Arquivo da categoria: Endocrinologia Feminina

Hormônios na gravidez

Certamente, é um grande desafio resumir ou eleger quais os eventos hormonais mais importantes antes, durante e após a gestação. A ideia do texto é dar um apanhado geral sobre os principais hormônios envolvidos nesse fascinante processo. De forma simplificada, partirei do ciclo menstrual até a lactação. Espero que me acompanhe até o final nessa jornada.

CICLO MENSTRUAL

Antes da gravidez propriamente dita, acho bem interessante falar sobre o ciclo mentrual. Lembrando que primeiro dia da menstruação é o primeiro dia de sangramento, quando um novo ciclo se inicia para preparar o útero na acolhida do embrião, caso haja fecundação. O ciclo menstrual é dividido em três fases, que veremos a seguir.

Fase folicular

A primeira fase do ciclo menstrual se chama fase folicular, caracterizada pelo recrutamento de um ou mais dos vários folículos ovarianos. O folículo é um grupo de células que contém o óvulo e fonte de produção hormonal. Na maioria das vezes, há o recrutamento de apenas um folículo por ciclo.

O processo de maturação do folículo é iniciado pela secreção da hipófise do FSH, ou hormônio folículo estimulante – como o próprio nome diz, estimula o desenvolvimento do folículo ovariano.

O FSH e LH são chamados de gonadotrofinas, por estimularem as gônadas (ovários e testículos) a produzirem seus respectivos hormônios e gametas (Fig1).

Figura 1. FSH – hormônio folículo estimulante, LH – hormônio luteinizante, GH – hormônio do crescimento, MSH – hormônio estimulador de melanócitos, PRL – prolactina, ACTH – hormônio adrenocorticotrófico, TSH – hormônio tireoestimulante, ADH – hormônio antidiurético

À medida que o folículo se desenvolve, as células que circulam o óvulo produzem os hormônios denominados esteroides sexuais, sendo os principais representantes o estrógeno e a progesterona.

Na fase folicular, o estrógeno predomina em relação à progesterona e promove a proliferação do endométrio, camada mais interna do útero (Fig 2 e 3) .

Fase ovulatória

Por questões didáticas, o ciclo menstrual é representado em 28 dias, estando então a fase ovulatória entre o 12o e o 16o dia após a menstruação (média 14o dia). Cerca de 24h antes da ovulação, ocorre o pico do LH – hormônio luteinizante. Problemas nessa fase são característicos da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).

Após a saída do óvulo, as células que o circundavam formam agora uma estrutura muito importante para que a gestação progrida: o corpo lúteo, que também dá nome a próxima fase.

Os testes de ovulação disponíveis comercialmente, detectam a presença no LH ajudam a predizer o período fértil.

Figura 2. Ciclo menstrual com as suas diversas fases

Fase lútea ou secretória

O corpo lúteo leva esse nome por conter o pigmento amarelo (luteína), mas a substância mais importante a saber dessa fase é a progesterona, que “promove” o estabelecimento e progressão a gestação. A progesterorna é o hormônio predominante nessa fase. Essa fase dura aproximadamente 14 dias e é relativamente fixa para todas as mulheres.

No endométrio, a progesterona desencadeia a mudança da fase proliferativa para a fase secretória: as glândulas se tornam mais complexas, os vasos se tornam mais espiralados, havendo aumento da sua espessura e acúmulo de energia para receber o concepto. Durante a gravidez, a progesterona inibe as contrações uterinas.

Figura 3. Fases do endométrio e relação com a secreção hormonal

FERTILIZAÇÃO

A união do óvulo com o espermatozoide acontece, na maioria das vezes, na região inicial e mais larga da trompa uterina. Até se implantar no endométrio, o concepto já vai sofrendo suas várias transformações. Na fase final desse caminho, o estágio do concepto chama-se blastocisto (Fig 4).

A camada mais externa do blastocisto invade o endométrio e inicia a formação da placenta nessa região. A implantação ocorre cerca de 8 a 10 dias após a ovulação e fertilização.

Figura 4. Estágios do desenvolvimento embrionário desde a fecundação até implantação

HORMÔNIOS PLACENTÁRIOS

Mais do que um órgão de trocas respiratórias e nutritivas entre mãe e feto, a placenta é um importante órgão endócrino. Juntamente com o feto, a placenta é fonte de hormônios esteroides comuns ao ovário (estrógeno e progesterona) e mais outros hormônios por ela produzidos de forma exclusiva.

