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Revisitando o risco de malignidade para nódulos de tireoide

A reclassificação de um tipo de tumor de tiroide – antes considerado como maligno para benigno no ano de 2016 –  motivou uma nova publicação no fim do ano passado para atualizar os riscos de malignidade conforme resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tiroidianos. Essa mudança se refere à antiga “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” agora chamada de “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”.

A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. Se indicada a PAAF, muito provavelmente será classificada conforme o Sistema Bethesda. Cada categoria pode ter mais e uma possibilidade de resultado que muitas vezes só pode ser confirmado após a retirada do tumor após cirurgia.

A categoria II compatível com benignidade, embora possa haver 3% de chance de um resultado falso negativo, isto é, a pessoa ter um câncer de tiroide mas o resultado da punção ser negativo para malignidade. Nova punção pode ser necessária apenas se houver crescimento considerável ou características ultrassonográficas que sugiram alto risco para malignidade.

A NIFPT é um resultado possível principalmente na categoria III de Bethesda. Quando essa lesão é considerada maligna, o risco de malignidade é de ~10 a 30% para categoria III (Tab 1); ao se subtrair essa lesão (se considerada como benigna) do total de lesões malignas, o risco das outras lesões que permanecem classificadas como malignas cai para 6 – 18% na mesma categoria. Para categorias IV a IV foram a redução no risco é menos impactante, embora ~3-4% de punções com resultado “maligno” possam ser NIFPT (falso positivo).

Classificação de Bethesda 2017

I . NÃO DIAGNÓSTICO OU INSATISFATÓRIO

  • Apenas líquido sem células para avaliação. Não é possível dizer se é benigno ou maligno pela ausência de células suficientes para classificação, em geral, recomenda-se nova punção.

II. BENÍGNO – Consistente com:

III. ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) OU LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS)

IV. NEOPLASIA FOLICULAR OU SUSPEITO PARA NEOPLASIA FOLICULAR

  • Inclui do tipo células de Hürthle (oxifílicas)

V. SUSPEITO PARA MALIGNIDADE

  • Suspeito para carcinoma papilífero
  • Suspeito para carcinoma medular
  • Suspeito para carcinoma metastático
  • Suspeito para linfoma

IV. MALIGNO

  • Carcinoma papilífero
  • Carcinoma medular pouco diferenciado
  • Carcinoma indiferenciado
  • Carcinoma de células escamosas
  • Carcinoma metastático
  • Linfoma Não-Hodgkin
  • Outros tipos

Tab 1. Risco e malignidade e tratamento usual conforme classificação de Bethesda para citologia dos nódulos de tiroide – 2017

Categoria Risco de malignidade excluído NIFTP como câncer (%)  Risco de malignidade se NIFTP considerado câncer (%) Tratamento usual
I 5 -10 5-10 Repetir punção guiada por ultrassom
II 0-3 0-3 Seguimento clínico e com ultrassom
III 6-18 ~10-30 Repetir punção, teste molecular, ou retirada de metade da tiroide (lobectomia)
IV 10-40 25-40 Teste molecular, lobectomia
V 45-60 50-75 Tiroidectomia total ou lobectomia
VI 94-96 97-99 Tiroidectomia total ou lobectomia

O tratamento usual pode variar conforme as características clínicas, do ultrassom além do resultado da punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

O estudo molecular estudo molecular faz parte da chamada medicina de precisão e já está disponível no Brasil. Laboratórios com kits importados ou  empresas com tecnologia nacional fazem o teste, mas ainda é uma opção pouco acessível pelo seu alto custo. Nesse tipo de exame, é realizado um painel com os genes expressos naquele tumor. Alguns genes são mais expressos nas neoplasias malignas comparado às benignas e com isso calcula-se o risco de malignidade nos casos duvidosos.

Além da cirurgia, a vigilância ativa pode ser uma alternativa para carcinomas papilíferos pequenos.

Principais destaques da nova classificação:

  • As seis categorias permanecem as mesmas, entretanto com melhorias nos critérios para classificação;
  • O risco de malignidade foi recalculado conforme publicações posteriores ao ano de 2010: se NIFTP é ou não considerado como carcinoma (maligno);
  • O risco de malignidade é agora mostrado de duas formas;
  • O manejo usual quando resultado compatível com categoria III e IV  agora inclui a possibilidade de teste genético;
  • A definição e critérios diagnósticos para neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular foi revisto à luz da NIFTP;
  • A definição e critérios diagnósticos para o carcinoma papilífero classificado como “maligno” deve ser restrito quando houver características do padrão “clássico”.
  • Notas adicionais no laudo podem ser incluídas para lesões que foliculares sugestivas de VFCPT ou NIFTP;
  • Notas adicionais no laudo também são opcionais quando o resultado for sugestivo de carcinoma papilífero (maligno), indicando que um pequeno percentual pode ser NIFTP (benigno).

