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Outros tipos de hiperparatireoidismo

HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO E TERCIÁRIO

O hiperparatireoidismo primário, discutido em mais detalhes no post anterior, é caracterizado pelo aumento de uma ou mais glândulas paratireoides de forma autônoma, que leva a produção excessiva de hormônio paratireoidiano ou PTH. Geralmente é causado por um tumor benigno de uma das quatro paratireoides. O evento inaugural das alterações osteometabólicas é o aumento do PTH e o consequente aumento de cálcio no sangue (hipercalcemia). O assunto principal desse texto é sobre os outros dois tipos de hiperparatireoidismo: secundário e terciário.

No hiperpartireoidismo secundário não há tumor, mas sim um aumento das células da paratireoide (hiperplasia). A principal causa de hiperparatireoidismo secundário observada nos consultórios em geral é a deficiência da vitamina D, diagnosticada pela 25(OH)D no sangue. O restabelecimento dos níveis de vitamina D normaliza os níveis de PTH no hiperparatireoidismo associada a essa deficiência vitamínica. A vitamina D e suas controvérsias são assuntos de outras postagens desse blog, tema interessante que os convido a visitar ou revisitar. Um segundo mecanismo clássico do hiperparatireoidismo secundário é de da perda da função renal, que ainda não foi abordado anteriormente de forma mais detalhada e será objeto dos próximos parágrafos.

O declínio progressivo da função renal resulta em distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO – DRC). Inicialmente, há redução da filtração renal de fósforo com tendência com retenção e tendência a seu acúmulo no organismo. Para compensar, ocorre aumento de uma outra substância chamada fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23), hormônio produzido no tecido ósseo, que estimula a excreção de fósforo na urina (efeito fosfatúrico). Esse mecanismo compensatório é suficiente até certo um certo ponto, quando deixa de ser suficiente, ocorre aumento das concentrações de fósforo no sangue.

O rim é também o órgão responsável pela síntese da vitamina D ativa, o calcitriol ou 1,25(OH0)2D. A deficiência de vitamina D ativa leva a redução da absorção de cálcio pelo intestino e estimula também a secreção de PTH na tentativa de compensar a queda de cálcio. A hipovitaminose D, refletida por baixos níveis de 25(OH)D também piora a progressão do hiperparatireoidismo na doença renal.

Em conjunto: o aumento do fósforo, a queda do cálcio e a deficiência de vitamina D presentes na doença renal crônica levam ao crescimento das paratireoides, podendo uma parcela das células dessas glândulas não responder mais aos comandos que normalmente inibiriam a secreção, comportando-se de forma autônoma de forma similar ao hiperparatireoidismo primário, quadro denominado hiperparatireoidismo terciário. Ambos os tipos resultam no aumento do cálcio, mas no primeiro há redução do fósforo e no último há aumento do fósforo no sangue.

A combinação de cálcio e fósforo altos no hipertireoidismo terciário pode levar a calcificação extraesqueléticas, tais como partes moles (músculos e tendões), válvulas cardíacas e vasos sanguíneos. No hiperparatireoidismo decorrente a DRC observa-se elevações expressivas dos níveis de PHT, chegando a valores maiores de PHT intacto maiores 300 pg/mL.

Mecanismos fisiopatológicos do hiperparatireoidismo secundário na doença renal crônica

Deve-se deixar claro, entretanto, que não há evolução do hiperparatireoidismo primário para o secundário e assim por diante; a nomenclatura denota se o problema é da própria glândula (primário) ou é consequência de outros fatores (secundário). Apenas o terciário é precedido pelo hiperparatireoidismo secundário prolongado. Abaixo, um quadro para diagnóstico diferencial do aumento do PTH, lembrando que ainda existem outras causas de aumento do PTH, como síndromes genéticas mais raras.

Diagnóstico diferencial dos diferentes hipoparatireoidismos. Cr – creatinina

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico resultante do distúrbio mineral e ósseo inclui dores ósseas e articulares, dores e fraqueza musculares, deformidades de partes moles, calcificações de partes moles e ruptura de tendões, principalmente em pacientes com longa duração de doença. Por isso, pacientes com DRC apresentam um maior risco de fratura e problemas cardiovasculares quando comparados a população geral.

EXAMES COMPLEMENTARES

Laboratoriais – dosagem de cálcio, fósforo, PTH e creatinina sérica (para avaliação da função renal). Outros exames e cálculos podem ser necessários para o quadro renal.

