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Tireoidites: diferentes tipos e tratamentos

O que é uma tireoidite ou tiroidite?

Tireoidites ou tiroidites é o termo geral utilizado para dar nome ao grupo de doenças que cursam com “inflamação da tireoide”.

As tireoidites podem se apresentar de diferentes maneiras. Por exemplo, a tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotiroidismo; já a tireoidite pós-parto pode surgir com um quadro de tireotoxicose (altos níveis de hormônios tireoidianos no sangue), seguido por hipotireoidismo  temporário; por outro lado, a tireoidite subaguda é o nome que se dá para a inflamação com sintomas locais, sendo a principal causa de dor na glândula. A tireoidite pós-parto é semelhante à tireoidite subaguda na sua evolução clínica.

Quadros de tireoidite podem se manifestar também em pacientes em uso de certos medicamentos, tais como interferon, lítio e amiodarona.

Detalhes sobre as diversas formas de tireoidite serão comentadas nesse post. 

Quais são os sintomas das tireoidites?

As tireoidites podem se apresentar com quadros clínicos diversos, dependendo da rapidez em que ocorreu a inflamação da glândula.  

Quando a destruição da glândula é lenta e progressiva, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, o quadro inicial é frequentemente o de hipotireoidismo, caracterizado por cansaço, ganho de peso, queda de cabelo, unhas quebradiças, constipação, intolerância ao frio, entre outros.

Se a destruição da tireoide é mais rápida, como acontece na tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, pode haver sintomas decorrentes da elevação dos níveis de hormônios tireoidianos circulantes (chamamos de tireotoxicose a “intoxicação” por hormônios que acontece nestes casos). Esses sintomas podem ser ansiedade, insônia, palpitação, perda de peso, tremores, fadiga etc. À medida que a inflamação progride, há queda dos níveis hormonais e surgimento do hipotiroidismo.

As tireoidites são comumente de causa autoimune. Anticorpos atacam a glândula e a levam à sua própria destruição. Não se sabe bem por que há produção desses autoanticorpos, mas é comum haver uma concentração de casos na mesma família e em mulheres o que pode apontar para causas genéticas..

Como as tireoidites são diagnosticadas?

O diagnóstico é feito basicamente pela história clínica e exames laboratoriais de função tireoidiana (TSH e T4 livre) e dosagem de anticorpos. Em alguns casos, exames complementares para avaliar processo inflamatório ou infeccioso são úteis (vide quadro comparativo).

Como já foi comentado anteriormente, a tireotoxicose é resultante de (1) aumento dos níveis circulantes de hormônio tireoidiano por aumento da produção de hormônio, ao qual damos o nome de hipertireoidismo ou (2) da destruição da glândula – que causa liberação do hormônio pré-estocado nas suas células.

Para diferenciar essas duas situações – tireotoxicose da tireoidite da tireotoxicose do hipertireoidismo –  o método diagnóstico utilizado é a cintilografia de tiroide marcada com iodo radioativo (I131 ou I123 ou tecnécio). Quando há hiperfuncionamento da tireoide (hipertireoidismo), há paralelamente aumento da captação desses marcadores pela glândula e aparecimento da imagem da tireoide de forma mais intensa que o normal de forma difusa ou localizada. Ao contrário, na destruição da glândula (tireoidite), a captação de iodo radioativo está reduzida (Fig1).

cintilografia_tireoide

Fig 1. Cintilografias de tiroide com captação normal, aumentada (Doença de Graves) ou diminuída (tireoidite)

A ultrassonografia é um exame comumente solicitado quando há disfunção tireoidiana. Não deve ser solicitada como rotina, como em programas de check-up, por exemplo. O achado mais característico do ultrassom nas tireoidites é a alteração da ecogenicidade do parênquima (tecido) da tireoide. A ecogenicidade é característica do tecido de deixar passar com maior ou menor facilidade das ondas do ultrassom, resultando em formação dm imagem hipoecogênica (mais escura) e hiperecogênica (mais clara), respectivamente.

Nas tireoidites (Fig 3 e 4), o tecido tireoidiano (parênquima) aparece hipoecogênico, em outras palavras, mais escuro que o normal (Fig 2) e com áreas de diferentes texturas (textura heterogênea). Não é raro que a alteração na textura da glândula simule nódulos (“pseudonódulos ou áreas pseudonodulares”) com nódulos reais, correndo-se os riscos de indicar punção aspirativa por agulha fina desses nódulos inexistentes e realizar um sobretratamento. Áreas de tireoidite puncionadas são classificadas na citologia com pertencente à categoria Bethesda II.

tireoide_normal
Fig 2. Tireoide normal
tiroreoidite
Fig 3. Tireoidite com hipoecogênicidade e alteração textural difusa
usg tireoide pseudonodular
Fig 4. Tireoidite com áreas peseudonoudulares, simulando nódulos hiperecogênicos

Qual a evolução clínica da tiroidite?

