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Dosagem de insulina – do diabetes à hipoglicemia

Para que serve a dosagem de insulina?

Antes de comentar sobre a dosagem de insulina, devemos considerar alguns fatos:

  • O aumento da glicemia é acompanhado por aumento da secreção de insulina e a queda da glicemia é acompanhada da queda e suspensão da secreção de insulina na hipoglicemia (modelo de feedback). A sincronia entre esses glicemia e insulina determinam os níveis de glicemia considerados normais.
  • O aumento desproporcional da insulina circulante em relação à glicemia causa hipoglicemia enquanto a redução da ação (resistência) da insulina ou da sua secreção leva ao diabetes.
  • Medir a glicemia é já um dos exames de rotina para promoção de saúde em relação ao diabetes, principalmente nos casos de obesidade.

Até aqui nada de novo…

Mas será que medir a insulina é útil? Em quais casos?

Uma dosagem de insulina de 10, 20 ou 40 µUI/mL  é normal? A resposta é: depende da glicemia.

Já que a insulina no sangue está intimamente relacionada à glicemia, é imprescindível interpretá-las em conjunto. Vamos nesse post comentar qual a utilidade da dosagem da insulina nas condições de resistência à insulina, passando pelo diabetes e finalmente a hipoglicemia.

Metabolismo normal da insulina e glicose
Variações da glicemia e insulina ao londo do dia

Glicemia e secreção de insulina: os picos de insulina acompanham os da glicemia em condições normais

1. Resistência à insulina

Para manter a glicemia normal, maiores quantidades de insulina são necessárias pois existe uma resistência à ação desse hormônio facilitar a entrada de glicose dentro da célula.

Sabe-se que a resistência à ação da insulina está presente na síndrome metabólica, sendo um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes e para outros tipos de doenças, tais como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e esteatose hepática.

Para determinar se a quantidade de insulina está desproporcionalmente alta para a glicemia, vários modelos matemáticos foram desenvolvidos, sendo o mais conhecido deles o HOMA-IR (do inglês, homeostatic model assessment). Muito utilizado nos estudos populacionais, o HOMA-IR tem maior facilidade de realização que o exame padrão para determinação de resistência insulínica, o clamp. As dosagens no JEJUM são consideradas para o cálculo.

Para o uso na prática clínica, ainda há de se considerar a metodologia e padronização do laboratório para interpretação dos resultados. Além dessas limitações metodológicas, se a pessoa tem sinais fortemente ligados à presença da resistência insulínica, como por exemplo: acantose nigricante, obesidade central, SOP associada à obesidade,  a determinação de HOMA-IR torna-se questionável. Quanto maior a resistência à insulina, maior o resultado do HOMA IR.  Os valores podem ser ajustados para o índice de massa corpórea (IMC).

homa
Exemplo de resultados do HOMA-IR com os mesmos valores de glicemias e valores crescentes de insulina utilizando calculadora

2. No diabetes instalado

Nos casos mais típicos de diabetes tipo 1 ou tipo 2, não há necessidade de dosagem de insulina, pois já é bem conhecida a fisiopatologia de cada uma das doenças. Quando há dúvida sobre o tipo de diabetes (se tipo 1, tipo 2 com falência pancreática, após pancreatite, MODY , LADA, etc), a dosagem não da insulina, mas do peptídeo C pode ajudar. Não se dosa a insulina em pacientes em uso de insulina exógena ou nos pacientes que estão tomando medicações que estimulam a secreção da insulina bem controlados. Em pacientes insulinizados, a determinação do peptídeo C reflete a quantidade de insulina que o pâncreas produz, já que é uma molécula que aparece a partir da clivagem da pró-insulina (figura abaixo).

Quebra da pró-insulina em insulina e peptídeo C

A determinação da produção de insulina endógena (reserva insulínica) pode ser útil para diferenciação do diabetes tipo 1 de tipos raros de MODY, podendo-se rever o tratamento deste último com substituição da insulina por uma sulfonilureia.

Na diferenciação de diabetes tipo 2 insulinizado de diabetes tipo 1, há muita sobreposição dos valores de peptídeo C quando próximo ao diagnóstico. Após a fase de lua de mel, no diabetes tipo 1 a reserva de insulina vai ficando acabando, da mesma forma no diabetes tipo LADA – com menor velocidade – enquanto no diabetes tipo 2, a reserva insulínica dura mais tempo. A dosagem de peptídeo C é preconizada para avaliar a reserva insulínica após 3 a 5 anos do diagnóstico. Para uma pessoa com diabetes tipo 2 em uso de insulina, mas com alguma reserva de insulina endógena, outras medicações podem ser consideradas, como aquelas que aumentam a sensibilidade à insulina e eventualmente mudança da insulina exógena para seus secretagogos (medicações que estimulam a secreção de insulina).

3. Na hipoglicemia

É para investigação das causas da hipoglicemia que a insulinemia é mais útil e consagrada. Na hipoglicemia, a dosagem de insulina deve estar indetectável.

