Ferritina alta: causas, interpretação e tratamento

Ferritina alta: quando se preocupar?

Atualizado em 04/02/2020

Você já teve sua ferritina dosada? Provavelmente sim e por isso que está lendo esse texto. Nós, endocrinologistas, temos visto muitos pacientes com a dosagem de ferritina elevada e, de certa forma, desesperados para normalizar o exame sem necessariamente se atentar para o que causa essa variação.

Atualmente, esse exame está presente muitas vezes na listagem dos procedimentos complementares solicitados como rotineiros por alguns médicos.

Por conta do aumento da prevalência da obesidade, da síndrome metabólica, do diabetes e da doença gordurosa hepática (esteatose), é muito comum que observemos o aumento dos níveis de ferritina nos exames de sangue dos nossos pacientes.

Cautela e foco na causa

A palavra de ordem é cautela na interpretação do exame. É preciso focar no tratamento de base, isto é, no problema ou doença que está causando o aumento da ferritina, que na grande maioria dos casos não é o excesso de ferro.

A ferritina é uma proteína que serve como reservatório de moléculas de ferro no organismo. Está presente em grande quantidade em órgãos como fígado, baço, medula óssea e músculo cardíaco. Uma molécula de ferritina guarda cerca de 4500 átomos de ferro.

Poderíamos pensar inicialmente que o excesso de ferritina seria devido a um caso de hemocromatose, uma doença que provoca aumento da absorção de ferro pelo intestino – problema de base genética ou não. Nessa doença rara, o excesso de ferro se deposita ao longo do tempo em diversos tecidos causando danos em vários órgãos, tais como: fígado (cirrose), pâncreas (diabetes), coração (arritmias), hipófise (deficiências hormonais múltiplas) , testículos (hipogonadismo masculino), além de escurecimento na pele e problemas nas articulações.

Olhando o quadro mais amplo

Quando a ferritina está baixa, provavelmente não há excesso de depósito de ferro no organismo, porém, quando está alta, não quer dizer que a pessoa tem problemas com excesso de ferro. A ferritina é uma alteração inicial em um quadro de anemia.

Por outro lado, o aumento de ferritina SEM excesso de ferro no organismo pode acontecer em até 90% dos casos, ou seja, a grande maioria dos pacientes NÃO apresentam hemocromatose.

Mas qual o motivo de ferritina estar elevada sem aumento do ferro no organismo?

O que pode causar tal confusão é que a ferritina também é uma proteína que se eleva em diversas condições como infecções (proteína de fase aguda) , processos inflamatórios e alguns cânceres.

Ferritina e obesidade

A obesidade e a síndrome metabólica são reconhecidamente doenças que cursam com aumento da atividade inflamatória no organismo, por isso é comum que tais pacientes tenham aumento da ferritina em seus exames. Como quase metade da população está acima do peso, explica-se em parte essa “epidemia” de ferritina alta.

Valores de referência da ferritina

Os valores de referência de normalidade de ferritina podem variar conforme o laboratório utilizado. Os números abaixo foram baseados nas referências bibliográficas presentes no final desse texto.

Níveis de ferritina em jejum

Normais:
<200 ng/mL para mulheres na pré menopausa
ou < 300 ng/mL para homens

Limite superior da normalidade
200 – 300 ng/mL para mulheres na pós menopausa

Nos casos de ferritina > 1000 ng/mL: encaminhar para especialista (hematologista ou gastroenterologista). Quadro 1.

Causas de ferritina elevada sem sobrecarga de ferro

Como já mencionado anteriormente, a dosagem de ferritina pode estar aumentada em diversas situações, sendo algumas mais comuns e outras nem tanto. A seguir, algumas situações em que encontramos ferritina elevada:

Causas comuns

Causas menos comuns

  • Tireotoxicose (excesso de hormônio tiroidiano)
  • Infarto agudo do miocárdio

Nos casos de ferritina elevada, a avaliação da saturação da transferrina (grau de ocupação de ferro na proteína que o transporta no sangue) deve ser sempre avaliada em conjunto. Abaixo, os resultados da saturação da transferrina possívies e sua interpretação:

  • Saturação baixa – pode haver deficiência de ferro no organismo;
  • Saturação normal – não há sobrecarga de ferro no organismo, e pode não ser necessário o encaminhamento para especialista;
  • Saturação alta – um especialista na área (hematologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para realizar testes adicionais de sobrecarga de ferro;

A determinação de outros marcadores inflamatórios e proteínas de fase aguda, como a proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), podem ajudar a confirmar que o aumento da ferrtina é secundário a infeção ou inflamação.

ferritina alta
Fluxograma para investigação de aumento de ferritina

Nos casos de ferritina e saturação de transferrina elevados, deve-se considerar a avaliação de um especialista para se descartar hemocromatose ou outras doenças que levam à sobrecarga de ferro no organismo. Exames genéticos podem ser necessários.

É importante destacar que o exame não deve ser solicitado como rotina, a menos que seja para investigação nos casos de anemia ou, raramente, quando há suspeita clínica de hemocromatose.

Tratamento

O tratamento vai depender da causa. Na maioria dos casos NÃO é necessária sangria. Esse tratamento é reservado para os casos de hemocromatose, que como vimos, é a minoria dos casos. Perda de peso, redução do consumo de álcool e outros tratamento da condição de base devem ser considerados.

O importante é que o paciente seja visto como um todo, que se descubra e se trate a causa que leva à alteração do exame e não os números em si. Em outras palavras, na maiorias do casos, esse exame é só uma pista do que está errado e não o próprio problema.

