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Sobrediagnóstico na Síndrome dos Ovários Policísticos

O excesso de diagnósticos, overdiagnosis ou sobrediagnóstico, está intimamente relacionado à ampliação dos critérios diagnósticos, aumento da utilização da tecnologia e aparelhos diagnósticos com maior resolução. Esse fenômeno acontece em várias doenças, incluindo no diabetes, hipertensão, dislipidemia e também na síndrome dos ovários policísticos (SOP).

A SOP é um dos muitos temas comuns entre ginecologia e pela endocrinologia. O diagnóstico inicial pode ser mais frequente primeira especialidade, já que o médico ginecologista é o profissional inicialmente consultado pelas adolescentes e se tornam o médico de referência para consultas regulares ao longo da vida. A interface com a endocrinologia se deve principalmente aos riscos metabólicos e cardiovasculares que algumas mulheres podem ter em decorrência da síndrome, principalmente na idade adulta. Várias delas já chegam com esse diagnóstico dos seus ginecologistas ou o fazemos com base na história clínica, achados clínicos e laboratoriais de resistência insulínica. Cabe também ao endocrinologista, por vezes, a exclusão de outros problemas endocrinológicos que podem simular a SOP, como hiperprolactinemia, alterações da síntese de hormônios adrenais e excesso de produção de cortisol.

Parece que esse diagnóstico está sendo excessivamente feito. Um artigo da BMJ, que compõe a série “too much medicine” aborda o sobrediagnóstico da SOP, percorrendo historicamente o aparecimento de novos critérios diagnósticos e consequente impacto na prevalência da síndrome. O título do artigo questiona se o a expansão dos critérios diagnósticos não está rotulando desnecessariamente mulheres que não têm essa síndrome.

Critérios diagnósticos

Quando foi descrita nos anos 30, por Stein e Leventhal, o diagnóstico de  SOP considerava apenas os achados clínicos do excesso de hormônios sexuais masculinos e alterações menstruais e anatômicas, pelo achado de ovários com aspecto policístico. Ao longo dos anos, aspectos laboratoriais e ultrassonográficos foram incorporados para diagnóstico da síndrome. Para SOP, atualmente, existem três principais critérios diagnósticos diferentes.

Em 1990, um grupo de investigadores que participaram de uma conferência no National Institutes of Health (NIH) definiram a SOP como o excesso dos hormônios masculinos (hiperandrogenismo) por aspectos clínicos e/ou laboratoriais.

O critério de Rotterdam é o um dos mais utilizados, inclusive no Brasil. Foi publicado em 2003 e considera ainda achados de ultrassonografia para o diagnóstico, além dos critérios do NIH.

Por fim, em 2006, a Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrom Society (AE-PCOS) publicou critérios que diferem do de Rotterdam por afirmar que o hiperandrogenismo clínico ou laboratorial é necessário para o diagnóstico, já que a evolução clínica das mulheres que têm hiperandrogenismo é diferente daquelas sem esse critério.

Para todos os critérios, devem ser excluídas outras causas endocrinológicas ou tumorais para o excesso androgênico.

Tabela 1. Critérios diagnósticos para Síndrome dos Ovários Policísticos

O avanço da tecnologia dos exames de imagem deve também ser levada em conta. A melhor resolução amplia a possibilidade de “enxergar” mais folículos. Considerando esse fato, um grupo de especialista sugeriu aumentar o número de folículos para 20 ou mais, em contraste com 10 ou mais dos critérios de Rotterdam.

Impacto na prevalência e dificuldades diagnósticas

Ao utilizar o critério do NIH, cerca de 6,6% das mulheres em idade fértil teriam o diagnóstico de SOP. Esse número pula para aproximadamente 21% se for utilizado os critérios do consenso de Rotterdam. Esses números variam também conforme a população estudada.

Ovários com características policísticas à ultrassonografia podem ser vistos em 62-84% das mulheres na população geral e 7% das mulheres dos 41 aos 45 anos de idade.