Com o novo reajuste de risco, espera-se que menos cirurgias sejam indicadas. Mesmo que o resultado seja compatível com malignidade, vem surgindo com mais força a possibilidade de vigilância ativa nos casos de carcinoma papilífero, já que o câncer de tiroide tem crescimento lento e muito se questiona da utilidade do rastreamento dos tumores dessa glândula no aumento de sobrevida de uma pessoa, além de complicações de difícil manejo, como é o caso do hipoparatireoidismo.

Referência

1             CIBAS, E. S.; ALI, S. Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, v. 27, n. 11, p. 1341-1346, Nov 2017. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 >.

Vigilância ativa no câncer de tireoide

Recentemente, ouvi de um professor que temos atualmente uma “geração de mulheres tiroidectomizadas” – submetidas à retirada cirúrgica da tiroide por câncer de tireoide. Esse curiosa e triste constatação em parte é explicada pelo excesso de diagnóstico e de tratamento – sobrediagnóstico e sobretratamento (overdiagnosis e overtreatment). Uma opção ao tratamento cirúgico é a vigilância ativa do câncer de tireoide.

Conceitos relativamente novos surgem juntamente com esses fenômenos, como prevenção quaternária abordada no post anterior. Ainda sobre câncer de tireoide, nesse post veremos um exemplo de vigilância ativa no câncer de tireoide mais comum: o carcinoma papilífero.

Se não diagnosticas ou tratados, 50 a 90% dos carcinomas papilíferos não causarão sintomas ou morte (1). Em estudos de autopsia, os indivíduos que morreram de doenças não tiroidianas, microcarcinomas papilíferos (<10mm) foram detectados em 0,5 a 5,2% das pessoas.

Reconhecendo o comportamento indolente, pela primeira vez a Associação Americana de Tiroide endossou na sua mais nova diretriz a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia total imediata em pacientes selecionados com tumor de baixo risco (2).

Dados de vigilância ativa em câncer de tireoide haviam sido publicados apenas na população japonesa (3). Para avaliar se o comportamento desses tumores também era semelhante em outra população, um grupo de pesquisadores estudou esse tipo de câncer na população americana. A cinética do crescimento (probabilidade, velocidade, magnitude) do carcinoma papilífero de baixo risco (tumor ≤1,5 cm e restrito a tireoide) foi estudada em 291 pacientes que não foram submetidos à cirurgia de tiroidectomia, mas acompanhados de forma ativa com radiologistas experientes em um hospital de referência nos EUA (4).

O exame de ultrassom foi realizado a cada 6 meses por dois anos e posteriormente a cada ano.

O crescimento do tumor que foi considerado significativo se houvesse aumento em ≥ 0,3 cm no seu maior diâmetro ou > 50% do seu volume.

Resultados do estudo:

Um total de 291 pacientes foram incluídos no estudo, destes 75,3% mulheres eram mulheres e a média de idade foi de  51 anos. Esses pacientes foram observados durante uma média de 2 anos (mínimo de 6 meses);

Do universo de 291 pacientes estudados, foi observado que:

  • Em 7 pacientes (2,4%), o volume do tumor não pode ser adequadamente calculado
  • O tumor aumentou em ≥ 0,3 cm em 11 (3,8%)

Em 284 pacientes o volume do tumor foi avaliado, cujos resultados foram:

  • Em 36 pacientes (12,7%) o volume do tumor aumentou em > 50%
  • Em 229 (80,6%) o volume do tumor permaneceu estável
  • Em 19 pacientes (6,7%) o volume do tumor diminuiu em > 50%

cinetica 1
Cinética de crescimento do carcinoma papilífero de tiroide. Modificado de Tuttle e col.

O aumento do volume em 50% precedeu o aumento de 0,3cm no maior diâmetro.

cinetica 2
Cinética do volume do tumor papilífero de tiroide

Dos tumores que apresentaram crescimento, o padrão foi de crescimento exponencial clássico, com duplicação do volume do tumor a cada 2,2 anos.

Não foi observada metástase regional ou à distância durante o tempo do estudo.

Pacientes com idade <50 anos tiveram maior chance de crescimento do tumor.

Até o momento da publicação dos dados:

  • 279 (95,9%) pacientes permaneceram sob vigilância ativa
  • 5 (1,7%) pacientes escolheram fazer cirurgia mesmo sem crescimento do tumor
  • 2  (1,7%) perderam seguimento
  • 5 (1,7%) submeteram-se à cirurgia de tireidectomia por aumento do tumor.