Dos hormônios exclusivos produzidos pela placenta, destacam-se a gonadotrofina coriônica humana e hormônio lactogêncio placentário.

Figura 5. Hormônios produzidos durante a gestação pela placenta

hCG

Dos hormônios da gravidez, talvez o mais conhecido seja o hCG ou a gonadotrofina coriônica humana, hormônio produzido pela camada de células (córion) do blastocisto que, juntamente com outras estruturas, formará a placenta madura.

Após 24h da implantação, já é possível detectar esse hormônio no sague. Isso permite que a gravidez seja diagnosticada mesmo antes do aparecimento dos seus sintomas típicos e atraso menstrual. A partir da 6a semana, há um aumento exponencial do hCG até seu pico por volta da 10a semana de gravidez.

E de onde vem o “beta” para falar do hCG do teste de gravidez? Vale a pena um parêntesis para explicar essa história.

O hCG é formado por duas subunidades: a alfa e a beta. A subunidade alfa é muito parecida às subunidades que levam o mesmo nome dos hormônios hipofisários TSH, FSH e LH (Fig 6). Sendo assim, essa família de hormônios diferencia-se entre si principalmente pela subunidade beta. Por esssa razão, o ensaio laboratorial dosa a subunidade beta do hCG, ou β-hCG, para garantir que não seja dosado outro tidpo de hormônio.

Figura 6. Família dos hormônios glicoproteicos, que em tem em comum subunidade alfa.

Outro fato curioso é que, devido à semelhança com TSH, o hCG pode estimular de forma cruzada a tireoide, mimetizando um quadro de hipertiroidismo.

Mas não é só para anunciar a gravidez que o hCG é importante. Ele estimula o corpo lúteo a continuar secretara progesterona até a sua produção ser assumida pela placenta. Sem esse estímulo, o corpo lúteo duraria apenas 14 dias.

Hormônio Lactogênio Placentário (hLP)

O lactogênio placentário humano é um hormônio bem menos falado. Tem ação mista, parte semelhante ao hormônio de crescimento (GH), parte semelhante à prolactina, da qual falaremos mais adiante. O hLP estimula o desenvolvimento da mama e lactação. Esse hormônio também causa resistência à ação da insulina, reduzindo a captação de glicose pelos tecidos maternos a fim de disponibilizar mais energia para o feto.

É pela resistência à ação da insulina, acentuada pelo pico de hLP no segundo trimestre de gestação, que há elevação do risco de diabetes gestacional em algumas mulheres.

PARTO

A ocitocina é o hormônio de destaque nessa fase. Produzida pelo lobo posterior da hipófise, a ocitocina promove a contração uterina. Infusão de ocitocina é utilizada (de forma controversa) para induzir e ou acelerar o trabalho de parto.

Vale ressaltar que o aumento da ocitocina não é o único fator importante para o início do trabalho de parto, fatores como redução da progesterona e aumento das prostaglandinas são observados de forma orquestrada.

LACTAÇÃO

O hormônio mais importante para produção de leite materno é a prolactina, produzida de forma crescente durante a gravidez pelo lobo anterior da hipófise (Fig 1).

Na lactação, sua secreção é desencadeada por uma variedade de estímulos, incluindo sucção da mama e outros estímulos não mecânicos, como observado na Figura 7 . Existe também bloqueio da inibição da secreção de prolactina, pela redução da liberação de dopamina nos neurônios hipotalâmicos (é um bloqueio do bloqueio).

A relação entre dopamina e prolactina foi objeto de uma publicação anterior. Para ejeção do leite, a ocitocina também entra em ação.

E por que a mulher não menstrua enquanto está amamentando? A resposta está também naprolactina, que inibe a secreção das gonadotrofinas (FSH e LH) e, portanto, a ovulação e menstruação e e seus produtos hormonais associados.

A secreção patológica de prolactina é um tema muito comum na endocrinologia, seja por efeitos colaterais de algumas medicações ou tumores das células hipofisárias produtoras de prolactina (prolactinomas).

Nas mulheres que não amamentam há queda da prolactina em 7 a 14 dias e a ovulação pode ocorrer novamente cerca de 3 meses após o parto.

Figura 7. Controle da lactação e sua relação com diversos tipos de estímulos

Chegamos ao final do breve apanhado de alguns hormônios envolvidos na processo da geração de uma nova vida. Algumas dessas substâncias mais faladas, outras nem tanto, mas que têm sua importância na prática clínica de obstetras e demais especialistas que lidam com endocrinologia feminina.

