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Síndrome dos Ovários Policísticos

Normalmente, mulheres produzem pequenas quantidades de hormônios “masculinos”, chamados andrógenos. Mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) produzem quantidades levemente aumentadas de andrógenos.

A SOP pode afetar de cerca de 6,6% a 21% das mulheres em idade reprodutiva, na dependência do critério diagnóstico utilizado e da população estudada. 

O que é a Síndrome dos Ovários Policísticos?

É uma síndrome (agrupamento) de sinais (achados visíveis) ou sintomas, que tem como achados:
• Ciclos menstruais irregulares ou ausentes por conta de pouca (oligo-ovulação) ou nenhuma ovulação (anovulação)
• Infertilidade
• Ganho de peso (principalmente gordura abdominal)
• Acne
• Excesso de pelos na face e no corpo
• Afinamento de cabelos
• Escurecimento da pele (acantose nigricante)
• Depressão ou ansiedade
• Alterações do sono

Potencias causas da SOP

A exata causa da SOP é desconhecida. O tratamento da SOP pode reduzir o risco de complicações em longo prazo, como diabetes tipo 2 e doenças cardíacas nos pacientes de maior risco.

Resistência à ação da insulina – quando o corpo não consegue usar insulina de forma apropriada (resistência à ação da insulina), há aumento da secreção de insulina para tentar vencer a resistência e fazer a glicose entrar na célula. A SOP está geralmente associada à obesidade, fator de risco para resistência à ação da insulina. Muitas mulheres com SOP tendem a produzir muita insulina que age reduzindo a produção da proteína ligadora dos hormônios sexuais (SHGB), aumentando a fração livre dos hormônios por ela carreados, e estimulando a produção de andrógenos pelos ovários.  

Genética – SOP parece ter uma herança genética. Ter mãe ou irmã com esta condição pode aumentar o risco de também ter a doença.

Obesidade – mulheres com SOP têm mais risco de ganhar peso em excesso e mulheres que são obesas tem mais risco de terem SOP, há uma relação próxima, mas não absoluta, dessas duas condições.

Ao ultrassom, os ovários aparentam ter muitos pequenos folículos (também chamados cistos) que se arranjam em anel ao redor do ovário. Esses cistos correspondem a óvulos que não completaram seu desenvolvimento e não foram liberados pelo ovário (falha de ovulação ou anovulação). 

A SOP pode estar associada à uma série de problemas, mas nem todos se apresentam em pacientes que têm esse diagnóstico. As complicações podem ser:

-Abortamentos
Diabetes gestacional
-Pré-eclampsia
-Parto prematuro
-Câncer endometrial
-Diabetes tipo 2
-Hipertensão arterial
Síndrome metabólica
Alteração do colesterol e outras gorduras no sangue
-Apneia do sono está presente em até 50% das mulheres com SOP

Diagnóstico

O diagnóstico de SOP deve ser feito mediante a exclusão de outras condições, tais como hiperplasia adrenal congênita (defeito na síntese de hormônios da glândula adrenal), tumores secretores de andrógenos, Síndrome de Cushing (excesso de produção de cortisol), hiperprolactinemia e anovulação hipotalâmica. 

Existem vários critérios diagnósticos para a definir a SOP. O mais aceito é o critério de Rotterdam que considera dois de três critérios: 

  • oligo-ovulação ou anovulação crônica 
  • hiperandrogenemia e/ou hiperandrogenismo
  • achado de aspecto micropolicístico ao ultrassom  – Presença de 12 ou mais folículos com 2 e 9 mm de diâmetro ou aumento do
    volume ovariano (> 10 cm3)

Um critério mais antigo, o do National Institute of Health (NIH), considera a necessidade dos dois primeiros critérios anteriores em conjunto, dispensando o achado ultrassonográfico. 

Ao utilizar o critério do NIH, cerca de 6,6% das mulheres em idade fértil teriam o diagnóstico de SOP. Esse número pula para aproximadamente 21% se for utilizado os critérios do consenso de Rotterdam. Esses números variam também conforme a população estudada.