Discussão e conclusões

Os carcinomas papilíferos de tiroide aumentarão de tamanho apenas em 10 a 15% dos pacientes, sendo a probabilidade de crescimento 6 meses de 2,5% em 2 anos e 12,1% em 5 anos, confirmando dados da população japonesa previamente publicados.

Os autores reconhecem como limitação da reprodutibilidade do estudo, a disponibilidade (ou a falta de) uma equipe de radiologistas experientes que façam parte da equipe médica responsável pelo acompanhamento do câncer de tiroide.

Concluem que a taxa de crescimento de tumores papilífero ≤1,5 cm é baixa.

Como o número de tumores papilíferos descobertos continuam a crescer (epidemia de diagnóstico), faz-se necessária novas estratégias para evitar o sobretratamento de tumores sem crescimento ou sintomas, não perdendo de vista a pequena percentagem de tumores que crescem ao longo do tempo. Estudos adicionais poderão ajudar a determinar o significado clínico do discreto crescimento desses tumores e refinar os limites para intervenção.

Mais recentemente, o grupo japonês publicou resultados da observação de 10 anos dos casos de microcarcinoma papilífero (<10mm) em 1235 pacientes, e apenas  8% e 3,8% dos dos pacientes mostraram aumento do tumor em ≥3 mm e aparecimento de metástases em linfonodos, respectivamente. Os microcarcinomas tiveram menor probabilidade de crescimento em pacientes mais idosos (≥60 anos), com isso concluíram que a vigilância ativa pode ser o tratamento de primeira linha para microcarcinomas de baixo risco e os pacientes mais idosos são os melhores candidatos para vigilância ativa (5).

Sobre a vigilância ou observação ativa

A vigilância ativa é também conhecida na área da urologia ao se tratar de câncer de próstata, que tem um comportamento semelhante ao câncer papilífero de tireoide de baixo risco.

Acredito que  condições para uma vigilância ativa ainda estão longe de ser realidade no nosso meio, mas mais publicações de estudos que observaram o crescimento de tumores indolentes amplia o conhecimento da história natural desses, levantando a possibilidade de intervenção sem urgências ou mesmo de uma não-intervenção no futuro.

Quem sabe esses resultados contribuam para reduzir danos da de intervenções desnecessárias ou pelo menos diminuir a ansiedade por parte de médicos, pacientes e familiares frente ao diagnóstico desse tipo de câncer de tireoide.

Atualizado em 16/01/2018

Referências bibliográficas

  1. VACCARELLA, S. et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med, 375, n. 7, p. 614-7, Aug 2016. ISSN 1533-4406.
  2. HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077.
  3. ITO, Y.; MIYAUCHI, A.; ODA, H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: A review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol, Mar 2017. ISSN 1532-2157.
  4. TUTTLE, R. M.  et al. Natural History and Tumor Volume Kinetics of Papillary Thyroid Cancers During Active Surveillance. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, Aug 2017. ISSN 2168-619X.
  5. MIYAUCHI, A.; ITO, Y.; ODA, H. Insights into the Management of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. Thyroid, v. 28, n. 1, p. 23-31, Jan 2018. ISSN 1557-9077.

Recomendações para punção de nódulos de tireoide (ATA e TI-RADS)

Atualizado em 12/10/19

“Lesões inocentes” e lesões suspeitas conforme classificações ATA e TI-RADS

Os nódulos de tireoide são cada vez mais comuns e há algumas razões para isso. Quando o paciente chega com o ultrassom de tireoide, nós devemos observar mais que o tamanho do nódulo.

Algumas características são ligadas ao maior risco de que o nódulo seja um carcionoma. Ao ultrassom, características anatômicas devem ser consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificaçõescontornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc.

Por exemplo, os cistos, que são as lesões que têm apenas líquido no seu interior, são benignos por natureza e não devem ser puncionados para investigação de câncer, ainda que possam ser puncionados para esvaziar o líquido.

Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica (tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras), são considerados de alta suspeita para câncer e, a depender do tamanho, devem ser puncionados.

O que fazer antes de decidir pela punção

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tireoide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais. Como visto num post anterior, o hormônio tireoestimulante (TSH) é o primeiro a se alterar quando há alteração nos níveis de hormônio produzidos pela tireoide (T3 e T4).  Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados (que sugere hipotireoidismo), o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir ou não a investigação de câncer de tireoide através da punção do nódulo. Um nódulo que produz muito hormônio e reduz a quantidade de TSH no sangue, não precisa ser puncionado.

Qual o tamanho do nódulo que deve ser puncionado?

De uma forma geral, apenas nódulos maiores do que 1,0 cm (um centímetro) são candidatos para punção. Mas nem todo nódulo desse tambanho precisam ser puncionados.

