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Diabetes gestacional: diagnóstico e monitoramento

Quem surge com a glicemia alta na gravidez é diabética ou está diabética? Esse post pretende explicar a diferença. Pode ser um dos tipos mais conhecidos como diabetes tipo 2 e mais raramente o diabetes tipo 1,  LADA, MODY etc. que foi descoberto ou manifesto durante a gestação ou ter o diabetes mellitus gestacional.

Diabetes gestacional é um tipo de diabetes em que a aumento da glicose (hiperglicemia) surge em decorrência da gravidez. Em outras palavra,  a mulher que apresenta diabetes gestacional não tinha o diagnóstico de diabetes pelos valores habituais quando não estava grávida ou logo nos exames do pré-natal no início da gravidez. Nessa última situação temos uma mulher que “é diabética” (mas não sabia) e ficou grávida, diferente da primeira em que uma mulher não diabética desenvolveu diabetes gestacional  e “está diabética”.

O que ocorre na gravidez de diferente e que provoca o aumento da glicose é que diversos hormônios como lactogênio placentário, cortisol, hormônio do crescimento, progesterona e prolactina se elevam e induzem ao aumento da resistência à ação da insulína.  Para tentar compensar a elevação desses hormônios, no pâncreas há um crescimento das células que produzem insulina; porém, nas mulheres que desenvolvem diabetes gestacional esse mecanismo compensatório não consegue sobrepor a resistência insulínica.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DA HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO

Para o diagnóstico de diabetes fora ou no início da gravidez, são usados os mesmos testes e critérios diagnósticos para população geral, (Tab 1).

A importância do diagnóstico  e tratamento do hiperglicemia durante a gestação reside na prevenção das  complicações decorrentes, tais como: macrossomia (peso ao nascimento > 3,8 a 4,0 Kg), pré-eclampsia, polidraminio (excesso de líquido amniótico) e complicações fetais durante e após o parto e ainda perda fetal. A hiperglicemia durante a gestação pode levar também a maior risco do desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica dos filhos dessas mulheres no futuro.

Vários critérios surgiram ou foram modificados desde o primeiro critério sugerido por John B. O’Sullivan e Claire Mahan em 1964. De 1999 a 2013, a Organização Mundial de Saúde  (OMS) tinha como critérios diagnósticos diabetes gestacional valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de glicose iguais ou maiores que 140mg/dL. O teste de sobrecarga de glicose é também conhecido como teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou curva glicêmica.

Fora da gravidez, o TTGO é solicitado para medir apenas dois valores – no tempo que chamamos basal e 2h após a ingesta da glicose. Já para o diabetes gestacional, o TTGO é necessário que seja solicitado com três valores: basal, após 1h e 2h após mesma quantidade de glicose. A glicemia avaliada aqui é a glicemia plasmática.

Glicemia plasmática

Considerando-se esses valores, um estudo brasileiro em 1999 estimou a prevalência do diabetes gestacional em 7,6%. Para resumir a história, o critério mais aceito hoje é o da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações. O IASPSG definiu esses critérios baseando-se grande estudo que correlacionou os valores de glicemia às complicações materno-fetais.

De acordo com o IADPSG, o diagnóstico de diabetes gestacional seria dado quando qualquer um dos valores alterados no teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com 75g de glicose realizado da 24 a 28 semana de gestação, conforme tabela 2. A OMS endossou esses valores com a ressalva quando a glicemia for maior ou igual a 200mg/dL, o diagnóstico seria de diabetes descoberto ou manifesto na gestação e não de diabetes gestacional.

Tabela 2. Critérios diagnósticos para o diabetes gestacional conforme o IADPSG
Tempos IADPSG OMS
Basal ≥  92 mg/dL ≥  92- 125 mg/dL
1h ≥ 180 mg/dL ≥ 180 mg/dL
2h ≥ 153 mg/dL ≥ 153 – 199 mg/dL

O critério da IADPSG “baixou a régua” dos valores diagnósticos. Dessa forma, mais mulheres são diagnosticadas com diabetes gestacional quando se compara ao critério previamente utilizado a OMS, . Reavaliando-se os dados do estudo brasileiro do final da década de 90 utilizando os atuais critérios do IADPSG, a prevalência do diabetes gestacional salta para 18%. Existem outros critérios para diabetes gestacional e ainda não existe consenso qual o melhor critério a utilizar. Todo o histórico dos critérios diagnósticos está escrito em detalhes arquivo da primeira referência bibliográfica desse texto. Esse é também um exemplo de como a mudança de valores de referência impacta na prevalência de uma doença. Não podemos esquecer do impacto da crescimento da obesidade na elevação dos índices diabetes de forma geral.

Num esforço para se chegar a uma padronização no Brasil, em 2017, diversas entidades se reuniram para definir um consenso a ser utilizado aqui no país. Foram elas: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

O documento resultante da força tarefa dessas entidade defende que TODAS as mulheres devem ser avaliadas para presença de diabetes no início da gestação pelos critérios da IADPSG/OMS , independente dos fatores de risco clássicos para o diabetes tipo 2 e dos antecedentes obstétricos desfavoráveis ou sugestivos de diabetes gestacionais. A sugestão do rastreamento universal aumenta a possibilidade do diagnóstico de diabetes gestacional (sobrediagnóstico) e, possivelmente, em paralelo o aumento dos casos de testes falso positivos (quando o teste é positivo e a pessoa não tem a doença). Lembrando que a hiperglicemia é fator de risco para as complicações e não a própria complicação. Deve-se considera-la num  avaliada num contexto clínico materno-fetal para que se evite o excesso de tratamento (sobretratamento) .

