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Por que o meu blog fala tanto sobre exames?

Esse é um dos poucos textos, ou melhor, o primeiro post que escrevo em primeira pessoa. Nele, tento compartilhar os motivos que me levam a escrever sobre exames complementares.

Em 2015, o retorno à assistência após um período de afastamento por mudanças de trabalho trouxe-me certa apreensão. Eu me perguntava:

Conseguirei recuperar as informações que havia perdido durante o tempo que fiquei mais distante do consultório ou ambulatório?

Como compensar a rapidez da informação, a quantidade de novas publicações científicas, o avanço das novas tecnologias?

Os atendimentos de muitos novos pacientes (no serviço público ou privado) para uma nova consulta em endocrinologia, acompanhamento de um problema já diagnosticado pelo colega que me antecedeu ou ainda uma segunda opinião foram acompanhados quase sempre de uma “tarefa de casa” –  entender a bateria de exames que o paciente já trazia consigo e ser atual e racional nas minhas requisições de exames.

No setor privado, principalmente, os pacientes já tinham passado por vários médicos para um check up: ginecologista, cardiologista, dermatologista, raramente um generalista. Para minha surpresa, descobri também que o endocrinologista também era consultado para checar se estava tudo bem, pois as pessoas nunca tinham passado por um e achavam que deveriam fazê-lo. Razões para essa fragmentação do cuidado existem várias, o que foge ao objetivo desse texto.

Frequentemente, o exame alterado e não propriamente uma suspeita de uma doença ou um diagnóstico que requeresse um especialista era o motivo da consulta. Esses e outros outros resultados de exames solicitados como rotina me foram desafiadores. Casos de nódulos de tiroide incidentalmente encontrados, deficiência de vitamina D, aumento de ferritina, testosterona, SHBG, densitometria óssea em mulheres na pré-menopausa são alguns temas frutos dos exames trazidos a mim durante a consulta.

As “tarefas de casa” frutificaram como textos para o blog atual. Serviram para esclarecer minhas dúvidas ou mesmo tentar formar uma opinião sobre assuntos controversos no passado em certa época. Atualmente, os textos servem para complementar conversas com meus pacientes e expandir também para outras pessoas que não são da área médica. Adicionalmente, espero contribuir com temas da especialidade com colegas não especialistas.

Os exames complementares são ferramentas valiosas, principalmente para a minha especialidade, mas a solicitação deles deve ser forma racional. Como o próprio termo diz, os exames são complementares: complementares à anamnese e exame físico do médico à formulação de um diagnóstico, prognóstico, estadiamento de uma doença; ao estabelecimento, monitoramento e modificação de um tratamento.

Na verdade, um dos grandes desafios para uma gama de médicos, nos quais me incluo, é de não pedir muitos exames sob o risco de serem julgados como pouco cuidadosos ou competentes quando comparados a seus pares que a lista de exames é extensa. Grande quantidade de exames não são sinal de boa medicina, muito pelo contrário. A boa medicina se baseia no uso racional dos exames complementares.

Não faz muito tempo que assisti a uma apresentação já não é recente no tempo, mas ainda muito atual sobre a prática médica, a qual deixo aqui como sugestão. Nela, o Dr. Verguese fala da importância do exame físico do paciente.

Outra sugestão de leitura para reflexão é do movimento Slow Medicine e Choosing Wisely, que convida a uma medicina sem pressa e racional.

Desde o retorno mais intensivo à assistência, as apreensões sobre novos exames, novos medicamentos, novos tratamentos foram se dissipando. Os diagnósticos mais simples continuam sendo o comum, os diagnósticos raros continua sendo o incomum. As pessoas continuam ou deveriam ser o objeto do cuidado médico e não somente os exames que elas portam.

Sobre

Links adicionais:

Choosing Wisely e Slow Medicine: Caminhos compartilhados

Slow Medicine – a medicina sem pressa

https://academiamedica.com.br/blog/exames-complementares-na-medicina

Hipoparatireoidismo

Hipoparatireoidismo é uma condição na qual não há quantidade suficiente do hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que é produzido pelas glândulas paratireoides.

As paratireoides são quatro glândulas do tamanho de uma ervilha, localizados junto à tiroide. A causa mais comum dessa doença é de longe a cirurgia de retirada da tireoide (tireoidectomia). Esse post traz um pouco do metabolismo do cálcio, causas, tratamento e complicações do hipoparatireoidismo.

Metabolismo do cálcio e fósforo

Quando os níveis de cálcio caem, o PTH tenta trazer elevar o cálcio para níveis normais pela sua mobilização a partir do osso, rim e intestinos para dentro da corrente sanguínea.

O cálcio é um mineral estocado nos ossos onde faz parte da sua estrutura e mantem a resistência do osso. É também encontrado em qualquer parte do corpo. Ajuda a contração muscular, e a manutenção do funcionamento normal dos nervos e do cérebro, além de regular o ritmo cardíaco e pressão sanguínea.

O fósforo é um mineral encontrado em todas as células, mas estocado principalmente nos ossos. Ajuda o corpo a usar alimento como energia. Também ajuda no funcionamento adequado dos rins, músculos, coração e nervos.