Tireoidite de Hashimoto – os pacientes apresentam hipotireoidismo ao diagnóstico.

Tireoidite indolor ou pós-parto – essas doenças são semelhantes e apresentam um quadro de tireotoxicose seguida por hipotireoidismo. A única diferença é que a tireoidite pós-parto aparece após uma gravidez; e a tireoidite indolor se manifesta em homens e em mulheres que não estiveram grávidas recentemente. Nem todos os pacientes demonstram evidência das duas fases (tireotoxicose seguido por hipotireoidismo):

  • 1/3 dos pacientes manifestam as duas fases;
  • 1/3 dos pacientes têm apenas a fase de tireotoxicose;
  • 1/3 dos pacientes tem apenas a fase de hipotireoidismo.

A fase tireotóxica dura de 1 a 3 meses, e a fase de hipotireoidismo ocorre de 1 a 3 meses após esta, podendo durar de 9 a 12 meses. A maioria dos pacientes (80%) terão os níveis hormonais normalizados no intervalo de 12 a 18 meses após o início dos sintomas (Fig 5).

TIreoidite_fases
Fig 5. Possíveis fases de uma tireoidite: fase de tireotoxicose, hipotiroidismo e recuperação. A fase eutireoidea é  transitória com níveis normais de hormônios tiroidianos

Tireoidite subaguda – segue as mesmas fases da tireoidite indolor e pós-parto, mas é acompanhada por quadro de dor em região anterior do pescoço. Entretanto, nem todos os pacientes com dor em tireoide terão necessariamente tireotoxicose. Cerca de 95% dos pacientes tem resolução das anormalidades dos hormônios tireoidianos no intervalo de 12 a 18 meses.

Tireoidite induzida por drogas e radiação – tireotoxicose e hipotireoidismo podem ser vistos nesse tipo de tireoidite. A tireotoxicose é de curta duração. O hipotireoidismo geralmente é resolvido após a suspensão da droga. Um exemplo clássico é o lítio, tema abordado no post anterior. O hipotireoidismo relacionado à radiação é geralmente permanente. A amiodarona é também uma das drogas que comumente causam tireoidite.

Tireoidite aguda/infecciosa – os sintomas podem incluir dor em região de tireoide e outros gerais, compatíveis com infecção (como, por exemplo, febre, mal estar geral, perda do apetite). Os níveis de hormônios tiroidianos geralmente permanecem normais. A ultrassonografia pode evidenciar abscesso. O tratamento envolve uso de antibióticos e drenagem de abscesso, quando necessário.

Como é feito o tratamento das tireoidites?

O tratamento depende do tipo de tireoidite e da apresentação clínica (se na fase de excesso ou falta de hormônio).

Tireotoxicose (excesso de hormônios circulantes)– os betabloqueadores (como, por exemplo, o propranolol) para controle da frequência cardíaca e tremores. Com a melhora dos sintomas, a dose da medicação pode ser diminuída e posteriormente suspensa. Medicações antitireoidianas (para reduzir a produção hormonal) não são utilizadas, já que não há aumento do funcionamento da glândula, como por exemplo, na Doença de Graves.

Hipotiroidismo (deficiência do hormônio)– O tratamento indicado é a reposição com hormônio tireoidiano para tireoidite de Hashimoto. Para a fase de hipotireoidismo da tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, a reposição com hormônio tireoidiano pode ser indicada se houver sintomas. Se o hipotireoidismo é leve e o paciente apresenta poucos ou nenhum sintoma, o tratamento pode ser desnecessário. Para esses últimos tipos de tireoidite, o tratamento deve ser continuado por um período de aproximadamente 6 a 12 meses e reduzido posteriormente, conforme monitorização dos níveis hormonais no sangue.

Dor cervical – pode ser tratada com anti-inflamatórios não hormonais. Em casos de dor mais intensa, o uso de prednisona pode ser indicado.