Muita controvérsia é vista no diagnóstico da SOP na adolescência, no qual achados não patológicos como acne e irregularidade menstrual são muito comuns, e os ovários são, por vezes, de aspecto micropolicísticos por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Alguns pesquisadores sugerem que não se deva estabelecer o diagnóstico em adolescentes, mas considerar os que apresentam critérios, como “em risco” para SOP.

Na idade adulta, alguns estudos mostram que a prevalência da SOP diminui após os 25 anos de idade, indicando que os sinais e sintomas de SOP podem ser transitórios em muitas mulheres.

Riscos diferentes para diferentes mulheres

O critério foi expandido para refletir a espectro clínico amplo da SOP. Existem dez diferentes combinações possíveis dos componentes dos critérios diagnósticos que podem resultar no diagnóstico de SOP, refletindo em dez diferentes apresentações clínicas.

Em muitos textos, encontramos que a SOP é associada com câncer de endométrio, obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão, complicações na gestação e, possivelmente, doença cardiovascular. Estes riscos parecem ser verdadeiros para as mulheres com hiperandrogenismo pronunciado. Nestas, o diagnóstico e tratamento precoces podem retardar a progressão das comorbidade e prevenir as complicações em longo prazo. Já para mulheres que não apresentam as evidências clínicas e/ou laboratoriais do excesso de hormônios masculinos, mas apenas irregularidade menstrual e alterações ultrassonográficas, não foi vista associação de complicações metabólicas e cardiovasculares em estudos observacionais.

O problema é que quase todas as mulheres com o “rótulo” da SOP imaginam que estão sob o mesmo risco de apresentar todas as essas comorbidades; de forma generalizada também, é posto que o diagnóstico e tratamento precoces reduzem os riscos das comorbidades metabólicas e cardiovasculares associadas. Para algumas mulheres, surgem importantes questões psicológicas diante desse diagnóstico, como redução do bem-estar geral, sintomas de depressão e ansiedade.

Mudança de estilo de vida, como alimentação saudável, atividade física, busca ou manutenção do peso normal, evitar tabagismo são alicerces do tratamento da SOP.

Quando necessário, o tratamento medicamentoso é instituído, e recai no uso contínuo de contraceptivos orais. Naquelas mulheres que desejam engravidar, medicamentos que estimulam a ovulação são indicados.

Muitos estudos ainda são necessários: estudos em diferentes faixas etárias, estudos, estudos longos que demonstrem a relação risco-benefício das mulheres com formas moderadas e graves, já que o sobrediagnóstico anda de mãos dadas com o sobretratamento (overtreatment).

Mensagens finais

O artigo termina com um quadro que levanta a necessidade de uma “conversa mais transparente com as mulheres”, ponderando o que fora anteriormente discutido:

  • Muitos sinais e sintomas da SOP podem estar presentes em mulheres normais;
  • O diagnóstico é desafiador em mulheres jovens;
  • Embora o “rótulo” pareça ser definitivo, muitas mulheres com sinais e sintomas podem sair do “rótulo” por volta dos 30 anos;
  • SOP está relacionada a queda da fertilidade, diabetes, dislipidemia, mas muito do nosso entendimento vem daquelas mulheres que apresentam sinais e sintomas graves. Não se entende com clareza quais desse riscos podem ser aplicados para formas mais leves;
  • Embora algumas mulheres tenham dificuldade de ovulação, elas têm uma reserva ovariana maior comparada às mulheres sem SOP, o que é um indicador de fertilidade potencial alta, e uma importante mensagem positiva a ser entregue.

Este artigo traz uma reflexão bastante pertinente sobre a SOP. Diante do excesso de diagnósticos, devemos nos questionar sempre se estamos tratando demasiadamente também, seja na ginecologia, endocrinologia ou qualquer outra especialidade. A conversa transparente e decisões compartilhadas com as pacientes mais do que nunca se fazem necessárias.

Referências:

  1. COPP, T. et al. Are expanding disease definitions unnecessarily labelling women with polycystic ovary syndrome? BMJ, 358, p. j3694, 08 2017. ISSN 1756-1833.
  2. http://blogdasbemrs.blogspot.com/2016/10/sindrome-dos-ovarios-policisticos-sop.html
  3. Síndrome dos ovários policísticos na adolescência

Vale a pena detectar precocemente o câncer de tireoide?

Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

  • rouquidão
  • dor ou dificuldade de deglutição
  • presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
  • outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

  • história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
  • história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
  • algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco. Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.

Por que o meu blog fala tanto sobre exames?

Esse é um dos poucos textos, ou melhor, o primeiro post que escrevo em primeira pessoa. Nele, tento compartilhar os motivos que me levam a escrever sobre exames complementares.

Em 2015, o retorno à assistência após um período de afastamento por mudanças de trabalho trouxe-me certa apreensão. Eu me perguntava:

Conseguirei recuperar as informações que havia perdido durante o tempo que fiquei mais distante do consultório ou ambulatório?

Como compensar a rapidez da informação, a quantidade de novas publicações científicas, o avanço das novas tecnologias?

Os atendimentos de muitos novos pacientes (no serviço público ou privado) para uma nova consulta em endocrinologia, acompanhamento de um problema já diagnosticado pelo colega que me antecedeu ou ainda uma segunda opinião foram acompanhados quase sempre de uma “tarefa de casa” –  entender a bateria de exames que o paciente já trazia consigo e ser atual e racional nas minhas requisições de exames.

No setor privado, principalmente, os pacientes já tinham passado por vários médicos para um check up: ginecologista, cardiologista, dermatologista, raramente um generalista. Para minha surpresa, descobri também que o endocrinologista também era consultado para checar se estava tudo bem, pois as pessoas nunca tinham passado por um e achavam que deveriam fazê-lo. Razões para essa fragmentação do cuidado existem várias, o que foge ao objetivo desse texto.

Frequentemente, o exame alterado e não propriamente uma suspeita de uma doença ou um diagnóstico que requeresse um especialista era o motivo da consulta. Esses e outros outros resultados de exames solicitados como rotina me foram desafiadores. Casos de nódulos de tiroide incidentalmente encontrados, deficiência de vitamina D, aumento de ferritina, testosterona, SHBG, densitometria óssea em mulheres na pré-menopausa são alguns temas frutos dos exames trazidos a mim durante a consulta.

As “tarefas de casa” frutificaram como textos para o blog atual. Serviram para esclarecer minhas dúvidas ou mesmo tentar formar uma opinião sobre assuntos controversos no passado em certa época. Atualmente, os textos servem para complementar conversas com meus pacientes e expandir também para outras pessoas que não são da área médica. Adicionalmente, espero contribuir com temas da especialidade com colegas não especialistas.

Os exames complementares são ferramentas valiosas, principalmente para a minha especialidade, mas a solicitação deles deve ser forma racional. Como o próprio termo diz, os exames são complementares: complementares à anamnese e exame físico do médico à formulação de um diagnóstico, prognóstico, estadiamento de uma doença; ao estabelecimento, monitoramento e modificação de um tratamento.

Na verdade, um dos grandes desafios para uma gama de médicos, nos quais me incluo, é de não pedir muitos exames sob o risco de serem julgados como pouco cuidadosos ou competentes quando comparados a seus pares que a lista de exames é extensa. Grande quantidade de exames não são sinal de boa medicina, muito pelo contrário. A boa medicina se baseia no uso racional dos exames complementares.

Não faz muito tempo que assisti a uma apresentação já não é recente no tempo, mas ainda muito atual sobre a prática médica, a qual deixo aqui como sugestão. Nela, o Dr. Verguese fala da importância do exame físico do paciente.

Outra sugestão de leitura para reflexão é do movimento Slow Medicine e Choosing Wisely, que convida a uma medicina sem pressa e racional.

Desde o retorno mais intensivo à assistência, as apreensões sobre novos exames, novos medicamentos, novos tratamentos foram se dissipando. Os diagnósticos mais simples continuam sendo o comum, os diagnósticos raros continua sendo o incomum. As pessoas continuam ou deveriam ser o objeto do cuidado médico e não somente os exames que elas portam.

Sobre

Links adicionais:

Choosing Wisely e Slow Medicine: Caminhos compartilhados

Slow Medicine – a medicina sem pressa

https://academiamedica.com.br/blog/exames-complementares-na-medicina