Tireoide

Recomendações para punção de nódulos de tireoide (ATA e TI-RADS)

O que é um nódulo de tireoide e quando deve ser puncionado?

O nódulo tireoidiano é uma lesão dentro da glândula tiroide que é radiologicamente diferente do restante do tecido que a circunda. Algumas nódulos palpáveis na região do pescoço podem não corresponder a nódulos tireoidianos.

 

A prevalência de nódulo palpável é de aproximadamente 5% em mulheres e 1% em homens, entretanto, nódulos de tiroide podem ser detectados por ultrassonografia em 19 a 68% em pacientes examinados aleatoriamente, com maiores frequências em mulheres e pessoas mais idosas.

Nódulos não palpáveis descobertos ao acaso, ou incidentalmente, por ultrassonografia ou outro método são chamados de incidentalomas, o que vem sendo bastante comum em programas de “check up” de diversos médicos.

A importância da avaliação do nódulo de tiroide recai sobre a possibilidade de câncer, embora a grande maioria dos nódulos são de baixo risco e muitos cânceres de tiroide tem mínimo risco sobre a saúde e podem ser facilmente tratados.

O excesso de diagnóstico ao ultrassom (sobrediagnóstico) tem causado um excesso paralelo do aumento da descoberta de nódulos de tiroide e, consequentemente, do diagnóstico de câncer. Entretanto, o aumento do diagnóstico de câncer de tiroide não é acompanhado de aumento da mortalidade e muito têm se discutido sobre o real benefício do rastreamento dos nódulos de tiroide.

 

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tiroide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tiroidianos no sangue estão normais. Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados, o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir a investigação de câncer de tiroide através da punção do nódulo.

Algumas características à ultrassonografia devem ser consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificações, contornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tiroidiano normal), tamanho etc. Por exemplo, os cistos, que são as lesões que não têm componente sólido no seu interior, são benignos e não devem ser puncionados. Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tiroidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica, tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras, são considerados de alta suspeita para câncer.

 

De um forma geral, apenas nódulos maiores de 1,0 cm devem ser considerados para punção.

Conforme o grau de suspeita, o limite de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar. Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF) que também colocam limites um pouco diferente para indicação da punção.

Tab 1. Classificação conforme Associação Americana de Tireoide (ATA)

Suspeita para câncer Recomendação para PAAF (tamanho)
Benigno não
Muito baixa ≥ 2,0 cm
Baixa ≥ 1,5 cm
Alta ou intermediária ≥ 1,0 cm

Essas recomendações acima foram publicadas no fim do ano de 2015. Não substituem o julgamento clínico, isto é, não necessariamente precisam ser seguidas à risca pelo médico conduz a investigação, que podem indicar a punção em nódulos menores que 1,0 cm em alguns casos.

 

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tiroidianos baseado em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS]. Os nódulos recebem pontuações baseadas em cinco categorias:

  1. composição
  2. ecogenicidade
  3. contorno
  4. margens
  5. focos ecogênicos (calcificações).

A pontuação obtida em cada categoria resulta em escore de risco para malignidade e sugestão para complementar investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Abaixo um resumo da classificação e recomendações:

Tab 2. Classificação conforme Colégio Americano de Radiologia

Classificação suspeita para câncer risco de câncer recomendação para PAAF indicação de seguimento
TI-RADS 1 benigno 0,3% Não
TI-RADS 2 não-suspeito 1,5% Não
TI-RADS 3 baixa 4,8% ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm
TI-RADS 4 moderada 9,1% ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm
TI-RADS 5 alta 35% ≥ 1,0 cm ≥ 0,5 cm*

* PAAF para nódulos de 0,5 a 0,9 cm podem ser realizados conforme julgamento clínico

O seguimento sugerido seria com intervalo não inferiores a um ano, a não ser para nódulos que tenham o diagnóstico de câncer e que estejam em vigilância ativa.

Para nódulos com TI-RADS 5, a ultrassonografia deve ser feita a cada ano por até 5 anos. Já para lesões TI-RADS 4, o exame deve ser realizado nos anos  1, 2, 3 e 5; com a classificação TI-RADS 3, recomenda-se avaliação a cada dois anos, ou seja nos anos 1, 3 e 5. Se até o 5º ano de investigação não houver mudança no tamanho, conclui-se que o comportamento do nódulo é benigno e o seguimento deve ser individualizado.

O comitê do Colégio Americano de Radiologia não indica que seja puncionados mais que dois nódulos por vez. Há de se solicitar a punção dos nódulos de maior pontuação e não baseado apenas no tamanho(“nódulo dominante”)

Havendo indicação de se prosseguir a investigação para descartar malignidade, a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) será solicitada e seu resultado provavelmente seguirá a o sistema de classificação de de Bethesda. Lembrando que a punção tem como objeto de estudos as células aspiradas do nódulo, o que muitas vezes não é suficiente para confirmar ou descartar câncer, sendo necessário algumas vezes a retirada de todo o tumor para uma avaliação mais detalhada.

Conforme já dito, os nódulos de tiroide, na sua maioria, são benignos. Mesmo nos casos duvidosos ou mesmo compatíveis com malignidade na PAAF, vem se discutindo outras formas que não cirurgia para cânceres de menor agressividade, modalidade chamada de vigilância ativa.

Diante de um resultado de nódulo de tiroide, deve-se manter a calma e procurar um profissional habilitado para se avaliar a necessidade de punção. O diagnóstico de malignidade é o menos comum e, mesmo com esse diagnóstico, as possibilidades de cura são bastante altas.

Atualizado em 03/12/2018

Referências:

1                      HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077.

2                      TESSLER, F. N.  et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, v. 14, n. 5, p. 587-595, May 2017. ISSN 1558-349X.

3                      TESSLER, F. N.; MIDDLETON, W. D.; GRANT, E. G. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, v. 287, n. 3, p. 1082, 06 2018. ISSN 1527-1315.

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