmo estudo, ficou demonstrado que 44,6% da população pode estar submetida, na verdade, ao excesso do consumo desse mineral. No mundo, as áreas de deficiência de iodo estão ficando mais raras, em parte por conta da suplementação de iodo no sal. Como resultado evolução de deficiência para suficiência de iodo de forma global, a tireoidite com hipotireoidismo decorrente do uso de amiodarona vem se crescendo em número de casos ao longo do tempo. 

Não pode ser esquecida a menção de um efeito no mínimo curioso e aparentemente paradoxal: a grande quantidade de iodo contido na amiodarona faz com que a tireoide se adapte à esta sobrecarga reduzindo a produção de hormônio tireoidiano. Esse fenômeno é conhecido como Efeito Wolff-Chaikoff, que resulta em diminuição dos níveis dos hormônios tireoidianos e  consequente aumento do hormônio estimulante da tireoide (TSH).

Em alguns dias, a tireoide “escapa” do efeito Wolff-Chaikoff com consequente normalização do T4 e TSH. O Efeito Wolff-Chaikoff explica porque o iodeto (iodeto de potássio e solução de Lugol) é utilizado nas emergências clínicas do hipertireoidismo. Infelizmente, em nosso meio, a solução de Lugol é  largamente utilizada de forma irresponsável para melhorar a função da tireoide e até com promessas para emagrecimento. Cada gota de solução de Lugol a 5% têm 2,5 g de iodo, acima de 10 vezes a necessidade diária. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia lançou um alerta para o uso indiscriminado do Lugol.

Variações no TSH, T4 total e livre, T3 total e livre e T3 reverso são vistas até que um estado de equilíbrio seja alcançado.

Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona

Embora o hipotireoidismo possa ocorrer na ausência de autoimunidade (presença de auto-anticorpos) e com a glândula tireoide aparentemente normal ao exame de ultrassonografia, é mais frequente que a disfunção ocorra na tireoidite crônica autoimune (tireoidite de Hashimoto), com maior prevalência em mulheres e em áreas carentes em iodo.

O hipotireoidismo é facilmente tratado com a reposição de levotiroxina e não há necessidade de suspender o uso da amiodarona. O tratamento do hipotireoidismo subclínico (TSH entre o limite superior do valor de referência e 10mU/L com T4 livre normal) pode não ser necessário em alguns casos, principalmente em pacientes idosos pela possibilidade do aumento do risco de eventos cardiovasculares como arritmias cardíacas. Testes laboratoriais para avaliação da função tireoidiana devem ser realizados a cada 4 a 6 meses para avaliar o risco de progressão do hipotireoidismo. 

Se o uso da amiodarona for suspenso, pode ser necessário reduzir ou descontinuar o uso do hormônio tireoidiano.

A Diretriz da Associação Europeia de Tireoide sobre disfunção tireoidiana por amiodarona sugere com algoritmo para o manejo do hipotireoidismo induzido por amiodarona.

Algoritmo do tratamento e acompanhamento do hipotireoidismo induzido por amiodarona

A amiodarona também pode resultar em hipertireoidismo, assunto do post seguinte.

Até a próxima!

Referência bibliográfica

Diretriz da Associação Europeia de Tireoide sobre disfunção tireoidiana secundária ao uso da amiodarona