RESUMO DAS TIREOIDITES

Tireoidite de Hashimoto (linfocítica)

Causa

Autoimune, anticorpos antitireoidianos

Quadro clínico

Hipotireoidismo, raramente tireotoxicose transitória

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos

Duração e resolução

Hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite Subaguda (de Quervain, granulomantosa, de células gigantes)

Causa

Possivelmente viral

Quadro clínico

Tireoide dolorosa, tireotoxicose seguida por hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana, velocidade de sedimentação de hemácias, cintilografia de tiroide

Duração e resolução

Retorno a função tiroidiana normal em 12 a 18 meses. 5% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite silente, silenciosa ou indolor

Causa

Autoimune, anticorpos antitiroidianos

Quadro clínico

Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tiroide

Duração e resolução

Retorno a função tiroidiana normal em 12 a 18meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite pós-parto

Causa

Autoimune, anticorpos antitiroidianos

Quadro clínico

Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tireoide (contraindicada na amamentação)

Duração e resolução

Retorno a função tiroidiana normal em 12 a 18 meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Induzida por medicamentos

Causa

Amiodarona, lítio, interferon, citoquinas

Quadro clínico

Tireotoxicose ou hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos

Duração e resolução

Contínua à medida que a droga é usada

Induzida por radiação

Causa

Após tratamento com iodo radioativo para hipertireoidismo ou radiação externa para certos cânceres

Quadro clínico

Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana

Duração e resolução

Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite aguda

Causa

Principalmente causada por bactéria,

Quadro clínico

Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana

Duração e resolução

Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Em resumo:

  • As tireoidites são causa comum de hipotireoidismo, principalmente a Tireoidite de Hashimoto;
  • As tireoidites subaguda, silenciosa e pós-parto cursam com recuperação da função tiroidiana na maioria das vezes;
  • A cintilografia de tireoide pode diferenciar a tireotoxicose por destruição da glândula (tireoidite) do hipertireoidismo (por exemplo, Doença de Graves ou nódulo tóxico);
  • A ultrassonografia pode evidenciar áreas que simulam nódulos (áreas pseudonodulares);
  • O tratamento, quando necessário, é feito para controle dos sintomas de tireotoxicose seguido ou de reposição dos hormônios tiroidianos, quando necessário.

Referências:

  1. Página da American Thyroid Association sobre tiroidite (em inglês): https://www.thyroid.org/thyroiditis/
  2. Shrestha RT, Hennessey J. Acute and Subacute, and Riedel’s Thyroiditis. [Updated 2015 Dec 8]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Capítulo de livro (em inglês).  Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285553/

Vigilância ativa no câncer de tireoide

Recentemente, ouvi de um professor que temos atualmente uma “geração de mulheres tiroidectomizadas” – submetidas à retirada cirúrgica da tiroide por câncer de tireoide. Esse curiosa e triste constatação em parte é explicada pelo excesso de diagnóstico e de tratamento – sobrediagnóstico e sobretratamento (overdiagnosis e overtreatment). Uma opção ao tratamento cirúgico é a vigilância ativa do câncer de tireoide.

Conceitos relativamente novos surgem juntamente com esses fenômenos, como prevenção quaternária abordada no post anterior. Ainda sobre câncer de tireoide, nesse post veremos um exemplo de vigilância ativa no câncer de tireoide mais comum: o carcinoma papilífero.

Se não diagnosticas ou tratados, 50 a 90% dos carcinomas papilíferos não causarão sintomas ou morte (1). Em estudos de autopsia, os indivíduos que morreram de doenças não tiroidianas, microcarcinomas papilíferos (<10mm) foram detectados em 0,5 a 5,2% das pessoas.

Reconhecendo o comportamento indolente, pela primeira vez a Associação Americana de Tiroide endossou na sua mais nova diretriz a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia total imediata em pacientes selecionados com tumor de baixo risco (2).

Dados de vigilância ativa em câncer de tireoide haviam sido publicados apenas na população japonesa (3). Para avaliar se o comportamento desses tumores também era semelhante em outra população, um grupo de pesquisadores estudou esse tipo de câncer na população americana. A cinética do crescimento (probabilidade, velocidade, magnitude) do carcinoma papilífero de baixo risco (tumor ≤1,5 cm e restrito a tireoide) foi estudada em 291 pacientes que não foram submetidos à cirurgia de tiroidectomia, mas acompanhados de forma ativa com radiologistas experientes em um hospital de referência nos EUA (4).

O exame de ultrassom foi realizado a cada 6 meses por dois anos e posteriormente a cada ano.

O crescimento do tumor que foi considerado significativo se houvesse aumento em ≥ 0,3 cm no seu maior diâmetro ou > 50% do seu volume.