Radiografias dos ossos e densitometria óssea – avalia as alterações decorrentes do hiperparatireoidismo no osso e calcificações extraesqueléticas

Exames localizatórios das paratireoides – ultrassonografia, cintilografia ou tomografia devem ser consideradas apenas para programação cirúrgica

Ecocardiograma e radiografia lateral de abdome – válidos para detectar calcificações extraesquelética, incluindo vasos, válvulas cardíacas e miocárdio.

Biópsia óssea – realizada na crista ilíaca, é o exame padrão-ouro para diagnóstico de doença óssea, mas por ser um método invasivo, é só indicada em casos selecionados.

TRATAMENTO

O tratamento vai depender da fase da doença e inclui medidas para redução do aporte de fósforo na dieta, adequação da diálise, quelantes do fósforo por via oral (substâncias que “sequestram” o fósforo e não deixam que seja absorvidos pelo intestino), podendo ser a base de cálcio.

Se o cálcio e estiver alto ou houver evidência de calcificação extraesqueléticas, não é adequado usar cálcio oral para sequestrar o fósforo no intestino. A medicação quelante chamada sevelamer, um polímero que não contem cálcio, pode ser usada para essa finalidade. Em bula, a medicação é só aprovada em pacientes em hemodiálise.

Os estoques de vitamina D, 25(0H)D devem ser mantidos em níveis iguais ou superiores a 30ng/mL, a menos que haja hipercalcemia (aumento do cálcio no sangue). A reposição é feita com colecalciferol.

O calcitriol, o paracalcitrol e medicações que simulam o cálcio (calcimiméticos) podem ser utilizados com objetivo de diminuir a secreção de PTH.

O calcitriol é considerado quando as medidas anteriores não foram suficientes para diminuir os níveis de PTH.

Ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (paricalcitol) – é efetivo em reduzir o PTH sem aumento significativo da calcemia. Utilizado por via parenteral em pacientes em tratamento dialítico.

O cinacalcete é uma medicação que atua no receptor de cálcio das células da paratireoide simulando o cálcio (calcimimético), sendo utilizado quando não há controle dos níveis de PTH com as medidas iniciais ou quando há hipercalcemia.

Quando todas as medidas foram tomadas e não há redução dos níveis de PTH, a cirurgia de retirada total ou parcial das paratireoides é considerada.

O objetivo não é normalização do PTH, mas sua diminuição para que haja alguma remodelação do osso, já a doença renal predispõe a situação onde osso têm baixa remodelação ficando também mais predisposto a fraturas. Em geral, esse nível de desejado de PTH é por volta de duas vezes o limite superior do valor de referência do método. O ensaio laboratorial deve medir a molécula inteira de PTH (PTH intacto), já que fragmentos dessa molécula podem se acumular no hiperparatireoidismo, resultando em valores falsamente mais elevados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como vimos, o hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrentes da doença renal crônica envolve vários mecanismos e o tratamento vai depender das alterações encontradas em cada fase. Está relacionado a vários sintomas musculoesqueléticos, além dos decorrentes de calcificações extraesqueléticas. Múltiplas medidas, isoladamente ou em conjunto, podem ser adotadas para seu tratamento dessa complicação, inclusive cirurgia. O hiperparatireoidismo primário ou secundário à deficiência de vitamina D são condições muito observadas nos consultórios de endocrinologia, já o hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrente da doença renal crônica está na seara da nefrologia.

O tema foi aqui abordado de forma resumida e tem várias nuances de diagnóstico e tratamento. Na interpretação dos exames, o médico pode considerar outros fatores que interferem na análise dos exames além dos que foram aqui comentados. Os textos desse blog têm meramente caráter informativo. Na dúvida, sempre consulte seu médico!

Referência bibliográfica

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal crônica

A dose faz o veneno

“A dose faz o veneno” é uma famosa frase atribuída a Paracelso, médico no século XVI e considerado o pai da toxicologia. Todos os elementos químicos, incluindo a água e oxigênio, podem ser danosos ao organismo quando em excesso. Esse princípio rege as concentrações máximas aceitáveis para quase todas as coisas que consumimos, inclusive medicamentos.

Os medicamentos devem ser utilizados de forma apropriada, direcionado determinado diagnóstico de forma racional. As respostas de cada indivíduo podem variar muito e mesmo num mesmo indivíduo, uma determinada dose ter mudanças necessárias ao longo do tempo.