Critérios diagnósticos para SOP

NIH, 1990 Rotterdam, 2003 Sociedade AE-PCOS, 2006 
Necessário ambos: Dois dos seguintes: Sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo (necessário) 
Oligo-ovulação ou anovulação Oligo-ovulação ou anovulação E um dos seguintes: 
Sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo Sinais clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo Oligo-ovulação ou anovulação 
  Ovários policísticos à ultrassonografia Ovários policísticos à ultrassonografia 

As complicações metabólicas e os potenciais riscos cardiovasculares parecem estar mais associados àquelas mulheres com hiperandrogenismo.  Nem todas as mulheres que têm aspecto de ovários policísiticos ao ultrassom tem a síndrome e nem todas as mulheres que têm a síndrome terão problemas cardiovasculares. Veja mais no post: sobrediagnóstico na SOP

Tratamento

Um estilo de vida saudável, incluindo dieta adequada, atividade física, cessação do tabagismo, controle do peso são fundamentais para todas as mulheres com diagnóstico de SOP. Quando a mudança de estilo de vida não é suficiente, medicações podem são utilizadas para:

-regular o ciclo menstrual
-estimular a ovulação (para as mulheres que desejam engravidar)
-reduzir o excesso de pelos e acne

A Síndrome dos Ovários Policísticos é uma condição mais ou menos dependendo do critério diagnóstico utilizado. Existem diferentes apresentações clínicas, algumas com mais risco de desenvolver complicações metabólicas e cardiovasculares, além das implicações para o sistema reprodutor. Mais estudos são necessários para avaliar quais pacientes são de maior risco para essas desfechos clínicos. 

Referências:

http://www.hormone.org/…/womens-h…/polycystic-ovary-syndrome

http://www.mayoclinic.org/…/…/basics/definition/con-20028841

O uso de altas doses de biotina e interferência nos testes de tireoide

Muitos pacientes tomando doses altas de biotina podem ter alterações em vários exames laboratoriais, incluindo exames que avaliam a função da tireoide.

A biotina é uma vitamina do complexo B e pode ser comercializada pelos nomes de vitamina B7, vitamina H e coenzima R e ainda pode não estar listada com esses nomes em suplementos para melhorar queixas relacionados aos cabelos e unhas.

As necessidades diárias de biotina são por volta de 30mcg. Existem suplementos de biotina de até 1000 mcg disponíveis comercialmente, isto é, uma superdose de biotina.

Conforme discutido em uma publicação anterior, nos casos de hipotireoidismo por problemas no funcionamento da tiroide, a dosagem do TSH está elevado com T4 livre baixo no sangue.

Uma das interferências observadas do uso da biotina nos exames laboratoriais da tireoide pode resultar em dosagem de T4 livre e T3 elevados, com T4 total e TSH normais, conjunto de resultados que não se encaixa no diagnóstico de hipotireoidismo e pelas causas mais comuns dessa doença.

Na verdade, o T4 livre no organismo pode estar normal, mas a biotina interfere no resultado dos exames por alterar a “leitura” dos seus níveis dependendo do método que o laboratório utiliza.

Altas doses de biotina podem causar variações falsamente elevadas ou baixas de moléculas pequenas como tais como T4, T3, cortisol, dependendo do tipo de método (ensaio) utilizado para as dosagens desses hormônios pelo laboratório. Ainda pode também interferir com dosagens do anticorpo contra o receptor de TSH (TRAB), podendo levar a um falso diagnóstico de Doença de Graves, outro tipo de doença da tireoide.

Na suspeita de interferência da biotina nos exames laboratoriais, uma possibilidade é suspender o uso da biotina e fazer nova dosagem hormonal em alguns dias, pois a vitamina não se acumula no organismo e seu excesso é rapidamente eliminado.