A hipoglicemia divide-se basicamente em dependente de insulina e não dependente de insulina. Durante a hipoglicemia, a dosagem de insulina, peptídeo C e outros fatores semelhantes à insulina são realizados.

Hipoglicemia dependente de insulina

Em pessoas com diagnóstico de diabetes:

  • Administração excessiva de insulina exógena: níveis altos de insulina e baixos de peptídeo C.
  • Excesso de secretagogos: níveis altos de insulina e de peptídeo C.

Em pessoas sem diagnóstico de diabetes

    • Hipoglicemia reativa: insulina e peptídeo C altos (acontece pós-refeição)
  • Tumores produtores de insulina (insulinomas) – níveis altos de insulina e peptídeo C
  • Outras causas raras

A hipoglicemia recorrente pode levar à hipoglicemia sem sintomas de alerta e ser potencialmente grave.

Hipoglicemia não-dependente de insulina

  • Tumores não-insulinomas – produzem substâncias semelhantes à insulina. A dosagem de insulina e peptídeo C estarão baixas e a dosagem dessas substâncias semelhantes à insulina estarão altas.

Em resumo, a dosagem da insulina é útil em casos bastante selecionados, principalmente na investigação de hipoglicemia. Isoladamente, a dosagem de insulina não deve ser considerada, precisando sua interpretação ser conjunta com a glicemia, nos casos de investigação de resistência à insulina. Para a avaliação da reserva insulínica no diabetes, o peptídeo C deve ser utilizado em lugar da dosagem de insulina.

Referências

  1. https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/
  2. http://emedicine.medscape.com/article/2089224-overview#a1
  3. JONES, A. G.; HATTERSLEY, A. T. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabet Med, v. 30, n. 7, p. 803-17, Jul 2013. ISSN 1464-5491.

Hipoglicemia em pessoas sem diabetes

Atenção: esse texto aborda a hipoglicemia em pessoas sem diabetes. Se você está à procura de informações de hipoglicemia sem sintomas em pessoas com diabetes, veja o post: hipoglicemia sem sintomas no diabetes

A hipoglicemia é uma condição de baixos níveis de glicose no sangue. Não é uma doença por si só, mas um sintoma de algum problema subjacente.

Para o diagnóstico de hipoglicemia, são necessárias a presença de três condições (Tríade de Whipple):

1. Que a glicemia esteja baixa, abaixo de 55mg/dL

2. Que haja sintomas e sinais de hipoglicemia, tais como: fome, tremores, ansiedade, tontura, sudorese, irritabilidade, confusão mental ou nervosismo, fraqueza. Em casos graves, convulsão e desmaios;

3. Que esses sintomas e sinais desapareçam após a resolução da hipoglicemia.

Em pessoas com diabetes, a hipoglicemia ocorre quando há um excesso de medicamentos que liberam insulina ou da própria insulina injetada. A glicose é o principal combustível do organismo e a insulina facilita a entrada da glicose dentro das células.

Para avaliação inicial de hipoglicemia, deve-se considerar se a pessoa está doente ou aparenta estar saudável. Dessa forma podemos considerar as seguintes causas:

Indivíduo doente ou medicado

Drogas

  • insulina ou secretagogos de insulina
  • álcool
  • outros

Doenças graves

  • insuficiência hepática, renal ou cardíaca
  • infecções graves
  • desnutrição

Deficiência hormonal

  • cortisol
  • glucagon e adrenalina (em pacientes com diabetes insulinodependentes)
  • tumores que não são da ilhota pancreática

Indivíduo aparentemente saudável

Hiperisulinemia endógena

  • Insulinoma
  • Desordens funcionais da célula beta (nesidioblastose)
    • hipoglicemia pacreatogênica não-insulinoma
    • pós cirurgia bariátrica (por técnica de by pass)
  • Hipoglicemia autoimune
    • anticorpos contra insulina
    • anticorpos contra receptor de insulina

Acidental, furtivo ou malicioso

De longe, a hipoglicemia é mais comum em pessoas com diabetes, mas pode acontecer também em pessoas que não têm diabetes. Essa última condição é rara. Há basicamente dois tipos de hipoglicemia em pessoas sem diabetes:

  1. Hipoglicemia pós-prandial: acontece até quatro horas após uma alimentação
  2. Hipoglicemia de jejum – que pode estar relacionada a uma doença

É possível que os sintomas de hipoglicemia estejam presentes na ausência de níveis baixos de glicose, mas se não houver confirmação de glicemia baixa, o diagnóstico hipoglicemia não pode ser dado.

