Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP.
Monitorização contínua da glicose – sistema Flash: tempo no alvo e outras informações
Os sistemas de monitorização contínua de glicose têm sido uma revolução no manejo dos níveis glicêmicos de pessoas com diabetes. Nesse post, serão detalhados alguns aspectos de resultados do Sistema Flash de Monitoramento da Glicose (FreeStyle Libre).
Nesse sistema de monitorização contínua de glicose, um sensor dura em média 14 dias. A medida da glicose intersticial (líquido que banha as células) pode ser obtida a qualquer momento pela aproximação do sensor ao leitor e sem picadas! Independentemente das leituras por aproximação, as medidas de glicose são continuamente armazenadas.
SETAS DE TENDÊNCIA
A monitorização contínua também fornece a tendência de subida ou queda e a velocidade dessas variações pelas setas de tendência. Na figura abaixo, a seta de tendência não está inclinada e demostra que naquele momento os níveis glicêmicos estão estáveis. Como as variações da glicemia no sangue (glicemia capilar ou ponta de dedo) vêm primeiro que as variações da glicose no interstício (medida pelo sensor), pode haver um atraso da detecção de uma uma hiper ou hipoglicemia na glicose medida no sensor quando comparada à medida obtida pela glicemia capilar.
Podemos imaginar as variações entre essas duas medidas como vagões do trem numa montanha russa, sendo o primeiro vagão a glicemia capilar e a glicose intersticial um vagão que viria atrás. Desse modo, nas subidas e descidas esses vagões não estariam num mesmo nível. Dito isto, para avaliar a acurácia da medida da glicose intersticial (sensor) comparada à glicemia capilar, deve-se procurar momentos onde a seta de tendência está reta no leitor.
Sistema Flash – leitura dos dados do sensor com leitor próprio
BAIXANDO OU COMPARTILHANDO OS RESULTADOS
Os resultados dessa leitura contínua pode ser visualizados através de gráficos no próprio leitor ou relatórios dos resultados baixados no programa do fabricante.
Atualmente, também é possível a leitura dos sensor por determinados smartphones. Os resultados são enviados para uma nuvem e podem ser compartilhados com outras pessoas e profissionais de saúde em tempo real através da nova plataforma – o Libreview.
ANALISANDO OS GRÁFICOS
Um dos gráficos mais úteis é o que resulta da sobreposição dos valores de glicemia dos 14 dias para construir um relatório dos padrões diários com perfil de glicose ambulatorial ou AGP (do inglês – Ambulatory Glucose Profile). Fig 1
Fig 1. Exemplo de gráfico de padrões diários (AGP).
O AGP fornece:
Glicemia média diária, que a partir da qual estima-se a HbA1c por uma fórmula matemática
Dividindo-se a amplitude entre o maior e o menor valor ao longo do dia em 4 partes (quartis), obtemos 3 tipos de curvas:
Quartil 1 que corresponde à curva do percentil 25 – 25% das valores estão abaixo dessa curva e 75% acima
Quartil 2 que corresponde à curva do percentil 50 ou mediana – divide metade das medidas para cima e para baixo, representada pela curva escura central (Fig 2)
Quartil 3 que corresponde à curva percentil 75 – 25% dos valores estão acima
Fig 2. Curva representativa da mediana das medidas de glicose
O intervalo interquartílico abrange a área onde estão 50% dos valores da glicemia, representado pela área azul escura (Fig 3). É um dos parâmetros que pode ser utilizado para a avaliação da variabilidade glicêmica. Se toda área azul escura estiver contida nos limites definidos como alvo (retas superior e inferior), teremos que 50% dos valores glicêmicos encontram-se dentro do esperado.
Fig 3. Representação dos percentis 25 e 75 e intervalo interquartílico
Ainda temos nos gráficos a representação de dois mais dois percentis:
Curva do percentil 90 – 90% dos valores está abaixo dessa curva e 10% acima. A área azul clara superior representa os valores entre o percentil 75 e 90.