Resultados do estudo:

Um total de 291 pacientes foram incluídos no estudo, destes 75,3% mulheres eram mulheres e a média de idade foi de  51 anos. Esses pacientes foram observados durante uma média de 2 anos (mínimo de 6 meses);

Do universo de 291 pacientes estudados, foi observado que:

  • Em 7 pacientes (2,4%), o volume do tumor não pode ser adequadamente calculado
  • O tumor aumentou em ≥ 0,3 cm em 11 (3,8%)

Em 284 pacientes o volume do tumor foi avaliado, cujos resultados foram:

  • Em 36 pacientes (12,7%) o volume do tumor aumentou em > 50%
  • Em 229 (80,6%) o volume do tumor permaneceu estável
  • Em 19 pacientes (6,7%) o volume do tumor diminuiu em > 50%

cinetica 1
Cinética de crescimento do carcinoma papilífero de tiroide. Modificado de Tuttle e col.

O aumento do volume em 50% precedeu o aumento de 0,3cm no maior diâmetro.

cinetica 2
Cinética do volume do tumor papilífero de tiroide

Dos tumores que apresentaram crescimento, o padrão foi de crescimento exponencial clássico, com duplicação do volume do tumor a cada 2,2 anos.

Não foi observada metástase regional ou à distância durante o tempo do estudo.

Pacientes com idade <50 anos tiveram maior chance de crescimento do tumor.

Até o momento da publicação dos dados:

  • 279 (95,9%) pacientes permaneceram sob vigilância ativa
  • 5 (1,7%) pacientes escolheram fazer cirurgia mesmo sem crescimento do tumor
  • 2  (1,7%) perderam seguimento
  • 5 (1,7%) submeteram-se à cirurgia de tireidectomia por aumento do tumor.

Discussão e conclusões

Os carcinomas papilíferos de tiroide aumentarão de tamanho apenas em 10 a 15% dos pacientes, sendo a probabilidade de crescimento 6 meses de 2,5% em 2 anos e 12,1% em 5 anos, confirmando dados da população japonesa previamente publicados.

Os autores reconhecem como limitação da reprodutibilidade do estudo, a disponibilidade (ou a falta de) uma equipe de radiologistas experientes que façam parte da equipe médica responsável pelo acompanhamento do câncer de tiroide.

Concluem que a taxa de crescimento de tumores papilífero ≤1,5 cm é baixa.

Como o número de tumores papilíferos descobertos continuam a crescer (epidemia de diagnóstico), faz-se necessária novas estratégias para evitar o sobretratamento de tumores sem crescimento ou sintomas, não perdendo de vista a pequena percentagem de tumores que crescem ao longo do tempo. Estudos adicionais poderão ajudar a determinar o significado clínico do discreto crescimento desses tumores e refinar os limites para intervenção.

Mais recentemente, o grupo japonês publicou resultados da observação de 10 anos dos casos de microcarcinoma papilífero (<10mm) em 1235 pacientes, e apenas  8% e 3,8% dos dos pacientes mostraram aumento do tumor em ≥3 mm e aparecimento de metástases em linfonodos, respectivamente. Os microcarcinomas tiveram menor probabilidade de crescimento em pacientes mais idosos (≥60 anos), com isso concluíram que a vigilância ativa pode ser o tratamento de primeira linha para microcarcinomas de baixo risco e os pacientes mais idosos são os melhores candidatos para vigilância ativa (5).

Sobre a vigilância ou observação ativa

A vigilância ativa é também conhecida na área da urologia ao se tratar de câncer de próstata, que tem um comportamento semelhante ao câncer papilífero de tireoide de baixo risco.

Acredito que  condições para uma vigilância ativa ainda estão longe de ser realidade no nosso meio, mas mais publicações de estudos que observaram o crescimento de tumores indolentes amplia o conhecimento da história natural desses, levantando a possibilidade de intervenção sem urgências ou mesmo de uma não-intervenção no futuro.

Quem sabe esses resultados contribuam para reduzir danos da de intervenções desnecessárias ou pelo menos diminuir a ansiedade por parte de médicos, pacientes e familiares frente ao diagnóstico desse tipo de câncer de tireoide.

Atualizado em 16/01/2018

Referências bibliográficas

  1. VACCARELLA, S. et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med, 375, n. 7, p. 614-7, Aug 2016. ISSN 1533-4406.
  2. HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077.
  3. ITO, Y.; MIYAUCHI, A.; ODA, H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: A review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol, Mar 2017. ISSN 1532-2157.
  4. TUTTLE, R. M.  et al. Natural History and Tumor Volume Kinetics of Papillary Thyroid Cancers During Active Surveillance. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, Aug 2017. ISSN 2168-619X.
  5. MIYAUCHI, A.; ITO, Y.; ODA, H. Insights into the Management of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. Thyroid, v. 28, n. 1, p. 23-31, Jan 2018. ISSN 1557-9077.

Vale a pena detectar precocemente o câncer de tireoide?

Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

  • rouquidão
  • dor ou dificuldade de deglutição
  • presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
  • outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

  • história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
  • história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
  • algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco. Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.