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Ferritina alta: causas, interpretação e tratamento

Ferritina alta: quando se preocupar?

Temos vistos muitos pacientes com a dosagem da ferritina elevada e de certa forma desesperados para normalizar o exame sem se atentar para causa.

A ferritina hoje está presente muitas vezes na listagem dos exames complementares solicitados como rotineiros por alguns médicos. Por conta do aumento da prevalência de obesidade, síndrome metabólica e diabetes, é muito comum que se observe o aumento dos níveis de ferritina nos exames de sangue na população.

A ferritina é uma proteína que serve como reservatório de moléculas de ferro no organismo. Uma molécula de ferritina guarda cerca de 4500 átomos de ferro.

Ao se deparar com esse exame altarado, há a preocupação de que seja descartada a hemocromatose, que é uma doença (de base genética ou não) que provoca aumento da absorção de ferro pelo intestino. O excesso de ferro se deposita ao longo do tempo em diversos tecidos causando danos em diversos órgãos, tais como: fígado (cirrose), pâncreas (diabetes), coração (arritmias), hipófise, testículos (hipogonadismo masculino), além de escurecimento na pele e problemas nas articulações.

Quando a ferritina está baixa, provavelmente não há excesso de depósito de ferro no organismo, porém, quando está alta, não quer dizer que a pessoa tem problemas com excesso de ferro.

O aumento da ferritina sem excesso de ferro no organismo pode acontecer em até 90% dos casos, ou seja, a grande maioria dos pacientes não apresentam hemocromatose.

Valores de referência

Níveis de ferritina em jejum

Normais:
<200 ng/mL para mulheres na pré menopausa
ou < 300 ng/mL para homens

Limite superior da normalidade
200 – 300 ng/mL para mulheres na pós menopausa

Nos casos de ferritina > 1000 ng/mL: encaminhar para especialista (hematologista ou gastroenterologista). Quadro 1.

O que pode causar tal confusão é que a ferritina também é uma proteína que se eleva em diversas condições como infecções, processos inflamatórios e alguns cânceres.

A obesidade e síndrome metabólica são reconhecidamente doenças que cursam com aumento da atividade inflamatória no organismo, por isso é comum que tais pacientes tenham aumento da ferritina em seus exames.

Causas de ferritina elevada sem sobrecarga de ferro

Comuns

Menos comuns

  • Tireotoxicose (excesso de hormônio tiroidiano)
  • Infarto agudo do miocárdio

Nos casos de ferritina elevada, a avaliação da saturação da transferrina (grau de ocupação de ferro na proteína que o transporta no sangue) deve ser avaliada. Os resultados da saturação da transferrina podem ser assim interpretados:

  • Saturação baixa – pode haver deficiência de ferro no organismo;
  • Saturação normal – não há sobrecarga de ferro no organismo, e pode não ser necessário o encaminhamento para especialista;
  • Saturação alta – um especialista na área (hematologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para realizar testes adicionais de sobrecarga de ferro;

A determinação de outros marcadores no sangue, a proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), podem ajudar a confirmar que o aumento da ferrtina é secundário a infeção ou inflamação.

ferritina alta
Algoritmo de investigação da ferritina alta

Nos casos de ferritina e saturação de transferrina elevados, deve-se considerar a avaliação de um especialista para se descartar hemocromatose ou outras doenças que levam à sobrecarga de ferro no organismo.

É importante destacar que o exame não deve ser solicitado como rotina, a menos que seja para investigação nos casos de anemia ou quando há suspeita clínica de hemocromatose.

Tratamento

O tratamento vai depender da causa. Na maioria dos casos NÃO é necessária sangria. Esse tratamento é reservado para os casos de hemocromatose, que como vimos, é a minoria dos casos. Perda de peso, redução do consumo de álcool e outros tratamento da condição de base devem ser considerados. O importante é que o paciente seja visto como um todo, que se descubra e se trate a causa que leva a alteração do exame e não os números em si. Como foi dito, a ferritina alta é um marcador de uma doença e não a própria doença.

Atualizado em 04/06/18

Referências:

  • KOPERDANOVA, M.; CULLIS, J. O. Interpreting raised serum ferritin levels. BMJ, v. 351, p. h3692, Aug 2015. ISSN 1756-1833
  • https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/hemochromatosis
  • https://www.cdc.gov/nchs/ppt/icd9/att2_berglund_sep09.pdf
  • http://www.racgp.org.au/…/2012/dec…/elevated-serum-ferritin/

Acantose nigricante e resistência à insulina

O que é acantose nigricante?