Esse achado reforça a orientação para que os pacientes não esqueçam de mencionar na consulta o uso de polivitamínicos e/ou suplementos alimentares, e também para os médicos perguntarem aos seus pacientes sobre o uso de qualquer suplemento ou polivitamínico que esteja sendo ingerido pelo paciente. É muito comum que esses compostos não sejam considerados medicações, mas certamente interferem na ação de alguns medicamentos e nos resultados de testes laboratoriais.

Quando os resultados laboratoriais não façam sentindo para explicar o quadro clínico, deve-se pensar antes em possíveis interferências que modifiquem os resultados dos exames laboratoriais do que doenças raras.

Laboratórios orientam suspender a biotina 72h antes da coleta de sangue caso seja necessária a repetição dos exames por suspeita da interferência da biotina nos resultados.

Referências:

http://endocrinenews.endocrine.org/january-2016-thyroid-month-beware-of-biotin/

https://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ucm586505.htm 

Incidentalomas: quando se acha o que inicialmente não se estava à procura

O que é um incidentaloma?

Os incidentalomas são massas descobertas ao acaso em exames de imagem que foram solicitados para outra finalidade. Por exemplo, é comum encontrar-se massas em glândula adrenal (ou suprarrenal) em tomografias de abdome ou tórax para investigação de quadros respiratórios ou relacionados ao trato gastrointestinal, ou ainda lesões na hipófise em exames de tomografia ou ressonância magnética solicitados para investigação de quadros neurológicos.

Com a disseminação, muitas vezes indiscriminada, das técnicas de imagem para diagnóstico ou rastreamento de condições relacionadas à saúde, esses achados têm sido cada vez mais frequentes. Alguns autores referem a esses achados como “doença da tecnologia moderna” e esses casos devem ser cada vez mais comuns, já que prevalência dos incidentalomas aumenta com a idade.

Quanto ao tamanho, os incidentalomas podem ser classificadas em:

  • microincidentaloma: até 10mm
  • macroincidentaloma: a partir de 10mm

Em relação à produção ou não de hormônios, esses tumores podem ser:

  • funcionantes: produzem hormônios
  • não funcionantes: não produzem hormônios

As principais glândulas onde são encontrados os incidentalomas são as adrenais, a hipófise (ou pituitária) e a tiroide. Rins e fígado também são órgãos em que lesões são descobertas ao acaso.

Os incidentalomas hipofisários podem ser encontrados em de 4 a 20% (dependendo do estudo) dos exames radiológicos de crânio solicitados para outros fins que não avaliar disfunção dessa glândula.

No caso das adrenais, lesões não suspeitadas podem estar presentes em até 5% das tomografias computadorizadas de abdome e de 2 a 9% em estudos de autopsia.

O tratamento vai depender do tipo da lesão se maligna ou benigna (a grande maioria é benigna), se a lesão é ou não funcionantes, e do seu tamanho. Há casos em que a lesão, mesmo não produzindo hormônios, por seu tamanho ou por sua natureza, pode levar à destruição do tecido glandular normal, resultando em deficiência hormonal e necessidade de terapia de reposição ou ainda afetar tecidos vizinhos.

As lesões podem ainda serem próprias da glândula (tumores primários), ou serem metástases de outros tecidos. Há ainda lesões por outras doenças que não neoplásica, como por exemplo, a tuberculose.

Em relação aos nódulos de tireoide, após a investigação se eles produzem ou não excesso de hormônios, a investigação subsequente vai depender do tamanho e características de lesão ao ultrassom. Já para as lesões de hipófise, se não há aumento dos níveis de prolactina, mas sem quadro clínico sugestivo, é importante afastar macroprolactina.

Nem todas as lesões necessitam de cirurgia e podem ser tratadas com medicações ou outras terapias.

Frente à descoberta de um incidentaloma nas glândulas citadas, é fundamental a consulta ao endocrinologista para investigar as possíveis causas e determinar se haverá necessidade de tratamento.

Referências:

http://emedicine.medscape.com/article/116587-overview

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474686

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