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Suzana

Existe dieta para Síndrome de Ovários Policísticos?

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) juntamente com a obesidade são doenças endocrinológicas muito comuns em mulheres em idade reprodutiva.

De 30 a 70% das pacientes têm resistência à insulina, característica da Síndrome Metabólica, que podem levar ao aumento do risco diabetes e de doenças cardiovasculares. A SOP, diabetes e obesidade e a doença cardiovascular têm em comum um leve grau de inflamação contínua no organismo.

Sabe-se que a obesidade e a SOP estão intimamente relacionadas e ambas vem crescendo nas últimas décadas, resultante de grandes revoluções na nossa alimentação e estilo de vida. Afinal, exite uma dieta melhor para mulheres que tenham síndrome dos ovários policísticos?

Evidências científicas sobre alimentos ultraprocessados e piora da SOP

Um artigo publicado na revista Nutrition Research Reviews (1 )no ano passado revisou o impacto das fontes e quantidade de carboidrato na dieta e fatores inflamatórios em pacientes com SOP. Entre os alimentos que mais produzem inflamação, temos os alimentos muito calóricos, ricos em carboidratos refinados de alto índice glicêmico e carga glicêmica (aqueles que aumentam rapidamente a glicemia e insulina após a sua ingestão), ricos em gordura e pobre em fibras, características da Dieta Ocidental.

Adoçantes à base de frutose (açúcar das frutas) também elevaram os marcadores inflamatórios. Marcadores bioquímicos inflamatórios na prática clínica são proteína C reativa e também ferritina, que estão aumentados nos estados como obesidade e diabetes.

Diferentes estudos mostraram que carboidratos dos laticínios, alimentos ricos em de amido (ex: batata, mandioca, arroz, trigo) provocam picos de insulina maior que carboidratos derivados de vegetais e frutas isentos ou pobre em amido (feijão, couve-flor, cenoura, folhas verdes, abobrinha, milho, ervilha, cebola, vagem etc).

Alimentos recomendados para síndrome dos ovários policísticos

Quando comparados aos alimentos citados anteriormente, estudos sugerem que dietas de baixo índice glicêmico, ricos em fibras, (por exemplo os in natura ou minimamente processados) estão relacionados a menores níveis de marcadores inflamatórios. A ingestão de castanhas, ricas em gorduras boas, também foi citada como possivelmente benéfica para reduzir os níveis de inflamação no organismo. É bom lembrar que frutas e vegetais frescos são ricos em antioxidantes naturais.

Para uma dieta saudável, não precisamos inventar muita moda. Não é necessário que seja adicionada alimentos fora da culinária nacional. Os principais pilares da dieta que parece ser benéfica para a Síndrome de Ovários Policísticos e obesidade está presente no Guia Alimentar para População Brasileira (2): preferir alimentos in natura ou minimamente processados e evitar alimentos industrializados. Esse guia vale a pena ler com bastante calma.

O arroz com feijão, salada e mais uma fonte de proteína com uma fruta como sobremesa é um ótimo exemplo de refeição equilibrada. Se for possível substituir o arroz branco por arroz integral, melhor ainda!

Típico prato da culinária brasileira

Em mulheres com sobrepeso, uma redução em 30% das calorias diárias ou de 500 a 700 calorias por dia é recomendável, associada à atividade física regular, associando exercícios aeróbicos (caminhada, corrida, natação etc) aos exercícios resistidos (musculação, pilates, funcional etc).

Referências

1. BARREA, L. et al. Source and amount of carbohydrate in the diet and inflammation in women with polycystic ovary syndrome. Nutr Res Rev, v. 31, n. 2, p. 291-301, 12 2018. ISSN 1475-2700. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30033891

2. Guia Alimentar para População Brasileira

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Obesidade e gravidez: quais os riscos?

A obesidade é a condição médica mais comum das mulheres em idade reprodutiva. Muitos fatores influem para excesso de peso em populações de quase todo mundo, assunto comentado em um post recente. A obesidade na gravidez pode ter um grande impacto sobre a saúde da gestante e do bebê.

Antes da gestação, a classificação da obesidade é feita pelo índice de massa corporal (IMC).  Segundo a Organização Mundial da Saúde, o IMC ≥ 30 kg/m2 é considerado obesidade. Na gestação, pelo aumento da quantidade de líquido no organismo, o IMC se correlaciona pior com a quantidade de gordura corporal. Mesmo assim, o Ministério da Saúde tem uma tabela de IMC de acordo com a idade gestacional em semanas. 