Não, não é sujeira! Muitos pacientes têm constrangimento por conta desse tipo de lesão. Fazem tratamentos tópicos, mas o real problema é no excesso de insulina na circulação.

O escurecimento localizado da pele, principalmente nas dobras do pescoço e axila, que deixa também um aspecto de estar mais grossa e aveludada, é o que se chama acantose nigricante ou nigricans. É comum em pessoas obesas com risco alto para o desenvolvimento do diabetes tipo 2.

Os acrocórdons são também lesões que têm relação com resistência insulínica.

Esse fenômeno ocorre por conta dos níveis aumentados de insulina, para vencer a resistência encontrada nas células à ação desse hormônio a fim de manter os níveis de glicose normais na circulação (resistência insulínica). Essa dificuldade de ação é principalmente devida a defeitos não na molécula da insulina produzida, mas sim no seu receptor nas várias células do organismo.

Acantose nigricante em região do pescoço

A resistência insulínica está presente na síndrome metabólica e é um dos principais fatores que podem levar ao desenvolvimento do diabetes tipo 2.

Mas como a insulina não age bem no seu receptor mas faz com que as células da pele se reproduzam?

A insulina em excesso começa a se ligar em outro receptor no qual não encontra resistência, o receptor de outra molécula chamada IGF (insulin-like growth factor, do inglês: fator de crescimento semelhante à insulina). Pela ação nesse receptor, a insulina promove crescimento de diversos tipos de células da pele, resultando no aparecimento da acantose nigricans.

Pessoas com esse tipo de alteração na pele devem procurar o médico para avaliação, que irá incluir rastreamento para pré-diabetes ou diabetes tipo 2.

Raramente a acantose nigricans está relacionada a casos de câncer.

O tratamento leva em conta principalmente o controle do peso e certas medicações que agem na resistência à insulina.

Síndrome Metabólica

Síndrome Metabólica 

O termo “Síndrome Metabólica” refere-se a um agrupamento de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), mais notavelmente, obesidade, diabetes tipo 2 , dislipidemia e hipertensão, cuja fisiopatologia atribui-se à resistência à insulina.

Em 1988, Reven postulou que a resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória predispunha os pacientes a hipertensão, dislipidemia e diabetes. Embora a obesidade não fora inicialmente incluída, a perda de peso e atividade física foram indicadas como tratamento para o que ele definiu como Síndrome X (1).

Havia duas principais definições da Síndrome Metabólica utilizadas, a da Organização Mundial de Saúde e do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), e algumas diferenças entre eles são observadas. A definição da OMS requer a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose. Por outro lado, a definição da NCEP-ATP III não exige a mensuração de resistência à insulina, facilitando sua utilização em estudos epidemiológicos.

Definições da síndrome metabólica (2)

ATP III  

Pelo menos três dos seguintes critérios:

  1. Circunferência da cintura > 102 cm em homens ou 88 cm em mulheres
  2. Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  3. Pressão arterial ≥ 130×85 mmHg
  4. Colesterol HDL-C < 40 mg/dL em homem ou < 50 em mulheres
  5. Glicose sérica > 100mg/dL (inclui diabetes)

Esses achados são característicos da dislipidemia aterogênica, alteração das gorduras sanguíneas envolvidas nas obstruções das artérias.

OMS

Diabetes, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou resistência à insulina (por estudos de clamp) e pelo menos dois fatores dos seguintes:

  1. Relação cintura/quadril > 0,90 em homens ou > 0,85 em mulheres ou obesidade -IMC > 30 kg/m2Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  2. Colesterol HDL < 35 mg/dL em homens ou  < 39 mg/dL em mulheres
  3. Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
  4. Microalbuminúria positiva

O critério da International Diabetes Federation (IDF) foi publicado em 2005 e contempla diferenças nos valores de circunferência de cintura conforme grupo étnico. A obesidade abdominal é necessária para o diagnóstico. Esse critério ainda contempla outros fatores de risco.

