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VITAMINA D de dilema

Dúvidas e Dilemas na dosagem e reposição da vitamina D

Mesmo na ausência de fatores de risco, se você tenha tido uma dosagem até o fim de 2017, é bem provável que seu resultado foi compatível com deficiente ou pelo menos insuficiente. Talvez hoje você não tenha mais essa deficiência vitamínica.  Você certamente conheceu alguém ou algumas pessoas nessa mesma situação. O que mudou de lá para cá?

Os valores de normalidade vem variando ao longo do tempo e o assunto não está encerrado. No fim do ano passado, a  A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomendaram novos intervalos de referência para vitamina D.

Bem antes, em 2016, uma publicação de uma das revistas científicas mais conceituadas  o questionamento se o ponto de corte para definir se uma pessoa tem deficiência de vitamina D foi definido corretamente. A pergunta é derivada de duas observações:

  1. Muitas pessoas têm níveis de vitamina D abaixo de 20ng/ml, que é o valor definido pelo Instituto de Medicina (IOM) como nível apropriado publicado em 2011
  2. A ingestão diária recomendada, IDR ou RDA (do inglês – Recommended Dietary Allowance), de 600 a 800 UI de vitamina D falha em atingir a concentração acima de 20ng/nl

Essas duas observações podem ser resultantes do erro de aplicação e interpretação dos valores de referência da dosagem de vitamina D.

Essa questão não é muito nova e já foi abordada em outros estudos.

O que o artigo explica é que a necessidade de cada nutriente varia de pessoa para pessoa numa distribuição normal que se assemelha uma curva na forma de sino. No meio dessa curva (mediana), está o valor do estimativa do requerimento médio (EAR – do inglês: estimated average requirement) , que é a quantidade para garantir o requerimento de 50% dos indivíduos sadios em determinada época da vida. Já o RDA (ingestão diária recomendada) é a quantidade necessária para cobrir 97,5% da população, e reflete a quantidade apropriada para quem está no fim dessa curva, ou seja, para os que precisam de uma quantidade maior de ingesta de vitamina D para uma boa saúde óssea (Fig 1).

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Curva de normalidade de acordo com RDA corretamente aplicada que resulta num nível sérico de 16ng/mL e erroneamente aplicada que poderia levar a riscos de excesso de vitamina D

Requerimentos de acordo com a idade

Idade EAR RDA
1 – 70 anos 400 UI 600 UI
>70 anos 600 UI 800 UI

RDA – Recommended Dietary Allowance – Ingestão diária recomendada

EAR –  Estimated Average Requirement –  estimativa do requerimento médio

Ambas medidas consideram exposição solar nula ou mínima.

A vitamina D (colecalciferol) é produzida pela pele quando expostas aos raios ultravioletas B, seja pelo sol ou artificial. Após ser produzida pela pele, a vitamina D passa por uma reação no fígado onde recebe a primeira hidroxilação formando a 25(OH) ou calcidiol (também conhecido por calcifediol) e a segunda no rim para se transformar na sua forma ativa: a 1,25(OH)2D ou calcitriol.

O EAR corresponde a um nível sérico de vitamina D de 16ng/ml

O RDA corresponde a um nível sérico de 20ng/ml

Pode-se entender que um nível de vitamina D de 16ng/ml desempenha seu papel para aproximadamente 50% da população, mas se for considerado o nível de 20ng/ml no geral, a necessidade de ingesta de vitamina D para todos aumentará para um patamar maior. Como consequência, uma pequena parte da população que pode exceder o nível máximo tolerado de vitamina D: aproximadamente 4000 UI/dia e correspondente uma concentração sérica de aproximadamente 50ng/ml, com potencial risco à saúde (Fig 2).

O rastreamento universal baseado no ponto de corte da RDA (20ng/ml) pode levar a uma suplementação rotineira de uma população não deficiente, comenta os pesquisadores.

Como recomendações gerais desse estudo temos:

Pacientes com boa saúde geral e sem fatores de risco para deficiência de vitamina D (malabsorção intestinal, uso de certas medicações como anticonvulsivantes, certas técnicas de  cirurgia bariátrica) – não recomenda o rastreamento de deficiência de vitamina D.

De acordo com esse estudo, para pacientes com fatores de risco acima citados, institucionalizados ou com doenças relacionadas ao metabolismo do cálcio, tais como osteoporose, osteomalácia: avaliar dosagem de vitamina D e suplementar até níveis acima de 20ng/ml.

Quais são as orientações das Sociedades Médicas?

As Sociedade Americana de Endocrinologia (Endocrine Society), a Sociedade Brasileira de Endocrinogia e Metabologia e recentemente, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica juntamente com a Choosing Wisely Brasil não recomendam a dosagem na população sem fator de risco para hipovitaminose.

Mesmo que não seja recomendanda a dosagem de vitamina D, as sociedades brasileiras sugerem que os níveis séricos acima de  20 ng/mL são desejáveis para população saudável (até 60 anos); e entre 30 e 60 ng/mL é o valor recomendado para grupos de risco. Antes, não havia essa divisão entre população saudável e de risco, para todos os valores acima de 30ng/mL eram sugeridos.