A vitamina D também participa do metabolismo do cálcio e também regula a produção de PTH. Quando a vitamina D está baixa, há menos absorção de cálcio e consequentemente queda dos níveis de cálcio no sangue, com isso, há maior liberação de PTH.

O modelo de regulação hormonal do cálcio é um exemplo do modelo de glândula independente.

vitamina-d

Causas

O hipoparatireoidismo é uma condição rara, com prevalência estimada de 0,25 por 1.000 indivíduos.

O hipoparatireoidismo no Brasil é principalmente causado pela destruição das glândulas durante cirurgias da tireoide, garganta ou pescoço. O hipoparatireoidismo transitório após a cirurgia é comum, e há recuperação da função das glândulas em 6 meses. Após esse períodos, o hipoparatireoidismo é considerado definitivo. A prevalência de hipoparatireoidismo transitório varia de 3% a 52%, enquanto do hipoparatireoidismo definitivo, varia de 0,4% a 13%. Esses dados são possivelmente subestimados.

Às vezes, uma ou mais glândulas são removidas quando há produção exagerada de PTH (hiperparatireoidismo).

O hipoparatireoidismo também pode ser hereditário. Outras causas incluem:

• Doença autoimune (quando o sistema de defesa do organismo ataca as próprias células;
• Radiação na cabeça ou pescoço
• Baixos níveis de magnésio no sangue

Sem quantidade suficiente de PTH, os níveis de cálcio no sangue podem cair e os níveis de fósforo podem aumentar, resultando nos quadros agudos e nas complicações a longo prazo.

Sintomas

Os sintomas estão relacionados à queda dos níveis de cálcio no sangue, os mais comuns são dormência e formigamentos em face e extremidades, fraqueza muscular,
cãibras, Em casos mais graves de hipocalcemia, convulsões, espasmo da laringe. No exame físico, a presença do sinais de Trousseau Chvostek sugerem hipocalcemia. A hipocalcemia crônica pode ser assintomática.

Diagnóstico

O hipoparatireoidismo deve ser suspeitado na presença de sintomas sugestivos e história de cirurgia ou irradiação cervical prévia.

O diagnóstico é feito laboratorialmente, pelo achado de níveis apropriadamente baixos de PTH, associados a baixos níveis de cálcio no sangue.  Outros exames comumente solicitados são: albumina (para cálculos de correção do cálcio), fósforo, magnésio, vitamina D e dosagem de cálcio em urina de 24h.

Tratamento

O tratamento do hipoparatireoidismo é realizado através da suplementação de cálcio e vitamina D ativa. Pode ser agudo e transitório, principalmente após cirurgias. Na grande maioria dos casos, essa terapêutica é eficaz.

Nos casos mais graves de hipoparatireoidismo definitivo, em que o tratamento com cálcio e vitamina D não são suficientes, a administração injetável por via subcutânea de uma nova forma de PTH recombinante (PHT-RT) foi eficaz em normalizar os níveis de cálcio. Essa nova formulação foi aprovada recentemente nos Estados Unidos pela agência reguladora (FDA), sendo idêntico ao PTH produzido no organismo, com 84 aminoácidos na sua estrutura. Esse novo medicamento é indicado apenas nos casos que não tem resposta adequada ao tratamento padrão, pois pode aumentar o risco de câncer ósseo (osteosarcoma) e não foi estudado nos casos de hipoparatireoidismo agudo pós-cirúrgico, além disso, não há evidências que essa medicação possa diminuir complicações a longo prazo.

Vale a pena lembrar que o PTH recombinante, teriparatida, aprovado no Brasil é para o tratamento da osteoporose e contém apenas os primeiros 34 aminoácidos: PTHrh (1-34).

hipoparatirodismo

Complicações

As complicações crônicas do hipopartireoidismo não tratado é associado a progressão da doença ou seu tratamento, e incluem manifestações renais: hipercalciúria (aumento da quantidade de cálcio na urina), nefrocalcinose (acúmulo de cálcio no tecido renal), cálculos renais e insuficiência renal; catarata, calcificações cerebrais, manifestações cognitivas e neuropsiquiátricas, queda na qualidade de vida e aumento do risco cardiovascular.

Considerações finais

O hipoparatireoidismo é uma doença principalmente resultante de cirurgias de retirada da tireoide. O tratamento básico trata os efeitos da deficiência hormonal, e ainda a reposição do hormônio recombinante tem seus riscos e carece de mais tempo para demostrar sua eficácia. Apesar de haver poucas estatísticas sobre a prevalência dessa doença, há possivelmente um aumento do número de casos devido disseminação substancial do rastreamento de câncer de tireoide, e consequentemente, de cirurgias de tireoidectomia. O rastreamento de câncer de tireoide é bem discutível, justamente pelo risco de complicações pós cirúrgicas. Esse questionamento sobre a validade de rastreamento precoce é objeto de um post nesse blog. O sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) não são inócuos, e o hipoparatireoidismo é um bom exemplo desses dois fenômenos tão atuais.

Revisado em 03/09/2018