Conforme o grau de suspeita, os limites de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar, podendo chegar até 2,5 cm (dois centímetros e meio).

Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF), que também colocam limites um pouco diferentes para indicação da punção.

Tab 1. Classificação conforme Associação Americana de Tireoide (ATA)

Suspeita para câncer Recomendação para PAAF (tamanho)
Benigno Não
Muito baixa ≥ 2,0 cm
Baixa ≥ 1,5 cm
Alta ou intermediária ≥ 1,0 cm

Essas recomendações acima foram publicadas no fim do ano de 2015. Elas não substituem o julgamento clínico, isto é, não necessariamente precisam ser seguidas à risca pelo médico que conduz a investigação, que pode indicar a punção em nódulos menores que 1,0 cm em alguns casos.

Classificação TI-RADS

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tiroidianos baseado em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS]. Os nódulos recebem pontuações baseadas em cinco categorias:

  1. composição
  2. ecogenicidade
  3. contorno
  4. margens
  5. focos ecogênicos (calcificações).

A pontuação obtida em cada categoria resulta em uma espécie de “ranking” de risco para malignidade (câncer) e a sugestão para complementar a investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Abaixo um resumo da classificação e das recomendações:

O comitê do Colégio Americano de Radiologia não indica que sejam puncionados mais que dois nódulos por vez. Há de se solicitar a punção dos nódulos de maior pontuação, mesmo que não sejam os maiores nódulos.

Tab 2. Classificação conforme Colégio Americano de Radiologia

Classificação suspeita para câncer risco de câncer recomendação para PAAF indicação de seguimento
TI-RADS 1 Benigno 0,3% Não
TI-RADS 2 não-suspeito 1,5% Não
TI-RADS 3 Baixa 4,8% ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm
TI-RADS 4 moderada 9,1% ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm
TI-RADS 5 Alta 35% ≥ 1,0 cm ≥ 0,5 cm*

* PAAF para nódulos de 0,5 a 0,9 cm podem ser realizados conforme julgamento clínico

Classificação de Chammas

No Brasil, a Classificação de Chammas é ainda utilizada quando é solicitada ultrassonografia com doppler. Quanto mais periférica a vascularização (ou seja: quando o fluxo sanguíneo é predominantemente nas “bordas” e não no centro do nódulo), menor a chance de malignidade. Esse parâmetro e essa classificação não estão nas diretrizes anteriormente citadas.

Como acompanhar um nódulo na tireoide?

O seguimento sugerido (acompanhamento médico, retorno e exames) seria com intervalos não inferiores a um ano, a não ser para nódulos que já tenham o diagnóstico de câncer e que estejam em vigilância ativa (como chamamos, quando foi se optou por não fazer a cirurgia logo no início do tratamento).

Para nódulos com TI-RADS 5, a ultrassonografia deve ser feita a cada ano por até cinco anos. Já para lesões TI-RADS 4, o exame deve ser realizado nos anos um, dois, três e cinco; com a classificação TI-RADS 3, recomenda-se avaliação a cada dois anos. Ou seja: nos anos um, três e cinco. Se até o quinto ano de investigação não houver mudança no tamanho do nódulo, conclui-se que o comportamento do nódulo é benigno e o seguimento deve ser individualizado.

Havendo indicação de se prosseguir a investigação para descartar malignidade, a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) será solicitada e seu resultado provavelmente seguirá a o sistema de classificação de Bethesda.

É necessário fazer mais algum procedimento depois da punção?

A punção tem como objeto de estudo as células aspiradas do nódulo, o que muitas vezes não é suficiente para confirmar ou descartar o câncer de tireoide, sendo necessário algumas vezes a retirada cirúrgica de todo o tumor para uma avaliação mais detalhada. Não custa reforçar que os nódulos de tireoide, na sua maioria, são benignos.

Mesmo nos casos duvidosos ou mesmo compatíveis com malignidade na PAAF, vem se discutindo outras formas de tratamento que não a cirurgia para cânceres de menor agressividade, modalidade chamada de vigilância ativa.

Diante de um resultado de nódulo de tireoide, deve-se manter a calma e procurar um profissional habilitado para se avaliar a necessidade de punção. O diagnóstico de malignidade é o menos comum e, mesmo com esse diagnóstico, as possibilidades de cura são bastante altas.

Referências:

HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-907 (em inglês). doi: 10.1089/thy.2015.0020

TESSLER, F. N. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, v. 14, n. 5, p. 587-595, May 2017. ISSN 1558-349X (em inglês). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.01.046

TESSLER, F. N.; MIDDLETON, W. D.; GRANT, E. G. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, v. 287, n. 3, p. 1082, 06 2018. ISSN 1527-1315(em inglês). https://doi.org/10.1148/radiol.2017171240