Cada medicamento possui seu efeito terapêutico, propriedade utilizada para tratar determinada doença ou aliviar sintomas. Todo terapia medicamentosa segue dose, posologia e tempo de utilização por forma limitada ou contínua. Os efeitos colaterais podem aparecer mesmo com doses terapêuticas e estão presentes para todos os tipos de medicamento em maior ou menor grau. Os efeitos colaterais não se limitam a medicina alopática, mesmo compostos naturais utilizados na medicina integrativa devem ser usados com parcimônia. Doses muito acima da terapêutica (superdose) podem intoxicar o corpo com graves efeitos sobre a saúde, podendo serem letais.

A utilização de medicamentos sem prescrição médica (automedicação), sem indicação terapêutica apropriada, com dose maior do que a preconizada ou por um tempo administração podem ser mais maléficas que benéficas.

Na área de endocrinologia, as medicações iguais ou semelhantes aos hormônios são muito utilizadas para tratar as deficiências da produção das glândulas, esse é o efeito terapêutico.

Exemplos?Nós temos vários! Começado pela testosterona, que nem sempre é utilizada para quem tem hipogonadismo, mas indiscriminadamente utilizada para aumento da massa magra, desejo e desempenho sexual. A suplementação ou superdosagem hormonal pode causar efeitos deletérios, mesmo que seja um moléculas muito semelhantes às  produzidas originalmente pelas glândulas.

Outro exemplo muito comum é o uso de hormônio tiroidiano para emagrecimento, que pode levar a sinais e sintomas de hipertiroidismo, diminuição de massa óssea e arritmias cardíacas em pessoas com a produção normal desses hormônios.

Aqui eu retomo a modulação hormonal para regular uma possível diminuição da ação dos hormônios, mas pode ser um grande perigo, já que na maioria dos casos, doses não necessárias de hormônios desfaz um equilíbrio hormonal anterior se presente.

Por fim, vemos um excesso de prescrições de vitamina D, que pode ter interesses econômicos como pano de fundo.

O outro lado

Certamente, há casos em que as medicações são realmente necessárias e nos quais enfrentamos também dificuldades. Um dos maiores problemas no uso das medicações é o uso irregular pelos pacientes; a falta de adesão ao tratamento, isto é, o não seguimento da prescrição. A falta de adesão é muito comum nas doenças crônicas, para medicações de uso contínuo e quando há muitas medicações prescritas ao mesmo tempo (polifarmácia). Há também de se considerar o risco de interações medicamentosas à medida que a lista de medicações aumenta.

Além disso, podemos citar outros problemas relacionados tais como: tomada ou administração de medicação fora do horário indicado na prescrição, não respeitar se deve ser tomado com estômago cheio ou vazio no caso das medicações de uso oral ou da aplicação correta quando não é utilizada essa via.

A forma de administração é tão importante o mais que a dose correta. Por exemplo, no diabetes, as insulinas devem ser aplicadas fazendo o rodízio adequados dos seus locais de aplicação para não haver o desenvolvimento de lipodistrofia e mudar o efeito de determinada dose das insulinas humanas e seus análogos. Antes de mudar a dose, deve-se examinar os locais de aplicação de insulina.

Medicações desnecessárias e uso inadequado das medicações necessárias são extremos que vemos diariamente na prática clínica. Essas premissas também valem para suplementos e outros compostos tidos como naturais e isentos de efeitos deletérios. Saber indicar as medicações e principalmente quando não indicá-las é essencial. Em dúvida, abstenha-se de intervirPrimun non nocere – um aforismo bem conhecido e um dos princípios adotados pelo movimento Slow Medicine.

Após uma consulta médica, nem sempre é necessário sair com uma lista enorme de medicamentos e suplementos ou com mudança na prescrição prévia. Avaliar riscos e benefícios de cada medicação a ser introduzida, revisar a forma adequada de utilização das medicações através da anamnese e exame físico é parte essencial da consulta médica, requerendo seu tempo adequado.

Vitamina D: sem pressa de prescrever

Contribuição para o portal do Slow Medicine

Por Suzana Vieira: Falar sobre vitamina D não é uma tarefa fácil diante de todos os artigos publicados. Até o final de 2017, cerca de 13.000 artigos foram indexados nos últimos 5 anos sobre vitamina D em humanos, dos quais 2700 só sobre suplementação. Se há pouco mais de uma década atrás só se ouvia…

via Vitamina D : sem pressa de prescrever — Slow Medicine