IDF

Aumento de circunferência de cintura (conforme população) mais 2 dos seguintes critérios:

  1. TG 150 mg/dL (ou em tratamento para dislipidemia)
  2. Colesterol HDL < 40 mg/dL em homem ou <50 mg/dL em mulher (ou em tratamento para dislipidemia)
  3. Pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial sistólica ≥ 85 mm Hg ou em tratamento para hipertensão arterial
  4. Glicemia de jejum  > 100mg/dL (inclui diabetes)

Em 2009, várias sociedades médicas (National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; e International Association for the
Study of Obesity) publicaram um critério harmonizado para síndrome metabólica (3):

CRITÉRIO HARMONIZADO 

  1. Aumento da circunferência de cintura conforme etnia
  2. Aumento dos triglicérides*  ≥ 150mg/dL
  3. Redução do HDL-colesterol*
    • <40 mg/dL em homens;
    • <50 mg/dL em mulheres
  4. Aumento da pressão arteria – pressão sistólica ≥130 e/ou diastólica ≥85 mmHg
  5. Aumento da glicemia de jejum  ≥100 mg/dL

*tratamento medicamentoso pode ser usado como um indicador alternativo

As medicações mais utilizadas para combater os triglicérides aumentados e HDL reduzidos são fibratos e ácido nicotínico;

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 terão também síndrome metabólica segundo esses critérios.

Tab 1. Valores de referência para circunferência de cintura conforme grupo étnico (3)
População/etnia Pontos de corte para obesidade abdominal (cm)
Homem Mulher
EUA (NCEP/ATPIII) ≥ 94 ≥ 80
Europoide ≥ 94 ≥ 80
Sociedades Cardiovasculares Europeias ≥ 102 ≥ 88
Sul-asiático ≥ 90 ≥ 80
Chineses ≥ 90 ≥ 80
Japoneses ≥ 85 ≥ 90
Sul-americanos e da América Central ≥ 90 ≥ 80
Mediterrâneo oriental e Oriente Médio ≥ 94 ≥ 80
Africanos (região subsaariana) ≥ 94 ≥ 80

A circunferência da cintura é aferida na região mais estreita do abdômen ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e muitas vezes usada como sinônimo de circunferência abdominal. Na impossibilidade de determinar a região mais estreita, pode-se aferir com a fita métrica passando sobre a cicatriz umbilical.

Fatores de risco para doença cardiovascular, tais como inatividade física, tabagismo, história familial ou pessoal de DCV, sexo e idade não entram na definição da Síndrome Metabólica. Fatores de risco não clássicos, como determinados marcadores pro-inflamatórios e pró-trombóticos, por exemplo, a proteína C reativa (PCR) ultrassensível, ferritina, inibidor do plasminogênio ativado (PAI-1). Esses fatores de risco adicionaispodem explicar parcialmente porque 20 a 40% dos pacientes que tem evento cardiovascular não tem o diagnóstico de síndrome metabólica.

Muitos estudos, mas não todos, mostraram que resistência à insulina ou hiperinsulinemia é um fator de risco para doença cardiovascular. Ademais, os ensaios laboratoriais para mensuração da insulina são cheios de limitações e inconsistência e os métodos variam de laboratório para laboratório.

A ciência médica usualmente define como o termo síndrome como uma “agregação de sintomas e sinais associados com um processo mórbido, e que constituem juntos o quadro de uma doença”. Os sinais e sintomas são usualmente causados por uma fisiopatologia unificadora subjacente, e sua combinação confere um risco que é diferente do que a soma de cada fator isolado. As Associações Americana e Europeia de Diabetes trouxeram essa discussão como sendo a Síndrome Metabólica apenas um aglomerado de doenças não a reconhecendo como uma verdadeira “síndrome”, e  trouxe as seguintes recomendações para a abordagem dos diferentes critérios listados anteriormente (4).

Recomendações:

  1. Adultos com qualquer fator de risco cardiovascular maior, devem ser avaliados para a presença de outros fatores de risco cardiovasculares;
  2. Pacientes com fatores de risco acima dos valores da normalidade devem receber aconselhamento para mudança de estilo de vida, e um os limites que definem doença franca (p.ex: glicemia > 126mg/dL) devem ser tratados conforme as diretrizes respectivas;
  3. Todos os fatores de risco devem ser individualizados e tratados agressivamente;

Se a Síndrome Metabólica é ou não literalmente uma síndrome e se esse diagnóstico traz algum benefício adicional no tratamento, seguimos com o desafio do tratamento dos fatores de risco isolados, como a obesidade, diabetes e hipertensão, verdadeiras epidemias do estilo de vida atual.

Atualizado em 18/02/2018

REFERÊNCIAS

1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607.

2. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52.

3. ALBERTI, K. G.  et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation, v. 120, n. 16, p. 1640-5, Oct 2009.

4. KAHN, R.  et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, v. 28, n. 9, p. 2289-304, Sep 2005