Antes da concepção

Atingir um peso saudável para quem planeja engravidar é muito importante. Sabe-se que a obesidade se correlaciona com a Síndrome dos Ovários Policísticos, que tem como uma das características ciclos em que não há ovulação, podendo causar dificuldades para engravidar e infertilidade. Mesmo em mulheres que ovulam regularmente, um IMC maior parece dificultar a gravidez. A obesidade também pode afetar o sucesso da fertilização in vitro (FIV).

Estratégias para o tratamento da obesidade em mulheres não grávidas incluem mudança de estilo de vida (restrição calórica e atividade física), medicamentos e cirurgia bariátrica em casos selecionados.

Durante a gravidez

A quantidade de quilos a serem ganhos durante a gestação depende da estado nutricional antes da gestação, conforme as recomendações do Institute of Medicine resumidas na tabela abaixo.

Se antes da gravidez você está Você deve ganhar Ganho de peso no 2º e 3º trimestre por semana (kg)
Abaixo do peso – IMC ≤ 18,5 kg/m212,5  – 18 kg0,5
Peso normal – IMC entre18,5 e 24,9 kg/m211- 16 kg0,4
Sobrepeso – IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m27 – 11 kg0,3
Obesidade – IMC ≥ 30,0 kg/m25- 9 kg0,2

Os valores acima são considerados para gestação de apenas um bebê. No caso de gestação de gêmeos, o recomendado de ganho de peso é entre 11 a 19 kg.

Para mulheres que são extremamente obesas, ganhar menos que a quantidade recomendada durante a gestação pode diminuir o risco de macrossomia fetal. Entretanto, perder peso ou ganhar muito pouco peso durante a gestação pode aumentar o risco de nascimento prematuro ou que o feto fique abaixo do peso esperado para idade gestacional.

Mais importante que recomendar o ganho de determinada quantidade de peso na gestação, o profissional que esteja acompanhando a gestante deve encorajar a evitar ganho de peso excessivo durante a gestação.

Os riscos da obesidade durante a gravidez incluem:

  • abortamento, morte fetal ou logo após o nascimento e abortamento de repetição;
  • diabetes gestacional;
  • aumento da pressão arterial e pré-eclâmpsia;
  • disfunção cardíaca;
  • apneia do sono;
  • parto prematuro;
  • dificuldade para o parto normal;
  • aumento da chance cesárea e complicações dessa cirurgia, tais como infecção da ferida operatória e tromboembolismo venoso.

Além do rastreamento do diabetes gestacional, a obesidade pode levar a apneia obstrutiva do sono, que por sua vez aumenta o risco de pré-eclampsia e outras complicações. Em caso de ronco excessivo, sensação de sufocamento e engasgos noturnos, o hipótese de apneia do sono deve ser levantada. O exame de polissonografia confirma o diagnóstico e consulta a um profissional habilitado em medicina do sono pode ser necessária para indicar melhor tratamento.

O tratamento para obesidade durante a gestação inclui apenas mudança de estilo de vida. Nem medicamentos para obesidade e nem cirurgia bariátrica são indicados.

Riscos para o bebê 

O feto pode também ter riscos decorrentes da obesidade materna. Destacam-se:

  • Macrossomia – peso maior que o esperado para idade gestacional e ter mais gordura que o normal, o que pode aumentar o risco de síndrome metabólica e obesidade infantil;
  • Malformações fetais – a obesidade aumenta o risco para o desenvolvimento de malformações fetais e ainda pode ainda dificultar a detecção delas ao ultrassom.

Aleitamento e pós parto

O aleitamento materno deve ser sempre encorajado. Devido a limitações de ordem física, pode haver dificuldade para o aleitamento materno. Mulheres obesas podem ter também ter redução da primeira fase da produção de leite materno.

É sempre importante frisar que o cuidado deve vir antes da concepção para que os riscos durante a gravidez sejam minimizados. Se você está acima do peso e pretende engravidar, adote um estilo de vida que inclua alimentação saudável e com restrição de calorias , atividade física regular e sem fumo. Se preciso for, converse com a(o) sua (seu) ginecologista adicionar ao seu cuidado um nutricionista e também endocrinologista, que podem ajudá-la a perder peso antes da gravidez.

Referências:
  1. Pregnancy and obesity: Know the risks
  2. IMC para gestantes

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