As novas potenciais indicações da vitamina D pode ser um caso de Disease Mongering, detalhado num post recente para o portal do Slow Medicine.

Atualizado em 13/04/2018

Referências 

MANSON, J. E.  et al. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? N Engl J Med, v. 375, n. 19, p. 1817-1820, Nov 2016. ISSN 1533-4406. 

HEANEY, R. P.; HOLICK, M. F. Why the IOM recommendations for vitamin D are deficient. J Bone Miner Res, v. 26, n. 3, p. 455-7, Mar 2011. ISSN 1523-4681. 

AMAYA-FARFAN, Jaime; DOMENE, Semíramis Martins Álvares; PADOVANI, Renata Maria. DRI: síntese comentada das novas propostas sobre recomendações nutricionais para antioxidantes. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 14, n. 1, p. 71-78,  Apr.  2001 .   

Do metabolismo da vitamina D ao tratamento nas deficiências de suas diversas formas

O termo vitamina D (calciferol) se refere a dois compostos: vitamina D2 (ergocalciferol) e D3 (colecalciferol). A vitamina D3 é produzida pela pele quando seu precursor, o 7-dehidrocolesterol ou pré-D3, sofre ação dos raios ultravioletas B, seja pelo sol ou artificial.

Após ser produzida pela pele, a vitamina D3 passa por uma reação no fígado onde recebe a primeira hidroxilação formando a 25(OH)D ou calcidiol (também conhecido por calcifediol). A 25(OH)D é representa a reserva de vitamina D no organismo, é a forma mais comumente dosada nos exames laboratoriais. Uma segunda reação acontece no rim, quando a 25(OH)D recebe mais uma hidroxila para se transformar na sua forma ativa: a 1,25(OH)2D ou calcitriol, ou ser na forma inativa 24,25(OH)2D.

Metabolismo da vitamina D

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Metabolismo da vitamina D

Além da exposição solar, a vitamina D pode ser obtida pela ingestão de alimentos de origem animal, principalmente peixes gordurosos de água fria como atum e salmão. Outra fonte dietética de vitamina D é o ergosterol (vitamina D2), proveniente de alimentos vegetais, em especial fungos.

No metabolismo da vitamina D, quando qualquer um dos processos está deficiente, como a baixa exposição aos raios ultravioletas, doenças do fígado ou doenças do rim, resulta em diminuição da ação da vitamina D e consequente alteração nas concentrações de cálcio e fósforo no sangue, fundamentais para:
– Processos metabólicos
– Saúde óssea
– Função neuromuscular

Além da pele, fígado e rim, uma outra glândula, a paratiroide, atua no metabolismo do cálcio e fósforo pela produção do paratormônio (PTH). As paratiroides estão anatomicamente juntas à glândula tiroide, mas têm sua função é totalmente diferente: o PTH produzido por elas estimula a transformação do 25(OH)D para 1,25(OH)2D. Níveis baixo de 1,25(OH)2D (calcitriol) decorrentes da deficiência de vitamina D ou doença renal podem aumentar os níveis de PTH, levando a uma maior reabsorção de cálcio nos ossos para manter os níveis normais no sangue, condição denominada hiperparatiroidismo.

Como na maioria das vezes, a deficiência de vitamina D é devida à produção insuficiente pela pele, a reposição de colecalciferol pode ser necessária para restaurar os níveis de vitamina D.

Nos casos de doença renal, como não há transformação da vitamina D em sua forma ativa, ou também nos casos de deficiência do PTH (hipoparatireoidismo), a forma ativa da vitamina D (calcitriol) deve ser administrada.

A deficiência da vitamina D têm função bem definida no metabolismo do cálcio e ósseo. Quadro de deficiência ou resistência à ação da vitamina D podem levar a quadro de baixos níveis de cálcio, causando defeitos na mineralização de cartilagem e ossos, doenças conhecidas respectivamente como raquitismo e osteomalácia.

Muito se tem discutido se a vitamina D teria outros efeitos na prevenção de diversos tipos de câncer, doenças cardiovasculares e autoimunes, ainda com resultados controversos na literatura científica, podendo ser não a causa, mas a consequência dessas doenças.

Outro ponto controverso e ainda sem resposta definitiva é a quantidade de exposição solar que é segura para os casos de deficiência de vitamina D sem que haja aumento do risco de câncer de pele.

Enquanto não há respostas para tais questões, os níveis de vitamina D devem ser avaliados em pacientes de risco para fraturas, principalmente em pacientes com osteoporose ou condições que levem ao risco de fratura óssea. A reposição de vitamina D deve ser individualizada.

Referências:
http://www.aem-sbem.com/…/uplo…/02_ABEM585_miolo_ingles_.pdf

Autier P, Boniol M, Pizot C et al. (2014) Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2, 76–89