Curva do percentil 10– 10% das valores estão abaixo dessa curva. A área azul clara inferior representa os valores entre o percentil 10 e 25. Fig 4
Fig 4. Representação dos percentis 10 e 90
O intervalo entre esses dois percentis abrange 80% dos valores dos valores de glicemia. Em outras palavras, se toda área entre as inferior e a superior 80% dos valores estarão dentro da área das retas que limitam os alvos definidos (área hachurada). Fig 5
Fig 5. Representação da mediana e diversos percentis
VARIABILIDADE GLICÊMICA
Quanto maior a amplitude entre essas curvas, maior a variabilidade glicêmica. De forma inversa, quanto menores essas áreas, menor a variabilidade da glicose.
A variabilidade glicêmica é por muitos autores considerada como um fator de risco para complicações do diabetes, principalmente, as macrovasculares.Em outras palavras, a variabilidade glicêmica é um processo caracterizdo pela amplitude, frequência e duração das flutuações da glicose.
Há algumas formas matemáticas de avaliar a variabilidade glicêmica, entre elas estão o desvio-padrão e o coeficiente de variação. A percentagem do coeficiente de variação (CV) foi eleita para determinar o limite númerico entre a glicemia estável e instável. Níveis estáveis de glicose são definidos como tendo um CV < 36%, e níveis instáveis de glicose são definidos como CV ≥36%.
TEMPO NO ALVO – TIME IN RANGE (TIR)
Uma vez definidos os valores de glicemia mínima e máxima para cada pacientes ainda temos o tempo e a percentagem dentro, acima e abaixo dos alvos propostos.
Há alguns anos, literatura científica começou a falar em tempo no alvo, do inglês time in range (TIR). Esse novo parâmetro determina porcentagens aceitáveis de valores abaixo, acima e dentro do intervalo de alvo padronizado como 70 – 180 mg/dL. Fig 6
“Como recomendação para a maioria dos pacientes com DM1 e DM2 ficaram estabelecidos, como indicadores de um bom controle glicêmico:
> 70% do tempo no alvo entre 70-180mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
< 4% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
< 1% do tempo < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
< 25% do tempo > 180 mg/dL (> 10.0 mmol/L)
< 5% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)
Para pacientes fragilizados e com risco maior de hipoglicemia:
> 50% do tempo no alvo entre 70-180 mg/dL (3.9-10.0 mmol/L)
< 1% do tempo < 70 mg/dL (< 3.9 mmol/L)
< 10% do tempo > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)
Para diabetes tipo 1 que ficaram gestantes:
70% do tempo entre no alvo entre 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)
< 4% do tempo < 63 mg/dL (< 3.5 mmol/L)
< 1% do tempo entre < 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L)
< 25% do tempo acima de > 140 mg/dL (>7.8 mmol/L).”
Para diabetes gestacioanl
75-90% do tempo entre no alvo entre 63-140 mg/dL (3.5-7.8 mmol/L)
Para diabetes gestacional e pacientes com diabetes tipo 1 ficaram gestantes já está aprovado no Brasil.
Ao longo do tratamento, esses números podem ser avaliados comparativamente para um mesmo indivíduo.
Gráfico mostrando o tempo no alvo. No exemplo em questão, o tempo no alvo foi de 88% com 2% de hipoglicemia (intervalo entre 70 -180mg/dL)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Além da comodidade para os usuários, as novas tecnologias trazem mais informações para as tomadas de decisões dos próprios pacientes e ajudar profissionais nas suas condutas para obeter o controle do diabetes. Dois indivíduos que tenham uma mesma HbA1c podem ter valores muito diferentes no que se refere à variabilidade glicêmica, tempo no alvo e episódios de hipoglicemia. O sistema de monitorização contínua ajuda a revelar se uma HbA1c no alvo representa também um controle glicêmico estável.
As novas tecnologias vieram para ficar! Entretanto, elas representam uma parcela no controle do diabetes. Sem educação em diabetes, as novas tecnologias são insuficientes para seu propósito. Por falar nisso, tem um post muito legal que escrevi para o Slow Medicine. Convido você a conferir esse texto também!
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