A população de risco são aquelas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes (semelhante à população geral), que são:

  • Idade acima de 45 anos para população geral
  • Para diabetes gestacional, o aumento do risco é paralelo à  idade

Em qualquer idade na presença de

  • hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão)
  • dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL)
  • sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m2 em asiáticos)
  • história familiar de DM2
  • sedentarismo
  • doença cardiovascular
  • síndrome de ovários policísticos
  • outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)

Antecedentes obstétricos:

  • história prévia de diabetes gestacional
  • história de anntecedentes obstétricos:
    • duas ou mais perdas gestacionais prévias
    • polidrâmnio
    • macrossomia
    • óbito fetal/neonatal sem causa determinada
    • malformação fetal

O documento final produzido pelo grupo considerou aspectos como viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto. Foi definido como: “Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região”. O teste considerado com melhor sensibilidade/especificidade, isto é, como diagnosticar corremente os doentes e saudáveis conforme o resultado do teste foi o TTGO com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS em 2013 e pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) em 2015.”

Quando colocados os critérios de viabilidade financeira e disponibilidade técnicas, dois cenários foram colocados, resumido no nos organogramas 1 e 2.

Rastreamento sem limitações financeiras ou técnicas
Em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, todas as mulheres devem realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com a maior brevidade possível. Estima-se que assim sejam detectados 100% dos casos
Organograma 1. Rastreamento do diabetes gestacional sem restrição financeira ou técnica. Modificado da Ref 1.
Rastreamento com limitação financeira e/ou técnica
Em situações de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, todas as gestantes devem realizar a glicemia de jejum no início do pré-natal para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação e caso o resultado do exame apresente valores inferiores a 92 mg/dL, antes de 24 semanas de idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 28 semanas. Estima-se que assim sejam detectados 86% dos casos
Organograma 2. Rastreamento do diabetes gestacional com restrições financeiras e ou técnicas. Modificado da Ref 1. 

METAS GLICÊMICAS PARA O CONTROLE DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada considerando-se os seguintes valores como alvos:

  • jejum ≤95mg/dL
  • 1h após refeição (pós-prandial) ≤140mg/dL
  • 2h após refeição (pós-prandial) ≤120mg/dL

A quantidade de glicemias capilares que devem ser realizadas por dia varia de 4 a 8 vezes, conforme orientação da equipe de saúde.

Glicemia capilar

O Sistema Flash – freestyle libre ®-  já foi aprovado em outros paises para uso na gestação. Esse sistema de monitorização contínua avalia a glicose intersticial. Em um estudo com gestantes, o sistema mostrou boa acurácia e maior comodidade em relação às monitorização com glicemias capilares. No estudo, apenas as medidas pré-prandiais foram analisadas. No Brasil o uso ainda não está aprovado.

Sistema Flash – glicose intersticial

A hemoglobina glicada para avaliação do tratamento pode ser solicitada e o alvo sugerido é até o valor de 6% ou ponto percentual acima do valor de referência do método.

O tratamento é feito com mudança de estilo de vida deve ser prontamente estimulado. O objetivo é o controle do ganho de peso e da hiperglicemia. Para controle da glicemia, a quantidade de carboidrato deve ser ajustada, dando preferência a carboidratos complexo e evitando os carboidratos simples. Atividade física deve também ser encorajada.

Quando essas medidas não são suficientes, o tratamento com insulina deve ser instituído como primeira linha. As insulinas humanas são seguras para o uso na gravidez. Dos análogos de insulina, a insulina detemir tem melhor perfil de segurança, mas as pacientes diabéticas que engravidaram em uso de insulina glargina e têm bom controle glicêmico, podem continuar o uso dessa.

Muito se debateu sobre o uso de antidiabéticos orais glibenclamida e metformina durante a gestação. As duas medicações atravessam a barreira placentária. Evidências científicas não mostraram aumento de eventos adversos materno-fetais com o dessas duas medicações, mas ainda permanece a contraindicação durante a gestação nas respectivas bulas dos medicamentos.

Por último, mas não menos importante: toda mulher com o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser reavaliada após seis semanas do partoO teste que deve ser utilizado de preferência para reclassificação após o parto é a curva glicêmica (TTGO). A alternativa seria a glicemia de jejum quando não for possível fazer o TTGO.  A hemoglobina glicada não foi citada no documento discutido nos parágrafos acima. Em uma publicação anterior, já comentei sobre a falta de acurácia da hemoglobina glicada para o rastreamento do diabetes.

Após o parto, por definição, a glicemia volta ao normal nas mulheres com diabetes gestacional, e muitas mulheres não são reavaliadas por diversos motivos. Essa mulher que “estava diabética na gestação” tem grande chance de  “ser diabética” no futuro, com risco de até sete vezes maior que a população geral. Elas não podem ser esquecidas!

Referências bibliográficas

  1. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL
  2. MACK, L. R.; TOMICH, P. G. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am, 44, n. 2, p. 207-217, Jun 2017. ISSN 1558-0474. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499531 >.
  3. SCOTT, E. M.; BILOUS, R. W.; KAUTZKY-WILLER, A. Accuracy, User Acceptability, and Safety Evaluation for the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System When Used by Pregnant Women with Diabetes. Diabetes Technol Ther, v. 20, n. 3, p. 180-188, 03 2018. ISSN 1557-8593. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470094 >

Vale a pena detectar precocemente o câncer de tireoide?

Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

  • rouquidão
  • dor ou dificuldade de deglutição
  • presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
  • outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

  • história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
  • história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
  • algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco. Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.