POSSÍVEIS CAUSAS CONFORME HIPOGLICEMIA DE JEJUM OU PÓS PRANDIAL

Hipoglicemia pós refeição (também conhecida por hipoglicemia reativa):

  • Ter pré-diabetes ou ter fatores de risco para diabetes, que pode levar a quantidades de liberação de insulina excessivas e não sincronizadas ao aumento da glicemia após a refeição. A existência dessa condição é controversa na literatura, pois raramente se observam baixos níveis de glicose durante os sintomas. Há descrito para esses casos a síndrome pós-prandial descrita como a presença de sintomas do sistema nervoso simpático (ansiedade, fraqueza, tremor, sudorese ou palpitação) após o teste de tolerância à glicose oral (TTGO) utilizado para diabetes. Esse diagnóstico foi desacreditado, pois evidências científicas não correlacionaram os sintomas às quedas de glicose e aumento de hormônios como adrenalina e cortisol;
  • Cirurgia no estômago que faz com que a comida passe rapidamente para o intestino delgado e libere a insulina antes da absorção da glicose do alimento – como exemplo, temos a cirurgia bariátrica com desvio do transito alimentar (by pass);
  • Deficiências raras de enzimas que metabolizam os nutrientes dos alimentos.
  • Insulinoma – mais comum causar hipoglicemia em jejum, mas pode causar também no pós-prandial.

Hipoglicemia de jejum:

  • Medicamentos, tais como salicilatos (contidos em analgésicos), medicamentos contendo sulfas (alguns antibióticos), pentamidina (para tratamento de um tipo de pneumonia), quinidina (para tratamento malária);
  • Consumo de álcool em excesso;
  • Graves doenças do rim, fígado, coração;
  • Baixos níveis de hormônios, tais como cortisol, hormônio do crescimento, glucagon ou adrenalina;
  • Tumores, tais como um tumor em pâncreas que produza muita insulina ou um tumor que produza um hormônio semelhante à insulina, chamado IGF1.

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

O médico através da investigação da história clínica sugestiva de hipoglicemia ou condições que levem ao aumento do risco da queda da glicose, melhora desses sintomas com a ingestão de alimentos ou bebidas que aumentem a glicemia, associado à solicitação de testes para a confirmação da hipoglicemia, poderá fazer esse diagnóstico.

O teste realizado para a confirmação da hipoglicemia dependerá se for hipoglicemia reativa ou em jejum.

Hipoglicemia pós prandial: um teste chamado de teste da refeição mista, que contém carboidratos, proteínas e gorduras deverá ser realizado. Importante: o teste de curva glicêmica prolongada NÃO é recomendado para investigação desse tipo de hipoglicemia.

Para hipoglicemia de jejum – a medida da glicose deve ser realizada durante jejum, que poderá ser prolongado por várias horas para confirmação da hipoglicemia. Esse teste pode durar até 72 horas, deve ser supervisionado por um profissional de saúde. Durante o teste é permitido o consumo de bebidas sem calorias.

Em ambos os testes, além da glicemia e insulina, outras substâncias podem ser dosadas no sangue para auxiliar na investigação da causa da hipoglicemia, como a insulina e o peptídeo C.

O uso de aparelhos para medida de glicose capilar (glicosímetros) podem ser utilizados para detecção da hipoglicemia, mas sua confirmação é feita apenas pelos testes de laboratório durante uma hipoglicemia.

E QUANTO AO TRATAMENTO?

  • O tratamento vai depender da causa da hipoglicemia. Por exemplo, se for um tumor produtor de insulina, o tratamento é cirúrgico. Se a causa for por medicamentos, deve-se considerar a sua troca ou suspensão.
  • Medicações como acarbose podem ser consideradas no tratamento da hipoglicemia pós-prandial

Para o tratamento imediato da hipoglicemia, deve ingerir 15 gramas de carboidrato na forma de sucos, glicose ou doces.

ALGUMAS DICAS PARA EVITAR A HIPOGLICEMIA

  • Fracionamento da dieta em pequenas porções a cada de horas
  • Variar alimentos, incluindo proteínas, alimentos ricos em fibras
  • Limitar a quantidade de alimentos doces de alto índice glicêmico para evitar hipoglicemia reativa

Importante: As recomendações dietéticas devem ser sempre discutidas com o seu médico e nutricionista.

Em resumo, a hipoglicemia acontece mais raramente em pessoas sem diabetes, seu diagnóstico depende da confirmação de níveis baixos de glicose no sangue através de testes apropriados, e o tratamento vai depender da causa da hipoglicemia. Consulte o seu médico de confiança ou procure um endocrinologista.

Referências:

  1. http://www.diabetes.org.br/para-o-publico/hipoglicemia
  2. http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/revista-medica/materias/Pages/endocrinologia-nova-prova-funcional-ajuda-a-estudar-o-metabolismo-da-glicose.aspx
  3. CRYER, P. E.  et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, v. 94, n. 3, p. 709-28, Mar 2009. ISSN 1945-7197.
  4. http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?3/11/3263/abstract/11
  5. http://www.hormone.org/questions-and-answers/2013/nondiabetic-hypoglycemia

Atualizado em 17/11/2017