Se você está com um exame laboratorial de que mostra excesso de ferritina, converse com seu médico para que ele ajude a definir a causa e traçar estratégias para o tratamento. No caso da obesidade, sem dúvida, o tratamento passa pela perda de peso.

Acantose nigricante e resistência à insulina

O que é acantose nigricante?

Não, não é sujeira! Muitos pacientes têm constrangimento por conta desse tipo de lesão. Fazem tratamentos tópicos, mas o real problema é no excesso de insulina na circulação.

O escurecimento localizado da pele, principalmente nas dobras do pescoço e axila, que deixa também um aspecto de estar mais grossa e aveludada, é o que se chama acantose nigricante ou nigricans. É comum em pessoas obesas com risco alto para o desenvolvimento do diabetes tipo 2.

Os acrocórdons são também lesões que têm relação com resistência insulínica.

Esse fenômeno ocorre por conta dos níveis aumentados de insulina, para vencer a resistência encontrada nas células à ação desse hormônio a fim de manter os níveis de glicose normais na circulação (resistência insulínica). Essa dificuldade de ação é principalmente devida a defeitos não na molécula da insulina produzida, mas sim no seu receptor nas várias células do organismo.

Acantose nigricante em região do pescoço

A resistência insulínica está presente na síndrome metabólica e é um dos principais fatores que podem levar ao desenvolvimento do diabetes tipo 2.

Mas como a insulina não age bem no seu receptor mas faz com que as células da pele se reproduzam?

A insulina em excesso começa a se ligar em outro receptor no qual não encontra resistência, o receptor de outra molécula chamada IGF (insulin-like growth factor, do inglês: fator de crescimento semelhante à insulina). Pela ação nesse receptor, a insulina promove crescimento de diversos tipos de células da pele, resultando no aparecimento da acantose nigricans.

Pessoas com esse tipo de alteração na pele devem procurar o médico para avaliação, que irá incluir rastreamento para pré-diabetes ou diabetes tipo 2.

Raramente a acantose nigricans está relacionada a casos de câncer.

O tratamento leva em conta principalmente o controle do peso e certas medicações que agem na resistência à insulina.

Diabetes tipo mody

Diabetes monogênico

Os genes dão instruções para produção de proteínas no organismo. Se o gene tem alguma mutação, a proteína que ele produz pode não funcionar adequadamente. No caso do diabetes, alterações genéticas podem levar a alterações na produção de insulina ou na capacidade da insulina diminuir os níveis de glicose no corpo.

Os tipos mais comuns de diabetes, o tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2), são consideradas doenças poligênicas, isto é, as alterações que predispõem a essas doenças estão em vários genes. A predisposição genética associada a fatores ambientais (como obesidade no caso do DM2) são fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes.

Existem dois formas de diabetes que são resultado da mutação em um único gene, por isso, denominadas de monogênicas: o diabetes neonatal e o tipo MODY (do inglês Maturity-Onset Diabetes of the Young).

Diabetes tipo MODY

Nesse texto, serão abordadas algumas informações sobre o MODY.

O MODY acomete cerca de 1 a 5% dos casos de diabetes em jovens. Como é resultado de alteração em um único gene, testes genéticos para o diagnóstico desse tipo de diabetes podem ser realizados. Na maioria dos casos, a mutação é herdada de um dos pais e o diabetes geralmente aparece em todas as gerações sucessivamente, por exemplo em um dos avós, em um dos pais e um dos filhos. A herança é autossômica dominante, o que significa que os filhos de portadores de MODY apresentam 50% de chance de herdarem a mutação.

O diagnóstico é feito geralmente na adolescência ou no adulto jovem por exame de rotina, pois pode haver nenhum ou poucos sintomas já que os níveis glicêmicos não são costumam ser elevados.

Na infância, o MODY pode ser confundido com DM1 por conta da faixa etária e no adulto pode ser confundido com o DM2. Ao contrário do DM1, o MODY diagnosticado na infância não necessita de insulina quando diagnosticado e os autoanticorpos estão ausentes.

No adulto, a diferença entre o MODY e o DM2 reside no fato que pacientes com MODY geralmente não têm outras condições que se encontram no DM2, como sobrepeso, hipertensão e alterações de gorduras no sangue (dislipidemia). Em muitos casos, nas mulheres, o diabetes é diagnosticado durante a gestação.

O tratamento depende do tipo de mutação que causa do MODY. Existem pelo menos 10 subtipos de MODY reconhecidos. As formas mais comuns são facilmente controladas com dieta e medicações orais quando necessário, e geralmente cursam com pouco risco de complicações em longo prazo.

No caso de suspeita de diabetes monogênico (neonatal ou MODY), o médico deve ser consultado para avaliar a necessidade da realização de testes e aconselhamento genético.

Em poucas palavras

  • Mutações em um único gene pode causar formas raras de diabetes
  • Testes genéticos podem identificar a maioria das formas de diabetes monogênico
  • O médico avalia se o teste genético é apropriado para o caso
  • O diagnóstico correto auxiliado pelo teste genético (quando aplicável) pode orientar para o melhor tipo de tratamento

Há também outros tipos de diabetes que são diferentes do tipo 1 e 2 além do MODY. Confira no link: https://drasuzanavieira.med.br/tag/outros-tipos-de-diabetes/

Referências:

http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/Diabetes/monogenic-forms-diabetes-neonatal-diabetes-mellitus-maturity-onset-diabetes-young/Pages/index.aspx

http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/revista-medica/materias/Pages/investigacao-diabetes-casos-tipo-mody.aspx

Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Colaboradora do Slow Medicine Brasil

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